于海港 楊曉軍 孫艷麗

（1 榮成市婦幼保健院 內(nèi)科，山東 威海 264300；2 榮成市婦幼保健院 B超室，山東 威海 264300；3 榮成市婦幼保健院 科教科，山東 威海 264300）

穩(wěn)定性冠心病系指早期已確診冠狀動脈病變經(jīng)治療后癥狀消失但需定期隨訪的冠心病患者[1]。調(diào)脂系此類患者心血管不良事件預(yù)防的重點(diǎn)[2]。阿托伐他汀系指南推薦的心血管疾病及其高危群體常用基礎(chǔ)調(diào)脂藥物[3]，報(bào)道顯示，阿托伐他汀可下調(diào)機(jī)體膽固醇水平，降低動脈粥樣硬化性心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。但對其使用劑量的選擇尚無定論。為明確不同劑量阿托伐他汀對穩(wěn)定性冠心病患者血脂的影響，現(xiàn)對收治的300例穩(wěn)定性冠心病患者展開了研究，報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象：選擇2015年10月至2017年9月醫(yī)院收治的300例穩(wěn)定性冠心病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞50歲；冠狀動脈造影確診存在一支或以上冠狀動脈管腔狹窄超過50%；入組前3個月未服用他汀類藥物；心前區(qū)疼痛常見于勞累后，4周內(nèi)疼痛性質(zhì)無改變，含服硝酸甘油可緩解；可規(guī)律接受他汀類藥物治療12個月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：全身免疫性疾??；冠狀動脈非粥樣硬化性狹窄；嚴(yán)重心、肝、腎、肺功能障礙及精神疾病；全身惡性腫瘤；急慢性感染；家族性高膽固醇血癥；甲狀腺疾??；妊娠及哺乳期女性；長期服用激素類或其他影響脂代謝藥物者；對他汀類藥物過敏者；失訪者。按隨機(jī)數(shù)余數(shù)法將患者分為甲、乙、丙三組每組100例。甲組中男43例，女57例；年齡51～78（64.6±7.4）歲；體質(zhì)量42～87（68.4±6.4）kg；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（24.2±2.6）kg/m2。乙組中男44例，女56例；年齡43～76（65.3±7.7）歲；體質(zhì)量40～85（69.2±5.9）kg；BMI為（24.5±2.4）kg/m2。丙組中男45例，女55例；年齡41～77（65.2±7.6）歲；體質(zhì)量44～85（67.9±7.2）kg；BMI為（24.5±2.5）kg/m2。三組資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 各組治療不同時(shí)間血脂水平比較（±s）

表1 各組治療不同時(shí)間血脂水平比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

1.2 方法：甲、乙、丙三組分別應(yīng)用10 mg、20 mg、40 mg阿托伐他汀（愛爾蘭 Pfizer Ireland Pharmaceuticals生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20120050）治療，1次/天，睡前服用，治療12個月，患者治療期間均衡膳食，攝入低脂飲食，規(guī)律運(yùn)動，并給予降壓、降糖等對癥處理，根據(jù)每位患者個人病情選擇是否加用鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等藥物。

1.3 血脂及Lp（a）水平測定：各組于治療前、治療12個月采集空腹靜脈血3 mL，采用美國貝克曼庫爾特公司AU5800型全自動生化分析儀及配套試劑盒測定總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）及脂蛋白（a）[Lp（a）]水平，TC采用化學(xué)法測定，其余各項(xiàng)采用免疫比濁法測定，嚴(yán)格參照試劑使用說明進(jìn)行操作。

1.4 隨訪：所有患者每月均進(jìn)行電話隨訪或門診隨訪，記錄他汀類藥物治療的情況，包括臨床癥狀、不良反應(yīng)發(fā)生情況等，隨訪截止日為2018年10月，均持續(xù)隨訪12個月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，多組計(jì)量資料比較采用方差分析，組內(nèi)行LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較χ2檢驗(yàn)，各因子相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血脂水平比較：治療12個月，三組TC、TG、LDL-C均降低，HDL-C上升（P＜0.05），TC、TG、Lp（a）比較：丙組＜乙組＜甲組（P＜0.05），見表1。

2.2 Lp（a）水平比較：治療12個月三組Lp（a）均顯著降低（P＜0.05），Lp（a）：丙組＜乙組＜甲組（P＜0.05），見表2。

表2 各組治療不同時(shí)間血Lp（a）水平比較（±s）

表2 各組治療不同時(shí)間血Lp（a）水平比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

2.3 不良反應(yīng)：三組各不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 各組治療不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

2.4 穩(wěn)定性冠心病患者Lp（a）水平變化與血脂變化的關(guān)系：穩(wěn)定性冠心病患者Lp（a）水平的變化與TC、TG、LDL-C、HDL-C均無明顯相關(guān)性（r=0.043、-0.190、0.005、0.106，P=0.684、0.065、0.973、0.308，均P＞0.05）。

3 討 論

穩(wěn)定性冠心病患者治療目的旨在緩解癥狀、預(yù)防心血管不良事件發(fā)生[5]。阿托伐他汀系心血管疾病患者及其高危群體常用預(yù)防類基礎(chǔ)藥物[6]，主要成分為羥甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑，可競爭性抑制內(nèi)源性膽固醇合成HMG-CoA還原酶，阻滯細(xì)胞羥甲戊酸代謝，減少膽固醇合成，下調(diào)機(jī)體LDL-C及TG水平。但對其在穩(wěn)定性冠心病患者調(diào)脂中的應(yīng)用劑量尚未確立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究穩(wěn)定性冠心病患者分別給予不同劑量阿托伐他汀治療，發(fā)現(xiàn)治療12個月后三組TC、TG、LDL-C均降低，HDL-C上升，表明阿托伐他汀對穩(wěn)定性冠心病有較好的調(diào)脂效果，分析其機(jī)制為：阿托伐他汀可通過抑制脂質(zhì)合成限速酶過程中HMG-CoA還原酶生成，抑制甲基戊酸合成，代償性上調(diào)LDL-C受體表達(dá)，抑制肝臟極低密度脂蛋白膽固醇及LDL-C合成，加速血漿LDL清除，降低血清膽固醇水平。但調(diào)脂效果丙組＞乙組＞甲組，表明大劑量阿托伐他汀降脂作用更顯著。

Lp（a）為特殊脂蛋白類型。近年來發(fā)現(xiàn)，Lp（a）與冠心病發(fā)生存在密切關(guān)聯(lián)。本研究發(fā)現(xiàn)，穩(wěn)定性冠心病患者基線Lp（a）水平較高，提示穩(wěn)定性冠心病患者存在典型Lp（a）上調(diào)特點(diǎn)；服用阿托伐他汀類藥物后，患者Lp（a）水平有所降低，以服用大劑量的丙組降低幅度較高，呈現(xiàn)劑量依賴性特點(diǎn)，主要與阿托伐他汀藥物作用于血Lp（a）后可與瘦素發(fā)生反應(yīng)，減弱其對氧化應(yīng)激反應(yīng)的催化作用，降低表面糖蛋白水平，抑制血清Lp（a）、瘦素與血小板結(jié)合，降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)；此外，阿托伐他汀可穩(wěn)定粥樣硬化斑塊，對血管內(nèi)皮細(xì)胞存在一定的修復(fù)作用，延緩冠心病進(jìn)展。相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，穩(wěn)定性冠心病患者阿托伐他汀治療后Lp（a）的變化與TG、TC、LDL-C、HDL-C等血脂水平的變化無相關(guān)關(guān)系，表明穩(wěn)定性冠心病患者Lp（a）水平的變化獨(dú)立于其他血脂成分以外。另外，本研究進(jìn)行12個月隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，穩(wěn)定性冠心病患者持續(xù)服用不同劑量阿托伐他汀均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，肯定了40mg阿托伐他汀應(yīng)用的安全性。