崔順順 孫毛青

變應(yīng)性支氣管肺曲霉病(allergic bronchopulmonary aspergillosis, ABPA)是曲霉菌屬(主要是煙曲霉)致敏氣道所引起的一種變應(yīng)性肺部疾病，多表現(xiàn)為反復(fù)喘息、咳嗽、咳痰，影像學(xué)主要特征為中央型支氣管擴(kuò)張及擴(kuò)張氣管腔內(nèi)粘液栓形成[1-2]。該病相對(duì)少見，臨床上易誤診為哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核等，遷延不愈可使支氣管炎性破壞、粘液栓形成，最終導(dǎo)致肺纖維化、甚至呼吸衰竭[3]。隨著呼吸病學(xué)的發(fā)展，纖維支氣管鏡檢查逐漸成為一項(xiàng)常規(guī)的診療手段，通過纖維支氣管鏡檢查不僅可以直觀了解痰液的粘稠度及顏色，還可以收集下呼吸道分泌物進(jìn)行病原學(xué)分析，對(duì)ABPA的診治有重要意義[4]。本文通過對(duì)在本院住院的19例ABPA患者臨床資料及診治過程進(jìn)行回顧性研究，并分析纖維支氣管鏡在其中的應(yīng)用和療效。

資料與方法

一、研究對(duì)象

收集2017年11月～2019年5月在我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科住院的19例ABPA患者，診斷符合2017版中國(guó)《變應(yīng)性支氣管肺曲霉病診治專家共識(shí)》[1]，診斷標(biāo)準(zhǔn)為：1.相關(guān)疾?。?1)哮喘(2)其他：支氣管擴(kuò)張癥、慢阻肺、肺囊性纖維化等。2.必需條件：同時(shí)具備(1)血清煙曲霉sIgE水平升高(>0.35KA/L)或煙曲霉皮試速發(fā)反應(yīng)陽性：(2)血清TIgE水平升高(>1000U/mL)，如果滿足其他條件，<1000U/mL也可考慮診斷。3.其他條件：(1)外周血嗜酸性粒細(xì)胞>0.5×109個(gè)/L；使用激素者可正常，以往的數(shù)據(jù)可作為診斷條件；(2)影像學(xué)與ABPA的肺部陰影相符：一過性病變包括實(shí)變、結(jié)節(jié)、牙膏征或手套征、游走性陰影等，持久性病變包括支氣管擴(kuò)張、胸膜肺纖維化等；(3)血清煙曲霉sIgG抗體或沉淀素陽性。納入研究者均為激素依賴或激素治療后復(fù)發(fā)者，且均簽署知情同意書，排除過敏性肺炎、嗜酸粒細(xì)胞性肺炎、真菌致敏性重癥哮喘、嗜酸性肉芽腫性血管炎等[5-6]。

二、研究方法

(1)一般資料：收集入組患者的年齡、性別、體重。(2)研究資料：患者入院治療前和治療后8周的外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(中性數(shù))、嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(嗜酸數(shù))和血清總免疫球蛋白E(TIgE)、FEV1、FEV1/FVC、FEV1占預(yù)計(jì)值百分比；入院時(shí)患者臨床癥狀和體征，如咳嗽、咳痰、喘息、痰血、濕啰音、哮鳴音等；對(duì)19例患者住院期間均行纖維支氣管鏡檢查，由兩位副主任醫(yī)師操作并協(xié)同記錄鏡下表現(xiàn)，如痰液的性狀、粘稠度，痰液是否堵塞氣管，氣管腔狹窄與否，氣道黏膜有無充血水腫等。

三、治療方法

19例ABPA患者均予以糖皮質(zhì)激素(醋酸潑尼松片 0.5mg·kg-1·d-1)口服聯(lián)合鏡下清潔術(shù)：纖維支氣管鏡探查氣管腔，吸出氣道內(nèi)痰液，并用生理鹽水反復(fù)沖洗、清潔氣道。所有患者給予常規(guī)止咳、祛痰、解痙、平喘等一般支持治療。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以平均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料

19例患者中男性9例，女性10例，年齡14～73歲，平均年齡42.74歲。其中有過敏史者8例，包括皮膚過敏、食物或藥物過敏以及過敏性鼻炎；有6例因合并哮喘，反復(fù)以哮喘收住入院，4例以支氣管擴(kuò)張反復(fù)收住入院，2例以肺部病變性質(zhì)待查反復(fù)住院診療，漏診率63.16%。

二、臨床表現(xiàn)

19例患者臨床癥狀和體征主要包括咳嗽、咳痰、喘息、痰血、濕啰音、哮鳴音等(見表1)。

表1 19例ABPA患者臨床癥狀與體征及陽性率

三、纖維支氣管鏡鏡下表現(xiàn)

19例患者行纖維支氣管鏡檢查，鏡下以痰栓多見并堵塞管腔，痰液粘稠，吸取時(shí)成拉絲狀，吸出后部分管腔黏膜肥厚、水腫、充血；但有部分病例鏡下僅見少量稀薄痰液，管腔正常(2例)(見表2)。

四、治療效果

19例患者治療前和口服激素聯(lián)合纖維支氣管鏡鏡下清潔氣管腔治療后8周嗜酸數(shù)、TIgE、FEV1、FEV1/FVC、FEV1占預(yù)計(jì)值百分比對(duì)比有顯著差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，0.001,.001,0.001,0.003)；而WBC、中性粒細(xì)胞數(shù)治療前后無顯著差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.078,0.240)(見表3)。

表2 19例ABPA患者纖維支氣管鏡下表現(xiàn)及陽性率

討 論

ABPA是一種呼吸系統(tǒng)少見疾病，是人體氣道對(duì)曲霉菌發(fā)生超敏反應(yīng)所引起的一種肺部變應(yīng)性疾病，致病菌以煙曲霉多見，該病常合并哮喘，研究顯示ABPA在哮喘中的比例可達(dá)3%左右[7]。ABPA多表現(xiàn)為難以控制的哮喘、游走性肺部陰影和支氣管擴(kuò)張，具體發(fā)病機(jī)制仍不明確，一般認(rèn)為，在特定條件下，直徑約為2～3um的曲霉孢子被吸入到氣道中，并在氣道和肺泡中增殖、生長(zhǎng)，產(chǎn)生曲霉特異性IgE介導(dǎo)I型超敏反應(yīng)及特異性IgG介導(dǎo)Ⅲ型超敏反應(yīng)，伴隨霉菌素和蛋白水解酶的釋放，導(dǎo)致氣道炎癥及氣道慢性損傷，使得氣道黏膜受損、粘液堵塞和支氣管擴(kuò)張等[8]。

表3 19例ABPA患者治療前、后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

ABPA的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，多表現(xiàn)為反復(fù)的喘息、咳嗽、咳痰、痰血、胸痛、肺部濕啰音及哮鳴音等常見呼吸系統(tǒng)癥狀和體征，本研究發(fā)現(xiàn)的19例患者癥狀和體征發(fā)生率依次為咳嗽(94.7%)、咳痰(94.7%)、喘息(84.2%)、胸痛(15.8%)、痰血(10.5%)、濕啰音(42.1%)、哮鳴音(52.6%)，與既往研究結(jié)果相符[9]。

ABPA診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，2013年國(guó)際人類和動(dòng)物真菌學(xué)會(huì)(ISHAM)專家組提出的新的診斷標(biāo)準(zhǔn)得到了大多數(shù)人的認(rèn)可，我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘組專家結(jié)合國(guó)內(nèi)疾病分布特點(diǎn)和臨床實(shí)際情況，提出了中國(guó)《變應(yīng)性支氣管肺曲霉病診治專家共識(shí)》。該共識(shí)指出，ABPA的治療目標(biāo)是控制癥狀，防止急性加重，避免或減輕肺功能受損進(jìn)一步加重，要求治療藥物在抑制機(jī)體曲霉菌變態(tài)反應(yīng)的同時(shí)，清除氣道內(nèi)定植曲霉菌，減輕細(xì)菌負(fù)荷，防止氣道出現(xiàn)不可逆損傷[1]。

激素治療是ABPA治療的基石，抑制免疫損傷的同時(shí)，也可減輕炎癥因子的釋放。對(duì)于激素依賴和激素治療復(fù)發(fā)患者，共識(shí)建議同時(shí)口服抗真菌藥物，然而，目前被認(rèn)為服用最安全的伊曲康唑，仍有肝毒性、皮疹、惡心、腹瀉等不良反應(yīng)[10]。纖維支氣管鏡(纖支鏡)作為一種呼吸系統(tǒng)疾病常規(guī)診療設(shè)備，針對(duì)ABPA不僅可作為一種檢查手段，還可以作為一種診療手段，通過鏡下取出痰栓，局部沖洗清潔病灶，減輕局部真菌負(fù)荷的同時(shí)，可顯著改善患者咳嗽、咳痰及喘息癥狀和患者肺功能。該研究發(fā)現(xiàn)，通過對(duì)19例激素治療后復(fù)發(fā)的ABPA患者，口服激素聯(lián)合纖支鏡鏡下治療，8周后復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，嗜酸數(shù)、TIgE顯著下降，F(xiàn)EV1、FEV1/FVC、FEV1占預(yù)計(jì)值百分比較前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示激素聯(lián)合纖支鏡鏡下清潔術(shù)可作為ABPA一種有效的治療手段。同時(shí)纖支鏡鏡下表現(xiàn)，ABPA患者多有氣道內(nèi)膿痰或痰栓(57.9%)，痰液呈粘稠拉絲狀(73.7%)，堵塞氣道管腔(52.6%)，提示對(duì)于纖支鏡鏡下表現(xiàn)為痰栓且堵塞管腔者，應(yīng)高度懷疑ABPA，需結(jié)合相關(guān)檢查進(jìn)一步排除[5]。

總之，由于ABPA是一種少見疾病，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，且常合并其他疾病，因此臨床工作中應(yīng)注意避免漏診和誤診，纖支鏡檢查，不僅可提高該病的診斷率，鏡下清潔術(shù)聯(lián)合激素口服可減輕細(xì)菌負(fù)荷、抑制炎性反應(yīng)、減輕癥狀、改善預(yù)后，可作為一種有效的治療手段。