陳 宏 何大為

（海城市中心醫(yī)院 骨二科，遼寧 鞍山 114200）

由于目前人們的工作與生活壓力加大，腰腿疼痛是常見(jiàn)的病狀之一，然而腰椎管狹窄是導(dǎo)致這一病狀的主要原因，其中包括側(cè)方腰椎管狹窄與中央管狹窄[1]。對(duì)椎管狹窄部位的壓迫神經(jīng)根徹底減壓接觸是對(duì)其治療的根本目的。由于傳統(tǒng)后方入路開(kāi)放椎管追擴(kuò)大加壓的手術(shù)方法對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大、出血量多，使腰椎的不穩(wěn)定癥狀更加嚴(yán)重。對(duì)于目前腰椎間盤(pán)鏡手術(shù)的應(yīng)用，有效的避免了傳統(tǒng)治療方法的不足。我院在2016年1月至2017年2月收治的40例退行性側(cè)方腰椎管狹窄患者進(jìn)行治療效果分析。具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：以上述時(shí)期對(duì)本院收治的40例患者進(jìn)行的分組，對(duì)照組與治療組各20例患者。其中對(duì)照組男性13例，女性7例。年齡在46～69歲，平均年齡為（57.5±3.5）歲。病史在0.5～5年，平均病程為（3±0.5）年。腰椎管狹窄癥發(fā)生于L3/4間隙者4例，L4/5間隙者9例，L5S1間隙者7例。治療組男性8例，女性12例。年齡在43～67歲，平均年齡為（55.3±2.8）歲。病史在1～4年，平均病程為（2±1.2）年。腰椎管狹窄癥發(fā)生于L3/4間隙者6例，L4/5間隙者8例，L5S1間隙者6例患者皆有復(fù)發(fā)性腰腿疼的現(xiàn)象，經(jīng)確診都屬于腰椎管狹窄病癥。所有病例在手術(shù)前皆進(jìn)行了腰椎正側(cè)位、CT或者M(jìn)RI檢查與影像學(xué)檢查，手術(shù)設(shè)備我院采用了C型臂X線(xiàn)機(jī)等的高端的手術(shù)器械[2]。對(duì)兩組患者一般資料及病程進(jìn)行比較，無(wú)明顯的比較差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

1.2 方法：治療組是對(duì)患者硬脊膜外阻滯進(jìn)行連續(xù)麻醉，使患者處于俯臥，胸腹部懸空的狀態(tài)。利用C型臂X線(xiàn)機(jī)進(jìn)行定位后，在病變椎中線(xiàn)旁1 cm切1.5～2 cm的縱行切口[3]。深度達(dá)到筋膜后，逐級(jí)插入擴(kuò)張管形成工作通道。以自由臂將手術(shù)臺(tái)固定。對(duì)通道內(nèi)的軟組織進(jìn)行清除，采用雙機(jī)電進(jìn)行凝止血。接下來(lái)對(duì)視野方向和焦距進(jìn)行調(diào)整，將椎板下緣與椎板間隙進(jìn)行暴露。對(duì)附著在椎板下緣的黃韌帶進(jìn)行剝離，再將椎板下緣與下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分進(jìn)行切除，使硬膜囊與神經(jīng)根暴露分離。其次是檢查神經(jīng)根的活躍度，用椎板咬骨鉗對(duì)突出的髓核清除。另外對(duì)于雙側(cè)皆有狹窄的患者，在正中皮膚進(jìn)行切口。通過(guò)對(duì)皮膚的牽拉，從兩側(cè)建立工作通道進(jìn)行手術(shù)。在手術(shù)后當(dāng)日即可進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，隨著患者康復(fù)的進(jìn)度，可以逐漸進(jìn)行其他肌體的訓(xùn)練。對(duì)照組則的手術(shù)方法以患者的病變部位為中心在后正中部位進(jìn)行切口，逐層切開(kāi)至關(guān)節(jié)突外側(cè)。將病變階段的后方棘突與兩側(cè)椎板去除，對(duì)椎管和兩側(cè)神經(jīng)根管進(jìn)行探查，最后將增生的骨質(zhì)與肥厚的黃韌帶徹底減壓切除。在手術(shù)后運(yùn)用3d的甘露醇和地塞米松。預(yù)防性抗生素應(yīng)用3～5 d。在手術(shù)后48 h后將引流皮片取除[4]。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察兩組的治療效果，根據(jù)MacNad標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定對(duì)兩組患者18個(gè)月隨訪(fǎng)，及優(yōu)、良、可、差治療效果的調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，兩組均數(shù)采用t來(lái)檢驗(yàn)，以四格表的確切概率法比較兩組的優(yōu)良率。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)平均時(shí)間、術(shù)中平均失血量、住院平均時(shí)間、腦脊液漏進(jìn)行比較，比較結(jié)果具有明顯差異，（P＜0.05）具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體比較結(jié)果詳見(jiàn)表1。

表1 兩組相關(guān)指標(biāo)比較

對(duì)兩組患者進(jìn)行18個(gè)月隨訪(fǎng)，對(duì)于治療療效根據(jù)改良的MacNad標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，其中治療組優(yōu)良率為87.5%，對(duì)照組優(yōu)良率為70.5%。兩組比較結(jié)果有明顯差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體比較結(jié)果詳見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)后治療效果MacNad標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定

3 討 論

腰椎間盤(pán)鏡下手術(shù)治療和傳統(tǒng)的半椎板或全椎板減壓手術(shù)的治療盡管在本質(zhì)上一致，但腰椎間盤(pán)鏡下手術(shù)治療利用顯微放大的條件下，在手術(shù)操作中具有一定的優(yōu)勢(shì)。首先是將椎管內(nèi)的病變顯示的更加詳細(xì)，對(duì)精確徹底清除病變有著至關(guān)重要的作用。同時(shí)手術(shù)人員在放大鏡的輔助下手術(shù)操作會(huì)更加準(zhǔn)確，對(duì)于局部長(zhǎng)期受壓致使粘連松解的現(xiàn)象，能夠精細(xì)有效的避免神經(jīng)根及硬囊膜對(duì)其造成的損傷。在通過(guò)棘突兩側(cè)置管和上下跳動(dòng)方向，以1.8～2.0 cm的小切口對(duì)相鄰的兩個(gè)病變階段進(jìn)行手術(shù)。并能準(zhǔn)確的保留椎板骨橋保持在0.8 cm左右，來(lái)阻擋椎管外阻滯出現(xiàn)水腫壓迫和粘連的現(xiàn)象[5]。另外不需要對(duì)骶棘肌進(jìn)行剝離，產(chǎn)生對(duì)支配神經(jīng)制不必要的其他損害，使骶棘肌的功能得以有效保留。

同時(shí)在腰椎間盤(pán)鏡下手術(shù)治療中，要注意保證對(duì)病情診斷的準(zhǔn)確，選擇精準(zhǔn)的適應(yīng)證。結(jié)合患者的病史，體格影響學(xué)檢查，來(lái)選擇合適的病理。不要因?yàn)槠鋭?chuàng)傷小的特點(diǎn)隨意對(duì)手術(shù)的指征進(jìn)行擴(kuò)大。其次是在手術(shù)前對(duì)于病變的階段及切口的位置要定位準(zhǔn)確，特別是在具有移行椎的情況下，要利用常規(guī)拍攝腰椎正側(cè)位片來(lái)辨認(rèn)，避免開(kāi)錯(cuò)間隙的情況發(fā)生。另外對(duì)于椎管入路的選擇，以上位椎板下緣與下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣交界入路為最佳的選擇。因?yàn)樵撊肼反嬖跐撛诤箝g隙，具有一定的安全性。最后對(duì)于腰椎管狹窄癥患者，由于狹窄部位硬膜及神經(jīng)根和周?chē)纳窠?jīng)組織皆有不同程度的粘連現(xiàn)象，對(duì)于粘連的分離要格外的注意，避免對(duì)硬膜及神經(jīng)根造成不必要的損傷。

綜上所述，對(duì)兩組患者進(jìn)行18個(gè)月隨訪(fǎng)，對(duì)于治療療效根據(jù)改良的MacNad標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，其中治療組優(yōu)良率為90%，對(duì)照組優(yōu)良率為70%。兩組比較結(jié)果有明顯差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。所以對(duì)于退行性側(cè)方腰椎管狹窄癥狀的患者采用腰椎間盤(pán)鏡手術(shù)系統(tǒng)進(jìn)行治療具有良好的治療效果，對(duì)于患者手術(shù)的治療有著良好的減壓效果，在臨床治療中具有推廣價(jià)值。