★ 黃文泉 邵益森 王偉 聶菲 武媛

(江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌 330006)

前牙外傷或者牙拔除術后發(fā)生的唇側骨板的吸收會使種植體暴露影響美觀，因此，必須附加骨引導再生術來引導新骨形成，但成骨效果常常不確定。骨引導再生術(guided bone regeneration，GBR)是使用生物可吸收或不可吸收膜作為屏障，防止纖維結締組織、上皮長入并形成一個引導骨再生的空間，促進新骨的形成。骨引導再生術成骨的關鍵是空間的維持、早期的血管化、足夠的成骨時間，以及良好的創(chuàng)口封閉。從中醫(yī)的角度來看,新骨的形成是一個先“破”后“立”的過程，最初有血腫的形成、血腫的機化等，屬于“氣滯血瘀”，治法首先要“破”，運用止血涼血的十灰散加上活血又止血的三七，改善局部微循環(huán)，增加毛細血管的通透性[1]。因此，筆者選擇了葛可久《十藥神書》中的十灰散加三七，以牙周塞治劑的形式來觀察骨引導再生術后成骨的臨床效果[2]，以及對紅色美學(PES)的評估。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年9月—2018年9月于江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院口腔科就診的上頜前牙單顆牙列缺損并且要求種植修復的門診患者58例。所有患者上頜前牙骨量不足，種植體植入后需要采取骨引導再生術來恢復唇側骨缺損，以垂直向骨缺損為主，并且骨缺損≤3mm以內，水平向骨缺損也在3mm以內。隨機分為兩組。觀察組：女16例，男16例；對照組：女13例，男13例。58例患者共植入58顆種植體。兩組患者年齡、性別比較無統(tǒng)計學差異，見表1。

表1 兩組患者年齡、性別比較

1.2 納入標準 (1)患者年齡大于18歲；(2)上頜單顆牙缺失；(3)患者全身無手術禁忌癥；(4)鄰牙無慢性炎癥影響種植體的骨結合；(5)種植體植入后唇側骨量不足，骨開窗或骨開裂，需要同期行骨引導再生術；(6)單顆種植體植入扭力≥30N。

1.3 排除標準 (1)吸煙者；(2)夜磨牙者；(3)有全身系統(tǒng)性疾病者。

1.4 術前評估 術前全部患者都進行局部小牙片和CBCT的拍攝，確定牙槽骨的高度、寬度，對于缺損區(qū)的骨組織以及軟組織的厚度予以測量和評價。術前拍攝口內照片，記錄唇側軟組織的凹陷程度。制定詳盡的手術計劃：包括用診斷蠟型來制作外科導板，切口的設計、瓣的位置、植體的長度、直徑的選擇、軸向位置的確定等。

1.5 手術過程 (1)器材準備：種植體選取具有平臺轉移、莫氏錐度的ANKYLOS種植體(費雅丹公司,德國)、Nobel種植體(Nobel公司)；可吸收膠原膜選取Bio-guid可吸收型生物膠原膜(蓋氏公司Geistlich，瑞士)；0.25～0.5小顆粒Bio-Oss骨粉(蓋氏公司Geistlich，瑞士)；十灰散加味牙周塞治劑(大薊9g，小薊9g，荷葉9g，側柏葉9g，白茅根9g，茜草9g，梔子9g，大黃9g，牡丹皮9g，棕櫚9g，三七粉9g)。(2)操作過程：阿替卡因腎上腺素進行局部浸潤麻醉后，常規(guī)消毒鋪巾，翻開粘骨膜瓣，定點，逐級備洞，將種植體植入至預定位置，放置2mm愈合帽。用牙周探針測量骨缺損的長度和寬度。在缺損區(qū)用小球鉆制備滋養(yǎng)孔，將粘骨膜切開減張，Bio-Oss 0.25～0.5mm小顆粒骨粉放置在缺損區(qū)以及2mm愈合帽周圍，將Bio-guid 13mm×25mm的可吸收膠原膜覆蓋在創(chuàng)面上，縫線固定后嚴密縫合。(3)傷口處敷藥：觀察組用十灰散加味牙周塞治劑保護創(chuàng)口，對照組用普通牙周塞治劑保護創(chuàng)口。兩組術后均口服抗生素3d，10d后拆線。分別于術后即刻、術后6個月進行小牙片和CBCT的拍攝，以記錄牙槽骨的高度和寬度。兩組手術及口內照片由同一位醫(yī)生用Canon 550D相機記錄。

1.6 種植修復 術后6個月進行根尖片和CBCT的拍攝后行二期手術。局部翻瓣后檢查種植體的穩(wěn)定性，根據(jù)牙齦厚度放置愈合帽使牙齦成型，2周后取模技工室加工臨時修復體，進行牙齦的塑形，時間為2個月，期間通過對樹脂材料行“加減法”達到理想的穿齦輪廓。牙齦塑型完成之后，數(shù)碼相機記錄袖口成型的情況(左、右各1張)，椅旁制作個性化的轉移桿，將牙齦袖口的形態(tài)轉移到模型上。拍攝照片比色，送加工廠，戴牙。

1.7 觀察指標

1.7.1 增加骨量的測算 由2位口腔專業(yè)醫(yī)生同時測量CBCT數(shù)據(jù)，分別測量種植體上、中、下三個位點植骨的量。種植體唇側骨板厚度測算，見圖1。

圖1 術后CBCT唇側骨厚度的測量

1.7.2 軟組織的美學效果 使用由Fürhauser等提出的紅色美學(PES)指數(shù)來評估軟組織[3-4]。PES指數(shù)由近中牙齦乳頭、遠中牙齦乳頭、唇側齦緣曲度、唇側齦緣高度、軟組織顏色、軟組織質地、牙槽嵴情況等組成。無近中齦乳頭計0分，近中齦乳頭不完整計1分，完整的近中齦乳頭計2分；無遠中齦乳頭計0分，遠中齦乳頭不完整計1分，完整的遠中齦乳頭計2分；其余各項都有3個參數(shù)評判：“2”最佳，“1” 中間，“0”最差。術后照片由一位正畸專業(yè)和一位修復專業(yè)口腔醫(yī)生共同評判，見圖2。

2 結果

2.1 兩組治療后種植體唇側骨板厚度的比較 手術6個月后58名患者植體無松動、脫落，影像學檢查無骨吸收。牙周健康，無明顯的炎癥、溢膿、瘺管等。患者自述無疼痛不適。觀察手術即刻和術后6個月的CBCT，比較兩組種植體唇側骨板的厚度，分別測量種植體的冠方、中部、根方，結果見表2。

表2 兩組治療后種植體唇側骨板厚度比較 mm

1近中齦乳頭；2遠中齦乳頭；3邊緣齦水平；4軟組織形態(tài)；5牙槽嵴外形；6軟組織顏色；7軟組織質地

圖2 PES評估

2.2 術后9個月兩組PES指數(shù)的比較 觀察組的近中牙齦乳頭、遠中牙齦乳頭、唇側齦緣曲度和唇側齦緣高度4項指標均高于對照組，說明十灰散加味牙周塞制劑對于前牙美學區(qū)種植的成骨效果優(yōu)于普通牙周塞制劑的對照組。結果顯示兩組上部結構修復后PES的均值分別達到11.42和10.43，見表3。

表3 術后9個月兩組PES指數(shù)比較 分

3 討論

前牙的種植修復更注重美學效果，唇側骨板的厚度，牙齦的厚度，牙槽嵴頂?shù)奈恢?，種植體三維方向的把控等都會對前牙的美學修復造成影響。因此，骨引導再生術對前牙成骨的效果就顯得尤為重要。從歷史上看，骨引導再生術的概念自20世紀50年代中期以來一直被用于脊柱融合和頜面部重建的實驗性重建手術中。最初的假設是，組織中不同的細胞成分在愈合過程中有不同的向傷口區(qū)域遷移的速度，而機械屏障將排除抑制物質(如成纖維細胞)的入侵[4-5]。在屏障膜內發(fā)生的再生過程包括血管生成和成骨細胞從周圍向中心遷移，從而形成血管化良好的肉芽組織。血凝塊的最初形成是由血管向內生長和編織骨沉積形成的，隨后是板層骨的形成和最終的重塑，類似于骨骼的生長。

早在元代，醫(yī)學家葛可久的《十藥神書》創(chuàng)立了十灰散方劑。十灰散(大薊、小薊、側柏葉、茜草根、荷葉、白茅根、棕櫚炭、牡丹皮、梔子、大黃)具有止血涼血化瘀之功效。該方以治療血熱妄行的出血為主，對于外傷的出血也有非常好的療效。方中大薊、小薊性味甘涼，長于涼血、止血，又能祛瘀，為君藥。荷葉、側柏葉、白茅根、茜草根燒灰成炭，皆能涼血止血，棕櫚炭能收澀止血，加強了本方止血之功。梔子炭、大黃炭能清熱瀉火，使內火降而助血止。丹皮既能涼血又能活血，使血止而不留瘀。在藥理學研究中，十灰散中的鈣離子和鞣質才是止血凝血、收斂的關鍵物質。附加三七粉，三七活血化瘀又有止血祛瘀的療效，其活性物質是皂苷，皂苷在維持血液微循環(huán)、鎮(zhèn)靜、抗氧化等方面有一定的作用。本研究利用中藥的涼血止血功效保護和穩(wěn)定血凝塊的同時促進局部微循環(huán)，而且牙周塞治劑凝固之后也有一定的維持空間的作用。因此，達到了空間的維持、早期局部的血管化和維持足夠的時間等目的。骨引導再生術后增加了成骨量，維持了一定的紅色美學效果。成骨量的觀察之所以選擇術后6個月，是上部結構剛開始修復，前期軟硬組織恢復的初期成果的表達；術后9個月，在承受外部咬合力等外部環(huán)境改變之后，能否達到穩(wěn)定持久的美學效果，觀察組冠部的成骨量優(yōu)于對照組的成骨量；PES美學效果評估也在術后9個月才比較合適[6-7]。存在的問題是中草藥和牙周塞治劑調和較困難，以及觀察的時間較短，對于長期穩(wěn)定的效果仍然未知。