林霞蓉

（福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350000）

當前，超聲造影在鑒別診斷肝臟腫瘤良惡性方面，已有成熟的技術及操作流程，但是在用此技術研究甲狀腺腫瘤上，卻仍然處于持續(xù)探索與完善階段。本文借助SonoVue對比劑，利用超聲造影對甲狀腺單發(fā)實性結節(jié)情況進行細致觀察，且深入、全面分析造影特點于時間-強度曲線定量參數(shù)，從中剖析其在鑒別診斷甲狀腺單發(fā)實性結節(jié)良惡性方面所具有的價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2018年4月至2019年4月，選取來本院接受手術治療且術后經病理明確的73例甲狀腺結節(jié)患者，都是單發(fā)結節(jié)，經常規(guī)超聲檢查顯示彌漫性病變或是非囊性成分病變。男性患者28例，女性45例，最小年齡18歲，最大60歲，中位（38.1±8.2）歲，最短結節(jié)直徑6 cm，最長23 cm，中位（12.4±6.3）cm。31例良性（其中，2例肉芽腫性甲狀腺炎，7例結節(jié)性甲狀腺腫，21例甲狀腺腺瘤），42例惡性，都是乳頭狀癌。

1.2 方法：用S2000型彩色多普勒超聲診斷儀（西門子），機械指數(shù)為0.08～0.10，探頭頻率為7～9 MHz。輔助患者行標準的平臥位，用常規(guī)超聲對結節(jié)的大小、位置、暈環(huán)、結節(jié)內部供血、形態(tài)、邊界及內部回聲情況進行細致觀察。后改模式，即對比脈沖序列超聲造影成像模式，選觀察切面，開展嚴格化的造影檢查，盡量將結節(jié)全貌以及周圍正常甲狀腺實質給顯示出來。用SonoVue對比劑（Bracco公司產），將適量生理鹽水（5 mL）加入，振搖，配置成乳狀微泡混懸液，用套管針（21G）對肘靜脈進行穿刺，完成靜脈通道的構建。叮囑患者規(guī)律呼吸，減少吞咽，通過肘靜脈團注2.4 mL對比劑，后將適量生理鹽水（5.0 mL）注入，沖管。在造影時，觀察切面應保持不變，盡可能將圖片縮小至超聲前場，而將病灶下緣置于聚集帶上，連續(xù)、細致觀察。

表1 采用超聲造影診斷甲狀腺良惡性結節(jié)良惡性對比（n）

表2 甲狀腺良、惡性結節(jié)的血流灌注參數(shù)對比（±s）

表2 甲狀腺良、惡性結節(jié)的血流灌注參數(shù)對比（±s）

1.3 觀察指標：對甲狀腺單發(fā)小結節(jié)進行超聲造影后的表現(xiàn)：①病灶中是否存在局灶性灌注缺損。②有無均勻增強。③增強強度。如果病灶強度較周圍腺體，明顯偏低或接近，即沒有明顯增強；如果病灶強度較周圍腺體，存在明顯偏高，即明顯增強。④增強時是否有清晰邊界。⑤增強時有無規(guī)則病灶形態(tài)。借助ACQ隨機軟件，得到各項時間-強度曲線定量參數(shù)，如對比劑平均通過時間（MTT）、達峰時間（Tp）、峰值強度（Peak）、曲線下面積（AUC）。

1.4 統(tǒng)計學處理：用SPSS20.0處理相關數(shù)據，t/χ2檢驗，P＜0.05表示差異顯著。

2 結果

2.1 超聲造影的基本特征：良性甲狀腺結節(jié)在造影后，其有清晰邊界，增強明顯，形態(tài)呈多規(guī)則，分布均勻，沒有灌注缺損；而對于惡性，則有不規(guī)則形態(tài)，邊界不清晰，增強不明顯，分布不均勻，能察到灌注損傷；良、惡性對比，差異明顯（P＜0.05），見表1。

2.2 甲狀腺良性結節(jié)大小對比：常規(guī)超聲測量甲狀腺良性結節(jié)大小為（13.4±7.5）mm，惡性（12.2±5.8）mm；超聲造影分別為（14.0±8.3）mm、（17.4±7.3）mm；超聲造影較常規(guī)超聲，明顯增大（t=4.15、5.26，P＜0.05）。

2.3 血流灌注參數(shù)對比：相比良性結節(jié)，Peak、AUC有明顯降低（P＜0.05），而Tp有延遲（P＜0.05）；MTT無明顯差異（P＞0.05），見表2。

2.4 病理診斷：將病理結果當作金標準，超聲造影對甲狀腺良惡性結節(jié)進行診斷的符合65例，符合率為89.04%。其余均為誤診，其中，誤診結節(jié)性甲狀腺腫3例，由于超聲造影后，呈現(xiàn)為比較明顯的整體性非均勻低增強，并且有著欠規(guī)則的形態(tài)，模糊的邊界；另外，其余5例誤診為甲狀腺乳頭狀癌，區(qū)中呈現(xiàn)整體高增強3例，整體均勻低增強1例，有比較規(guī)則的形態(tài)，且邊界清晰，1例經二維超聲診斷，呈多點狀強回聲堆積，經造影后，與周圍組織基本上同步增強。

3 討 論

二維超聲由于沒有創(chuàng)傷性，操作簡便，且有著較高準確率，因而在鑒別、診斷甲狀腺結節(jié)良惡性方面得到廣泛應用。但需要指出的是，一些良惡性結節(jié)有著比較復雜且多樣的超聲表現(xiàn)，而且還具有典型的重疊性、交叉性，因此，在手術前開展常規(guī)超聲診斷，仍然存在一定難度。還需強調的是，雖然采用能量多普勒與彩色多普勒能夠對腫瘤病灶中的實際血流情況給檢測出來，并對腫瘤新生血管進行細致觀察，但其在顯示微小血管方面，卻較差，尤其是在診斷乏血供小腫瘤及明確腫瘤浸潤程度上，有著比較有限的能力[1]。針對超聲造影微血管成像而言，其作為當前已得到廣泛應用的新型超聲技術，可以連續(xù)性且比較敏感、實時的對臟器、腫瘤微循環(huán)的整個對比劑灌注過程進行觀察，并且還能將直徑＜40 μm的血管給檢出來[2]；此外，超聲造影能夠將腫瘤血管所對應的具體形態(tài)學特征、生物學行為給直接反映出來。從本文得知，超聲造影的綜合符合率為89.04%。

超聲造影之所以會出現(xiàn)不同結果，原因主要有兩點，其一為血管新生，其二是病理組織變化。相比于正常甲狀腺，甲狀腺良惡性結節(jié)在具體的血管生成上，要明顯增多，但較之良性，惡性腫瘤新生血管壁薄，易變形，而且缺少神經支配，缺乏平滑肌；另外，在腫瘤內，有著非常大的血流變異情況，方向不固定，血液未均勻分布，稀疏的微血管與密集微血管之間存在共存情況[3]。所以，受此影響，甲狀腺惡性結節(jié)存在的典型特征就是灌注缺損、灌注不均勻。在本文中，對惡性結節(jié)造影之后，大多沒有顯著增強，且惡性姐姐誒在Tp、AUC、Peak等參數(shù)上，較良性結節(jié)均偏低或偏晚。表明甲狀腺乳頭狀癌在具體的病灶微血管上，呈現(xiàn)為顯著的乏血供型。究其原因，可能與所選取病例有著偏小的惡性結節(jié)，微小癌居多等因素有關。還需要說明的是，灌注的邊界與形態(tài)同樣能將血流動力學狀態(tài)給反映出來。針對甲狀腺良性結節(jié)，受其膨脹性生長影響，其會對周圍組織形成物理性壓迫，通常情況下，邊界比較規(guī)整，且保護完整，另外，在結節(jié)周圍還會完好的甲狀腺組織血供；除此之外，其在邊緣血供上，大多會呈現(xiàn)為環(huán)形，對應于二維超聲帶狀低回聲，而在灌注之后，則呈現(xiàn)清晰邊界即規(guī)則形態(tài)。而對于惡性結節(jié)來講，其所存在的浸潤性生長，會破壞周圍組織，使病灶包膜出現(xiàn)不完整，且邊界模糊，結節(jié)形態(tài)不規(guī)則。

另由本文可知，針對甲狀腺惡性結節(jié)，其在完成造影增強之后，所呈現(xiàn)出的病灶相比造影前，存在顯著增大；究其原因，可能與癌腫的持續(xù)性浸潤擴散有關，此外，因惡性腫瘤在具體的血管生成上，呈現(xiàn)出明顯的形態(tài)學變化，因此，采用常規(guī)超聲較難進行準確辨別，而通過超聲造影，可以將其微血管關注特征比較清晰且準確的顯示出來。從本文時間-強度曲線定量灌注參數(shù)結果可知，超聲造影可以對甲狀腺良、惡性病灶進行準確邊界，價值突出。