錢豪英，李 榕，后曉群，蔡沁雯，周劍斌，舒 薇

上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院，上海 200070

國家衛(wèi)計(jì)委在2012 年發(fā)布的 《臨床藥學(xué)科國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中，提出藥學(xué)部門應(yīng)對(duì)臨床開展個(gè)體化治療方案的設(shè)計(jì)和指導(dǎo)[1]。臨床藥師可以對(duì)藥物基因檢測結(jié)果進(jìn)行解讀，內(nèi)容包括藥物相關(guān)基因突變與治療藥物藥效、不良反應(yīng)之間的關(guān)系，由此將解讀結(jié)果提供給臨床并參與臨床用藥方案的制定和調(diào)整，預(yù)警藥物不良反應(yīng)。為了探討臨床藥師在藥物基因檢測工作中的作用以及該檢測在藥物個(gè)體化用藥治療中的意義，現(xiàn)將本院臨床藥師參與解讀的2019 年一時(shí)段的429 例藥物基因檢測報(bào)告作回顧性統(tǒng)計(jì)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019 年5～8 月本院臨床藥師參與解讀的藥物基因檢測報(bào)告病例。

1.2 方法

采用回顧性研究方法，查閱實(shí)施藥物基因檢測患者的解讀報(bào)告，分別歸納患者的基本信息，統(tǒng)計(jì)分析藥物開展基因檢測的總體情況，包括檢測品種數(shù)、檢測例次、科室分布情況、患者基因型分布等。

1.3 基因檢測

本院與上海美吉醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)有限公司合作，利用該公司的標(biāo)準(zhǔn)化的“個(gè)體化用藥基因檢測實(shí)驗(yàn)室”，和該實(shí)驗(yàn)室配備的Applied Biosystems 3730XL DNA Analyzer 檢測儀進(jìn)行藥物相關(guān)的基因檢測。針對(duì)不同藥物采取一代測序技術(shù)雙脫氧核苷酸鏈終止測序法和二代測序技術(shù)焦磷酸測序法進(jìn)行用藥相關(guān)基因的監(jiān)測。前者一直以來被認(rèn)為是基因分型的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]；后者是一種基于單堿基延伸反應(yīng)和化學(xué)發(fā)光原理、對(duì)SNP 進(jìn)行分型檢測的方法[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用百分比表示。

2 結(jié)果

2.1 檢測情況

2019 年5 月～8 月，本院共開展10 種藥物的相關(guān)基因檢測解讀工作，覆蓋醫(yī)院心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、老年醫(yī)學(xué)科、呼吸內(nèi)科、內(nèi)分泌科等6 個(gè)臨床科室。此期間共計(jì)為396 例次作出基因檢測結(jié)果解讀、總計(jì)1120 個(gè)基因位點(diǎn)。接受基因檢測藥物位點(diǎn)的分布情況見表1。

2.2 基因型檢測結(jié)果與臨床應(yīng)用

2.2.1 阿司匹林 本研究共對(duì)173 例患者進(jìn)行阿司匹林療效相關(guān)基因進(jìn)行檢測和結(jié)果解讀。其中，136 例患者同時(shí)檢測了ITGB3、PEAR1、PTGS1 基因；9 例患者同時(shí)檢測了ITGB3、PEAR1、PTGS1、GP1BA 基因；28 人次同時(shí)檢測了ITGB3、PEAR1、GP1BA 基因。阿司匹林抵抗相關(guān)基因檢測結(jié)果見表2。4 個(gè)位點(diǎn)均符合Hardy-Weinberg 遺傳平衡吻合度計(jì)算（P＞0.05），表明樣本具有群體代表性。

表1 藥物位點(diǎn)分布情況

表2 阿司匹林抵抗相關(guān)基因檢測結(jié)果[例（%）]

臨床藥師在結(jié)果解讀過程中，根據(jù)突變情況作出阿司匹林抗血小板治療藥效學(xué)遺傳評(píng)分 （見表3），依據(jù)患者檢測的位點(diǎn)數(shù)計(jì)算總分，從而預(yù)測患者的阿司匹林抵抗風(fēng)險(xiǎn)和用藥方案調(diào)整。見表4。

表3 阿司匹林抗血小板藥效學(xué)遺傳評(píng)估表

表4 阿司匹林抗血小板藥效學(xué)遺傳評(píng)估得分情況[例（%）]

此外，還有9 例上消化道出血高危人群，患者接受了阿司匹林不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)基因LTC4S（rs730012 A>C）的檢測，檢測結(jié)果和監(jiān)護(hù)方案見表5。該位點(diǎn)符合Hardy-Weinberg 遺傳平衡吻合度計(jì)算（P＞0.05），說明樣本具有群體代表性。

表5 阿司匹林不良反應(yīng)相關(guān)基因檢測結(jié)果[例（%）]

2.2.2 氯吡格雷 本研究共對(duì)163 例患者進(jìn)行了氯吡格雷相關(guān)代謝基因CYP 2C19 的基因檢測。臨床藥師根據(jù)氯吡格雷CYP 2C19 基因檢測結(jié)果作出書面解讀，并提出干預(yù)建議。見表6。

表6 氯吡格雷相關(guān)的CYP2C19 代謝型基因檢測結(jié)果及治療方案建議

2.2.3 華法林 本院在2019 年5～8 月共對(duì)11 例患者進(jìn)行華法林相關(guān)基因檢測，每人檢測3 個(gè)高度相關(guān)基因位點(diǎn)，檢測結(jié)果及劑量調(diào)整方案見表7。

表7 華法林相關(guān)基因檢測結(jié)果及劑量調(diào)整

2.2.4 他汀類 本研究中41 位他汀類藥物相關(guān)基因檢測患者全部進(jìn)行了SLCO1B1 521 位點(diǎn)（rs4149056 T>C） 基因檢測，其中6 例還同時(shí)進(jìn)行ApoE（T388C）和ApoE（C526T）2 個(gè)位點(diǎn)的檢測。在41 例檢測SLCO1B1 基因的患者中，5 例為TC 型（雜合突變），占比12.20%。在6 例檢測ApoE 基因的患者中，有2 例為E2/E3 雜合突變型。該位點(diǎn)符合Hardy-Weinberg 遺傳平衡吻合度計(jì)算（P＞0.05），說明樣本具有群體代表性。

2.2.5 卡馬西平 本院在2019 年5～8 月共對(duì)8 位患者進(jìn)行HLA-B*1502 基因檢測，其中3 例檢測出該基因突變。

3 討論

3.1 阿司匹林與基因檢測

臨床上阿司匹林抵抗（AR）現(xiàn)象經(jīng)常出現(xiàn)，是指攝入治療量的抗血小板藥物后仍有心血管事件的發(fā)生，即臨床治療失敗或臨床抵抗[4]。而基因多態(tài)性導(dǎo)致的阿司匹林抵抗是目前研究的熱點(diǎn)之一[5]。《阿司匹林在動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用：中國專家共識(shí)（2016）》明確指出，基因多態(tài)性與患者再次發(fā)生缺血性心血管事件相關(guān)。

本研究主要通過對(duì)以上5 個(gè)基因分型進(jìn)行檢測，從而評(píng)判患者是否存在阿司匹林抵抗、以及預(yù)警用藥導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，為臨床提供個(gè)體化用藥建議。在阿司匹林相關(guān)基因檢測患者中，PEAR1突變比例較高，突變率為63.01%，與文獻(xiàn)報(bào)道的PEAR1 突變率63.8%基本一致[6]。ITGB3 和PTGS1 突變比例較低，突變率分別為2.31%和0.69%，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致[7]。所有檢測的GP1BA 基因均為野生型，與報(bào)道的亞洲人群該基因突變情況基本一致[8]。

在對(duì)173 例患者阿司匹林抗血小板藥效學(xué)評(píng)估中，有152 例（87.86%）評(píng)分3～5 分，無需進(jìn)行阿司匹林既往用藥方案的調(diào)整，但需要密切檢測其療效；有21 例（12.14%）評(píng)分1～2.5 分，阿司匹林抵抗現(xiàn)象較嚴(yán)重，結(jié)合患者具體情況，建議醫(yī)師調(diào)整抗血小板方案，加用貝前列素，其中18 例（85.71%）接受了建議，在后續(xù)的隨訪中均未發(fā)生心血管事件。

LTC4S（rs730012 A>C）突變主要與發(fā)生蕁麻疹的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，AC 型和CC 型發(fā)生蕁麻疹的風(fēng)險(xiǎn)比AA 型高2～4 倍[9]。本研究中對(duì)3 例LTC4S 突變患者、結(jié)合其既往史，進(jìn)行了密切的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，并告知發(fā)生蕁麻疹的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行必要的用藥宣教。

3.2 氯吡格雷與基因檢測

氯吡格雷臨床上主要用于預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件。此外，臨床指南推薦所有行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的患者均應(yīng)接受雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT），即阿司匹林聯(lián)合一種P2Y12 受體拮抗劑組成的方案[10]。CYP 2C19*2 和*3 位點(diǎn)的突變會(huì)導(dǎo)致氯吡格雷血小板抑制作用減弱。目前，美國FDA 在氯吡格雷說明書中進(jìn)行了“黑框”警告，提示通過檢測CYP 2C19 基因多態(tài)性來調(diào)整慢代謝者的用藥。因此，對(duì)氯吡格雷開展基因多態(tài)性檢測能夠指導(dǎo)其臨床用藥，防止氯吡格雷抵抗。

在163 例進(jìn)行氯吡格雷CYP 2C19 基因型檢測的患者中，CYP 2C19*2 和*3 的突變率為58.28%（95/163），與文獻(xiàn)報(bào)道的相仿[11]。其中中間代謝型（IM）患者有68 例，慢代謝型（PM）患者有27 例。相對(duì)于EM 患者，IM 和PM 患者可能增加二級(jí)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。因此對(duì)于IM 和PM 患者，臨床藥師建議其進(jìn)行藥物調(diào)整，改用替格瑞洛進(jìn)行治療，能夠取得更好的療效。從患者自身情況和經(jīng)濟(jì)性因素考慮，85 例患者接受了建議，接受率達(dá)到89.5%，后續(xù)的隨訪中均未發(fā)生氯吡格雷抵抗現(xiàn)象。

3.3 華法林與基因檢測

華法林的不良反應(yīng)主要是劑量不足引起的血栓和過量引起的出血。目前有研究表明，CYP 2C9、VKORC1 是與華法林代謝高度相關(guān)的2 個(gè)基因[12]。CYP 2C9*2、CYP 2C9*3 以及VKORC1 突變使患者對(duì)華法林敏感性增強(qiáng)，需減少劑量。2017 年更新的《遺傳藥理學(xué)指導(dǎo)華法林劑量指南》表明，基因多態(tài)性檢測指導(dǎo)華法林使用劑量可縮短INR 達(dá)標(biāo)時(shí)間，減少出血和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生[13]。

通過檢測患者CYP 2C9 和VKORC1 相關(guān)基因型，并根據(jù)檢測結(jié)果分析其代謝類型，可以指導(dǎo)華法林的精準(zhǔn)用藥，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療。在本研究中，接受檢測的有11 例患者，2 例患者根據(jù)其基因型綜合考量，顯示了對(duì)華法林敏感性增強(qiáng)，臨床藥師建議減少劑量至0.5～2 mg（mg·d-1），以保證療效的同時(shí)又防止出血，對(duì)此醫(yī)生調(diào)整了華法林起始劑量和維持劑量，后續(xù)患者INR 波動(dòng)頻率較以前明顯降低。

3.4 他汀類與基因檢測

他汀類的主要不良反應(yīng)是肝功能損害和橫紋肌溶解癥，也是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。在個(gè)體化用藥的理念引領(lǐng)下，他汀類藥物基因組學(xué)結(jié)果被作為用于預(yù)測血脂異常管理成效的重要指標(biāo)。SLCO1B1 521位點(diǎn)（T＞C）是脂溶性他汀類藥物的風(fēng)險(xiǎn)判斷基因，該基因位點(diǎn)突變患者發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)大大增加[14]。ApoE 是一個(gè)與脂蛋白代謝高度相關(guān)的基因，ApoE E2 型患者經(jīng)過他汀類治療后LDL-C 水平存在明顯差異[15]。我國SLCO1B1 521 T>C 和ApoE 基因已被列入《藥物代謝酶和藥物作用靶點(diǎn)基因檢測技術(shù)指南（試行）》的檢查項(xiàng)目，對(duì)他汀類藥物使用的患者進(jìn)行以上兩個(gè)基因的多態(tài)性檢測，可以更好地預(yù)測患者血脂管理的收益和風(fēng)險(xiǎn)。

在41 例檢測SLCO1B1 基因的患者中，雜合突變率為12.20%（5/41），低于文獻(xiàn)報(bào)道的24.4%[16]。在6 例檢測ApoE 基因的患者中，雜合突變率為33.33%（2/6），與文獻(xiàn)報(bào)道一致[17]。

臨床藥師對(duì)5 例SLCO1B1 雜合突變患者服用他汀類藥物的最高劑量進(jìn)行了限制。其中，2 例辛伐他汀使用者建議日劑量不超過40 mg；2 例阿托伐他汀使用者建議日劑量不超過40 mg；1 例患者建議其選用發(fā)生不良反應(yīng)率較小的匹伐他汀，且日劑量不超過2 mg，以防肌病的發(fā)生。2 例ApoE E2/E3 雜合突變患者對(duì)于脂質(zhì)代謝能力較野生型更強(qiáng)，其對(duì)于他汀類降LDL-C 應(yīng)答更好，建議繼續(xù)維持常規(guī)劑量的他汀類藥物，其LDL-C 值已維持在正常水平。

3.5 卡馬西平與基因檢測

卡馬西平不良反應(yīng)發(fā)生率高，且很多都為嚴(yán)重不良反應(yīng)，比如中毒性表皮壞死松解癥（SJS/TEN）、Stevens-Johnson 綜合征等，嚴(yán)重危害到患者的生命健康。HLA-B 基因主要負(fù)責(zé)免疫系統(tǒng)中細(xì)胞之間的相互識(shí)別和誘導(dǎo)免疫反應(yīng)。在黃種人中HLAB*1502 基因與卡馬西平不良反應(yīng)高度相關(guān)，出現(xiàn)頻率約為10%[18]。美國FDA 對(duì)于卡馬西平安全性進(jìn)行“黑框” 警示，要求亞洲血統(tǒng)患者都應(yīng)接受HLAB*1502 基因檢測。

在本研究中，有8 例接受HLA-B*1502 基因檢測，突變率為37.5%，高于文獻(xiàn)報(bào)道的突變率。根據(jù)檢測結(jié)果，臨床藥師建議其慎用卡馬西平，以免引起Stevens-Johnson 綜合征/中毒性表皮壞死松解癥，3 例患者接受了建議，選擇了其它的藥物進(jìn)行抗癲癇治療。

4 小 結(jié)

藥物基因檢測結(jié)果可以預(yù)測該藥物的療效與治療風(fēng)險(xiǎn)，臨床藥師可通過系統(tǒng)解讀多種相關(guān)基因型的分布，結(jié)合藥物和患者臨床特點(diǎn)，幫助醫(yī)師制定精準(zhǔn)的藥物治療方案并及時(shí)進(jìn)行調(diào)整；也可以通過基因檢測明確其用藥風(fēng)險(xiǎn)，避免嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。藥物基因檢測工作在藥物不良反應(yīng)預(yù)測、藥物劑量調(diào)整和藥物治療方案制定上發(fā)揮著重要的作用。