於永愛 金仙玉

（大連市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 大連 116000）

宮頸癌是目前唯一病因明確、可早期預防和治療、并可實現(xiàn)治愈的惡性腫瘤。隨著宮頸癌篩查的廣泛應用，宮頸癌前病變及微小浸潤癌的診斷率逐漸升高。對于一些無生育要求的高級別宮頸病變及微小浸潤癌可行全子宮切除術，宮頸環(huán)形電切術（LEEP）成為術前排除宮頸浸潤癌的常用方法。國內(nèi)關于LEEP用于宮頸病變治療的報道較多，但對于LEEP術后行全子宮切除術的可行性及時機選擇等尚有爭議。本文回顧性分析宮頸病變行LEEP術后48 h內(nèi)行腹腔鏡下全子宮切除術的臨床效果，探討其可行性。

1 資料與方法

1.1 研究對象：選取2015年1月至2017年9月大連市中心醫(yī)院收治的宮頸活檢病理提示為宮頸高級別上皮內(nèi)病變或微小浸潤癌擬行全子宮切除術的患者，入院后行LEEP術除外宮頸浸潤癌，術后48 h內(nèi)行腹腔鏡下全子宮切除術。共選取50例患者作為研究對象，年齡35～67歲，平均（50.73±6.64）歲。選取同期因子宮肌瘤、子宮腺肌癥、附件區(qū)腫物、子宮內(nèi)膜不典型增生等行腹腔鏡全子宮切除術的患者50例為對照組，年齡35～65歲，平均（49.63±8.24）歲。

1.2 操作方法

1.2.1 LEEP術：患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，暴露宮頸，宮頸表面涂碘酊溶液顯示病變范圍。采用LEEP環(huán)形電刀，在碘不著色區(qū)外5 mm，深度達15～25 mm。創(chuàng)面如有出血，用球狀電極電凝止血。切除組織標本，用絲線標記外緣12點位置，甲醛溶液固定，送病理組織學檢查。

1.2.2 腹腔鏡下全子宮切除術：全身麻醉后，患者取截石位，形成氣腹，于左右下腹做切口。分別電凝切斷雙側圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶或骨盆漏斗韌帶、子宮動脈。切斷骶韌帶和主韌帶。切除子宮經(jīng)陰道取出。縫合陰道殘端。

表1 宮頸活檢、LEEP術后、LH術后病理診斷的比較

1.3 病變分類和診斷：根據(jù)2014年第四版女性生殖器官腫瘤WHO分類將宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變分為低級別病變（LSIL）和高級別病變（HSIL），HSIL包括CIN2、CIN3，LSIL包括CIN1。宮頸微小浸潤癌，指FIGO分期宮頸癌IA1期，無淋巴脈管浸潤者。同一患者如果宮頸活檢組織、LEEP術標本、子宮切除標本等多次病理檢查結果不一致時，以最高病變級別作為最終診斷。

1.4 統(tǒng)計學處理：用SPSS 19.0軟件統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 LEEP術的一般情況：共50例HSIL或宮頸微小浸潤癌患者行LEEP術，術中平均出血量約5 mL，手術時間5～10 min，其中1例65歲絕經(jīng)10年老年患者，術中出現(xiàn)后穹隆切割傷，壓迫止血后好轉。術后均未使用抗生素、止痛藥、止血藥等藥物治療。

2.2 宮頸活檢、LEEP術后、LH術后病理診斷的比較：見表1。

宮頸活檢、LEEP術與LH術后病理比較：LEEP術后有3例CIN3病理升級為微小浸潤癌，1例CIN2升級為原位腺癌；LH后有4例CIN3病理升級為微小浸潤癌，1例CIN2升級為原位腺癌，1例CIN3升級為宮頸浸潤癌。其中有1例宮頸活檢為HSIL，LEEP術后病理為慢性炎癥，LH術后病理為微小浸潤癌；1例56歲絕經(jīng)后女性，宮頸活檢及LEEP術后病理均為HSIL，LH術后為宮頸浸潤癌。

2.3 LEEP術后48 h內(nèi)行LH的可行性：見表2。

表2 LEEP術后LH與LH比較（±s）

表2 LEEP術后LH與LH比較（±s）

LEEP術后48 h內(nèi)行全子宮切除術與直接行全子宮切除術比較，術中出血量、手術副損傷及術后抗生素使用時間無明顯統(tǒng)計學差異。

3 討 論

宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）是與宮頸浸潤癌密切相關的一組宮頸病變，約20%CIN2會發(fā)展為CIN III，5%發(fā)展為浸潤癌，故所有的HSIL均需要治療。經(jīng)宮頸錐切確診、年齡較大、無生育要求、合并其他手術指征的HSIL或宮頸微小浸潤癌可行全子宮切除術。

絕大多數(shù)HSIL由陰道鏡檢查及宮頸活檢病理診斷，陰道鏡活檢后的病理檢查結果與子宮頸鱗柱交界的暴露情況、檢查者的臨床經(jīng)驗、取材情況等密切相關。Palmer等[1]報道，在85例宮頸微小浸潤癌患者中僅10例（12%）由陰道鏡活檢發(fā)現(xiàn)，其中5例僅提示有浸潤可疑。本研究50例患者LH術后確診10例宮頸微小浸潤癌，宮頸活檢病理2例考慮微浸潤，4例可疑微浸潤。因此HSIL患者在行宮頸手術或子宮切除術之前，需行宮頸錐切術，排除宮頸浸潤癌。

當前的證據(jù)表明[2-3]，宮頸環(huán)形電切術（LEEP）與冷刀錐切術（CKC）治療宮頸上皮內(nèi)瘤變的療效相似，但LEEP具有手術時間少、術中出血少、愈合時間短、住院天數(shù)少、治療費用低等優(yōu)點，并且LEEP可以在局部麻醉，甚至不麻醉的情況下進行，值得臨床推廣。本研究選擇了全子宮切除術前行LEEP術排除宮頸浸潤癌，術中平均出血量約5 mL，手術時間5～10 min，術后均未使用抗生素、止痛藥、止血藥等藥物治療，具有較好的臨床療效。

HSIL行LEEP術后病灶殘留情況及危險因素的報道較多。Lu等[4]認為LEEP術后切緣陽性是術后CIN持續(xù)存在或復發(fā)高風險，CIN殘留率為60%～82%。劉莉等[5]對1502例子宮頸HSIL患者行LEEP錐切術后隨訪半年的臨床結局及術后病灶殘留的危險因素進行了分析，發(fā)現(xiàn)子宮頸HSIL患者行LEEP錐切術后存在病灶殘留情況；高齡（≥50歲）、切緣陽性尤其是內(nèi)切緣陽性、術后TCT檢查異常是術后病灶殘留的危險因素，其中術后TCT檢查異常是術后病灶殘留的獨立危險因素。本研究中HSIL患者行LEEP術后有3例CIN3病理升級為微小浸潤癌，1例CIN2升級為原位腺癌；LH后有4例CIN3病理升級為微小浸潤癌，1例CIN2升級為原位腺癌，1例CIN3升級為宮頸浸潤癌。可見LEEP術是診斷宮頸微小浸潤癌、排除宮頸浸潤癌的可靠方法，但仍有少數(shù)患者LEEP術后存在病變殘留，對于宮頸活檢為HSIL的患者，宮頸錐切術后仍需嚴密隨診，對于難以隨診的患者，可行全子宮切除術。本研究中有1例患者宮頸活檢及LEEP術后病理均提示HSIL，LH術后病理升級為宮頸浸潤癌，六周后選擇行二次手術治療。因此，LEEP術治療宮頸病變需規(guī)范化，LEEP術后、子宮切除術前，仍需與患者充分溝通，告知LEEP術的局限性，減少醫(yī)療費用及醫(yī)療糾紛。

關于LEEP或宮頸錐切術后，全子宮切除術手術時機的選擇，研究報道結果不一。研究發(fā)現(xiàn)[6]，錐切術后48 h纖維組織增生，間質血管及毛細血管持續(xù)擴張，1～3周為典型的炎性改變期，3～4周后炎性反應減弱，肉芽組織增生，8周后恢復正常。多數(shù)專家建議術后48 h內(nèi)或術后6周行二次手術（全子宮切除術或廣泛性子宮切除術）。但術后6周手術增加了患者疾病進展風險、重復住院率、醫(yī)療費用及心理負擔。本研究發(fā)現(xiàn)，LEEP術后48 h內(nèi)行全子宮切除術，不增加手術風險，為一種可行的方法。

總之，宮頸病變行LEEP術后，48 h內(nèi)行腹腔鏡下全子宮切除術，降低了患者的心理負擔及多次住院費用，不增加臨床風險，具有臨床可行性。