江 浩，盧正亮，魯 芒，廖金龍，譚麗梅

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山醫(yī)院/佛山市第二人民醫(yī)院病理科，廣東 佛山 528000)

甲狀腺乳頭狀微小癌是指直徑<10 mm的甲狀腺乳頭狀癌，是乳頭狀癌最常見的形式[1]。由于腫瘤微小，缺乏臨床癥狀和其他檢查難以發(fā)現(xiàn)，臨床上依賴病理對(duì)該腫瘤進(jìn)行確診，雖然石蠟病理在病理診斷中具有權(quán)威性，但由于操作復(fù)雜和用時(shí)長(zhǎng)，因此臨床上常采用操作簡(jiǎn)單和快速的術(shù)中冰凍病理對(duì)該腫瘤進(jìn)行確診。術(shù)中冰凍有助于臨床選擇合理的手術(shù)方式，減少二次手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥，因此準(zhǔn)確的術(shù)中快速冰凍病理診斷甲狀腺乳頭狀微小癌有很大的現(xiàn)實(shí)意義。

甲狀腺乳頭狀癌的石蠟常規(guī)病理診斷是通過光鏡下對(duì)腫瘤的組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、細(xì)胞學(xué)的特點(diǎn)和其它伴發(fā)組織特點(diǎn)這三方面進(jìn)行鏡下觀察，通常都能做出正確的診斷[2]。本次研究將在甲狀腺乳頭狀微小癌術(shù)中冰凍病理切片應(yīng)用上述三方面進(jìn)行鏡下觀察及統(tǒng)計(jì)分析，找出甲狀腺乳頭狀微小癌術(shù)中冰凍切片病理鏡下診斷特征和要點(diǎn)。

1 材料與方法

1.1一般資料選取2010年1月至2019年5月在我院接受手術(shù)治療并術(shù)中送檢冰凍組織，腫瘤直徑<10 mm，術(shù)中冰凍診斷并石蠟常規(guī)確診為甲狀腺乳頭狀微小癌，共計(jì)153例病例作為本次研究對(duì)象，其中男25例，女128 例，男∶女比例：1∶5.2，平均年齡41.7歲。

1.2方法

1.2.1冰凍切片制作取新鮮甲狀腺，垂直甲狀腺包膜呈書頁(yè)樣間隔0.5 cm厚度切開，檢查切面，選取可疑病灶取材1～2塊。使用leica恒溫冷凍切片機(jī)，設(shè)置箱體溫度-15°，切片厚度5 μm切片，95%甲醇固定，HE染色。

1.2.2光鏡下觀察指標(biāo)觀察指標(biāo):按照甲狀腺乳頭狀癌石蠟常規(guī)組織學(xué)診斷要點(diǎn)作為鏡下觀察指標(biāo)，從三個(gè)方面對(duì)術(shù)中快速冰凍切片進(jìn)行觀察：(1)組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：①腫瘤性乳頭結(jié)構(gòu)；②腫瘤間質(zhì)纖維化；③浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。(2)細(xì)胞核的特點(diǎn)：①核增大，呈卵圓形；②核擁擠重疊現(xiàn)象；③毛玻璃樣核/核染色質(zhì)蒼白或透明；④核內(nèi)假包涵體或明顯核溝。(3)其它伴發(fā)組織學(xué)形態(tài)：①砂礫體；②淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；③濾泡腔內(nèi)多核巨細(xì)胞；④鱗狀上皮化生。

2 結(jié) 果

153例術(shù)中冰凍診斷均由2位高年資的病理診斷醫(yī)師完成鏡下觀察(見圖1)，所有病例均有石蠟常規(guī)切片，部分有免疫組化確診為甲狀腺乳頭狀微小癌。甲狀腺乳頭狀癌術(shù)中冰凍病理切片鏡下形態(tài)特征主要見表1。

圖1 甲狀腺乳頭狀癌術(shù)中冰凍病理切片鏡下形態(tài)特征

a.甲狀腺乳頭狀癌核形由正常的圓形變成橢圓或卵圓形(HE染色×400)；b.腫瘤性濾泡和乳頭在致密纖維組織中雜亂無(wú)序的生長(zhǎng)(HE染色×100)；c.甲狀腺乳頭狀癌浸潤(rùn)周圍正常甲狀腺組織(HE染色×200)。

表1 甲狀腺乳頭狀微小癌鏡下形態(tài)特征分析

3 討 論

甲狀腺乳頭狀微小癌在石蠟常規(guī)組織學(xué)診斷中特別重視腫瘤細(xì)胞核變化，毛玻璃樣核，核溝、核內(nèi)假包涵體、核增大變卵圓形、核擁擠重疊等，認(rèn)為只要核的變化達(dá)到了診斷標(biāo)準(zhǔn)，均可診斷為甲狀腺乳頭狀癌[3]。在術(shù)中冰凍中，腫瘤體積小，腫瘤組織少，往往只有1個(gè)低倍視野面積大小，有的甚至只有少數(shù)幾團(tuán)細(xì)胞，加上由于制片和染色方法和時(shí)間不同以及一些人為假象等，與石蠟組織切片對(duì)比診斷要困難很多，冰凍切片要注意一些問題。

3.1毛玻璃樣核核著色空淡、蒼白、水樣也稱為泡狀核，此種改變一直被看成甲狀腺乳頭狀癌最具診斷的特征，然而這種核的表現(xiàn)在冰凍切片的卻不易見到，本組病例完全或部分出現(xiàn)毛玻璃樣核，占比34.6%。毛玻璃樣核的消失與冰凍中用95%甲醇固定，而不是福爾馬林固定有關(guān)，因此在術(shù)中冰凍切片甲狀腺乳頭狀癌的診斷中，核的毛玻璃樣改變，不再是術(shù)中冰凍病理診斷特征。

3.2核的假包涵體和核溝兩者均是因核的不規(guī)則的結(jié)果，對(duì)照石蠟常規(guī)切片，我們發(fā)現(xiàn)冰凍切片中核假包涵體比石蠟常規(guī)更易發(fā)現(xiàn)，而核溝卻不易找到。分析原因可能和冰凍切片固定方式不同，制片較厚(冰凍切片往往實(shí)際厚度實(shí)際大于5微米)和染色不佳有關(guān)。

3.3核增大變卵圓形細(xì)胞核增大現(xiàn)象在術(shù)中冰凍中是普遍現(xiàn)象，由于組織是有常溫中到-30°的低溫，時(shí)間極短，組織和細(xì)胞中的水從液態(tài)變成固態(tài)會(huì)發(fā)生體積變大。什么是真正意義的核增大，鏡下觀察切片注意觀察細(xì)胞的核漿比以及與正常甲狀腺、淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞等之間的對(duì)比，通過對(duì)比確立病變細(xì)胞核是否有增大。核增大更為重要的是核形的變化，甲狀腺乳頭狀癌核形由正常的圓形變成橢圓或卵圓形(圖1a)，術(shù)中冰凍切片中盡管細(xì)胞因體積變大而造成一些假異型性，但橢圓形核還是很容易觀察到，本組病例152例均有核變大變卵圓形，占比99.3%，幾乎是所有病例能較輕松的觀察到這一病理改變，是術(shù)中冰凍診斷甲狀腺乳頭狀微小癌核異性形重要觀察指標(biāo)。

3.4乳頭結(jié)構(gòu)一直以來作為甲狀腺乳頭狀癌病理診斷最主要依據(jù)，病理醫(yī)生把區(qū)別真假乳頭及乳頭分級(jí)作為甲狀腺乳頭狀癌診斷和鑒別診斷的重要工作。但在實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)在病理切片中，特別是冰凍切片中辨別真假乳頭相當(dāng)困難[4]，不同醫(yī)生在判讀乳頭結(jié)構(gòu)存在較大差異，甚至同一醫(yī)生在不同時(shí)期判讀也不同，可重復(fù)性差。本組153例甲狀腺乳頭狀微小癌病例，對(duì)判讀乳頭結(jié)構(gòu)進(jìn)行過統(tǒng)計(jì)，其中2名高年資病理醫(yī)生同時(shí)判讀有乳頭結(jié)構(gòu)占69.8%，3名高年資病理醫(yī)生同時(shí)判讀有乳頭結(jié)構(gòu)占56.8%。我們的經(jīng)驗(yàn)是，術(shù)中冰凍診斷中乳頭結(jié)構(gòu)不是沒有診斷意義了，當(dāng)?shù)湫偷娜轭^結(jié)構(gòu)出現(xiàn)，能快速提示診斷甲狀腺乳頭狀癌可能；對(duì)于乳頭結(jié)構(gòu)不明確和不好確定時(shí)，我們不需要把時(shí)間和精力花費(fèi)在乳頭結(jié)構(gòu)鑒別上，乳頭結(jié)構(gòu)不是在術(shù)中冰凍甲狀腺乳頭狀癌的診斷必須條件。

3.5砂礫體形態(tài)呈圓形或球形的同心板層狀鈣沉積，不是甲狀腺乳頭狀癌特有，但在甲狀腺非乳頭狀癌的病變中砂礫體是十分罕見，它的存在對(duì)確診甲狀腺乳頭狀癌具有重要的診斷價(jià)值[5]，如果在甲狀腺病變中出現(xiàn)砂礫體則高度提示乳頭狀癌。相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)40%～50%的乳頭狀癌可見砂礫體[2]。本組病例中37.5%出現(xiàn)砂礫體，低于相關(guān)文獻(xiàn)的統(tǒng)計(jì)值，應(yīng)該和冰凍取材量少相關(guān)。需要注意與鈣化灶相鑒別，前者分布腫瘤腺腔內(nèi)和間質(zhì)中，有的在腫瘤周邊正常甲狀腺內(nèi)；后者位于致密的膠原纖維中，且無(wú)固定形態(tài)。

3.6腫瘤纖維化腫瘤纖維化在冰凍乳頭狀微小癌十分普遍，是診斷的一個(gè)重要指標(biāo)，在大體取材和冰凍切片中具有特征性。本組病例中93.8%均能觀察到纖維化，當(dāng)然單純的纖維化是無(wú)任何診斷意義的，在很多甲狀腺病變中都能看到[6]，當(dāng)腫瘤性濾泡和乳頭在致密纖維組織中雜亂無(wú)序的生長(zhǎng)(圖1b)，這種組織構(gòu)型對(duì)診斷具有重要意義。

3.7浸潤(rùn)性生長(zhǎng)甲狀腺乳頭狀微小癌作為一個(gè)低度惡性腫瘤，它具有一般惡性腫瘤的普通規(guī)律，最重要和常見的就是浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。甲狀腺乳頭狀浸潤(rùn)性生長(zhǎng)模式有兩種：(1)在正常甲狀腺濾泡間浸潤(rùn)；(2)在增生的纖維間浸潤(rùn)。在正常甲狀腺濾泡間浸潤(rùn)，在冰凍切片中能輕松的觀察到，就是具有異型性核的濾泡上皮或腫瘤性乳頭結(jié)構(gòu)在正常甲狀腺組織穿插(圖1c)，濾泡外形不規(guī)則，腫瘤性乳頭結(jié)構(gòu)和特征性核等形態(tài)能容易觀察，另外濾泡之間浸潤(rùn)會(huì)伴隨纖維的跟隨，腫瘤性濾泡和乳頭周圍可見到纖細(xì)的纖維包繞，與正常濾泡容易鑒別。在增生的纖維間浸潤(rùn)：腫瘤性濾泡和乳頭在纖維之間不規(guī)則的穿插，無(wú)極性排列，常?？梢姍M斷纖維束，這種浸潤(rùn)幾乎在所有甲狀腺微小癌病例中都能見到，但要注意和其它甲狀腺良性纖維增生的病變鑒別，后者表現(xiàn)纖維包入的殘留濾泡，這些濾泡單個(gè)散在或團(tuán)狀分布，無(wú)論是濾泡和細(xì)胞都呈萎縮狀態(tài)，濾泡和細(xì)胞核小，排列也有一定極性。當(dāng)鏡下出現(xiàn)這兩種浸潤(rùn)模式時(shí)，對(duì)甲狀腺乳頭狀癌診斷具有重要意義。本組病例以鏡下同時(shí)觀察到兩種浸潤(rùn)模式時(shí)定義為浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)143例，占93.8%，由于受限于術(shù)中冰凍取材量少，在充分取材的情況下，數(shù)據(jù)還會(huì)更高。

綜上，在甲狀腺乳頭狀癌病理診斷中，無(wú)論是石蠟常規(guī)切片和術(shù)中冰凍切片，熟悉把握診斷的三個(gè)方面要素，多方面條件綜合判斷是我們?cè)\斷的基本，同時(shí)我們抓住甲狀腺微小癌術(shù)中冰凍診斷的一些重要要點(diǎn)：(1)核的特征性改變依然是甲狀腺乳頭狀微小癌冰凍切片診斷中最重要的要素，特別是核增大，呈卵圓形、核內(nèi)假包涵體/核溝以及核排列擁擠重疊這三項(xiàng)指標(biāo)；(2)即使核的特征不明顯或核的特征不典型時(shí)，具有浸潤(rùn)性生長(zhǎng)一般是惡性上皮性腫瘤的特征，加上乳頭狀結(jié)構(gòu)、間質(zhì)纖維化及硬化的典型組織學(xué)表現(xiàn)，也可診斷乳頭狀微小癌。