黃俊明 陸慶鵬 張文 劉秋伶

闌尾切除術(shù)是治療各種闌尾炎的有效術(shù)式。由于腹腔鏡具放大、清晰的視覺效果,在封閉狀態(tài)下切除闌尾,能減少腹腔臟器的干擾,并降低術(shù)后感染、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率,加快術(shù)后恢復(fù),故腹腔鏡闌尾切除術(shù)被廣泛用于闌尾炎治療中［1］。全麻是目前腹腔鏡闌尾切除術(shù)主張的麻醉方式,在全麻誘導(dǎo)期,氣管插管對(duì)咽喉神經(jīng)末梢造成刺激,致機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng),如HR 加快、血壓升高等,增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［2］。同樣,在麻醉蘇醒期,疼痛的刺激也可增加患者心血管方面的風(fēng)險(xiǎn)。因此,如何降低誘導(dǎo)期、蘇醒期的應(yīng)激性,已成為麻醉醫(yī)師研究的重點(diǎn)。阿片類藥物被廣泛用于全麻中,具調(diào)節(jié)血流動(dòng)力學(xué)、控制應(yīng)激激素分泌的良好作用,且不抑制心血管,常見芬太尼、舒芬太尼［3］。為此,以2018 年3～11 月本院80 例腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者為研究對(duì)象,觀察枸櫞酸芬太尼、枸櫞酸舒芬太尼在全麻中的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年3～11 月在本院行腹腔鏡闌尾切除術(shù)的80 例患者作為研究對(duì)象,按麻醉誘導(dǎo)方案不同分為觀察組和對(duì)照組,每組40 例。觀察組患者男女比例21∶19；年齡26～68 歲,平均年齡(42.17±20.14)歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)：Ⅰ級(jí)23 例,Ⅱ級(jí)17 例。對(duì)照組患者男女比例23∶17；年齡24～63 歲,平均年齡(40.11±21.03)歲；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)25 例,Ⅱ級(jí)15 例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均行氣管插管全麻,入手術(shù)室后開放靜脈通道,監(jiān)護(hù)心電圖,吸氧3 min 后行麻醉誘導(dǎo)。兩組均靜脈注射3 mg/kg 丙泊酚、0.1 mg/kg 咪唑安定、0.15 mg/kg順苯磺阿曲庫銨。觀察組靜脈注射0.5μg/kg 枸櫞酸舒芬太尼,對(duì)照組靜脈注射5 μg/kg 枸櫞酸芬太尼,氣管插管成功后,兩組均行異丙酚連續(xù)靜脈泵注,25～35 ml/h,觀察組連續(xù)靜脈泵注0.2 μg/(kg·h)枸櫞酸舒芬太尼,對(duì)照組連續(xù)靜脈泵注2 μg/(kg·h)枸櫞酸芬太尼,兩組按時(shí)追加順苯磺阿曲庫銨,術(shù)畢時(shí)停止枸櫞酸芬太尼、枸櫞酸舒芬太尼、異丙酚給藥。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)(麻醉誘導(dǎo)前、麻醉誘導(dǎo)時(shí)、插管前、插管后)HR、MAP 變化,并比較兩組患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及術(shù)后意識(shí)狀態(tài)、疼痛程度。采用OAAS 評(píng)分評(píng)估意識(shí)狀態(tài)：1 分：輕拍或輕推無反應(yīng)；2 分：昏睡,輕拍或輕推有反應(yīng),無法辨認(rèn)語言；3 分：目光呆滯,反復(fù)或大聲呼喚有反應(yīng),語言不清；4 分：語速緩慢,正常音量反應(yīng)遲緩；5 分：正常談話反應(yīng)迅速［4］。根據(jù)VAS 評(píng)估疼痛程度,分值0～10 分,分?jǐn)?shù)越高疼痛越重［5］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP 比較 麻醉誘導(dǎo)前,兩組患者HR、MAP 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；麻醉誘導(dǎo)時(shí),觀察組患者HR、MAP 高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.3032、6.8330,P＜0.05)；插管前、插管后,觀察組患者HR、MAP 低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.0860、3.4090,7.6555、6.0733,P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及術(shù)后OAAS、VAS 評(píng)分比較 觀察組患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間均短于對(duì)照組,術(shù)后OAAS 評(píng)分高于對(duì)照組,VAS 評(píng)分低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP 比較(±s)

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP 比較(±s)

注：與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較,aP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

表2 兩組患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及術(shù)后OAAS、VAS 評(píng)分比較(±s)

表2 兩組患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及術(shù)后OAAS、VAS 評(píng)分比較(±s)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

3 討論

腹腔鏡手術(shù)需為患者建立CO2氣腹,但是這在一定程度上會(huì)干擾患者的呼吸、循環(huán),故術(shù)中通常采取氣管插管全麻進(jìn)行處理,全麻誘導(dǎo)迅速,且術(shù)后惡心、嘔吐現(xiàn)象較少,故被廣泛用于腹腔鏡手術(shù)中。但是,氣管插管是造成心血管應(yīng)激反應(yīng)的危險(xiǎn)因素之一,這是因?yàn)闅夤懿迦氩僮鲿?huì)對(duì)咽喉、氣管黏膜等產(chǎn)生刺激,使得交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)增加興奮性,故而術(shù)中表現(xiàn)出HR 加快、血壓增高等現(xiàn)象,嚴(yán)重可致心律失常。若患者伴有心腦血管病癥,亦會(huì)引起心肌梗死、心肌缺血、腦血管等疾病。本次研究結(jié)果顯示：麻醉誘導(dǎo)時(shí),觀察組患者HR、MAP 高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.3032、6.8330,P＜0.05)；插管前、插管后,觀察組患者HR、MAP 低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.0860、3.4090,7.6555、6.0733,P＜0.05)。這與李朝玉等［6］研究結(jié)果相似,提示腹腔鏡闌尾切除術(shù)在全麻中使用枸櫞酸舒芬太尼麻醉誘導(dǎo)、維持更為安全,能穩(wěn)定患者術(shù)中HR、MAP,減少應(yīng)激,確保手術(shù)安全。分析原因可能為：枸櫞酸舒芬太尼為特異性的μ 受體激動(dòng)劑,是枸櫞酸芬太尼的衍生物,與枸櫞酸芬太尼具類似的作用機(jī)制,親和μ 受體的效果比枸櫞酸芬太尼高出7～10 倍,且親脂性比枸櫞酸芬太尼高2 倍,更易通過血腦屏障對(duì)中樞神經(jīng)迅速產(chǎn)生作用［7］。同時(shí),枸櫞酸舒芬太尼不影響機(jī)體釋放組胺,起效迅速,藥效持久,不易干擾呼吸、心血管系統(tǒng)。枸櫞酸舒芬太尼的藥效發(fā)揮為2～3 min,而枸櫞酸芬太尼則是5～7 min,故插管后能較快的穩(wěn)定心血管反應(yīng)。另外,枸櫞酸舒芬太尼對(duì)血管平滑肌直接產(chǎn)生作用,促進(jìn)血管擴(kuò)張,減小血管阻力,故穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的效果更佳。本研究結(jié)果顯示：觀察組患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間均短于對(duì)照組,術(shù)后OAAS 評(píng)分高于對(duì)照組,VAS 評(píng)分低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),進(jìn)一步說明枸櫞酸舒芬太尼的麻醉效果比枸櫞酸芬太尼佳。盡管枸櫞酸舒芬太尼對(duì)患者呼吸亦存在抑制作用,但因其半衰期比枸櫞酸芬太尼短,故蓄積在患者體內(nèi)的含量少,能縮短患者術(shù)后蘇醒時(shí)間。枸櫞酸芬太尼、枸櫞酸舒芬太尼均具鎮(zhèn)痛效果,其作用機(jī)制在于阿片生物堿與G-蛋白耦聯(lián)的阿片受體互為結(jié)合,對(duì)腺苷酸環(huán)化酶產(chǎn)生抑制,以刺激內(nèi)向鉀通道活化,再阻斷電壓依懶性的鈣通道,促使神經(jīng)興奮減小,從而達(dá)到止痛目的［8］。但因枸櫞酸舒芬太尼親和阿片類受體的能力強(qiáng)于枸櫞酸芬太尼,故鎮(zhèn)痛效果更大,且藥效持久,故能最大程度地減少患者術(shù)后疼痛。

綜上所述,在腹腔鏡闌尾切除術(shù)全麻中應(yīng)用枸櫞酸舒芬太尼的效果更為顯著,不僅能控制患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,還能加快麻醉蘇醒,達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果,值得推廣。