王 軍，馬元業(yè)*，魏長(zhǎng)禮，尹雪梅，馬忠梅

（1. 天水市第三人民醫(yī)院，甘肅 天水 741000；2. 武威市紅十字會(huì)精神病醫(yī)院，甘肅 武威 733000

*通信作者：馬元業(yè)，E-mail：ywmnh1234@163.com）

抑郁癥是精神科常見病、多發(fā)病，是由生物、心理和社會(huì)環(huán)境等多因素共同作用所致［1］。其典型癥狀表現(xiàn)為情緒低落、思維遲緩，并伴有認(rèn)知功能受損等，嚴(yán)重者出現(xiàn)自殺行為。對(duì)個(gè)體的身心健康、社會(huì)交往、職業(yè)能力及軀體活動(dòng)有顯著影響［2］。目前絕大多數(shù)抗抑郁藥仍是圍繞單胺類遞質(zhì)進(jìn)行研發(fā)，雖然取得了一定療效，但臨床治愈率總體不到70%［3］，且存在起效慢、部分患者療效差、長(zhǎng)期治療中可能出現(xiàn)不良反應(yīng)等［4-5］。大多數(shù)抑郁癥患存在某種形式的睡眠障礙，可能加重患者的抑郁和焦慮情緒，影響治療依從性，盡管《抑郁障礙防治指南》推薦將SSRIs和SNRIs作為臨床一線用藥［6-7］，但SSRIs和SNRIs 藥物可導(dǎo)致失眠，甚至個(gè)別患者轉(zhuǎn)為躁狂發(fā)作［8］。米安色林是一種近年來上市的新型四環(huán)類抗抑郁藥，通過阻斷腦內(nèi)5-羥色胺（5-HT）受體，并抑制突觸前膜上的α2受體而發(fā)揮抗抑郁作用［9］，張傳芝［10］通過米安色林和阿米替林的對(duì)照研究，認(rèn)為二者對(duì)抑郁癥患者睡眠質(zhì)量的改善差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但王樹寧等［11］報(bào)道認(rèn)為米安色林能夠減少實(shí)驗(yàn)小鼠的REM 睡眠。為觀察米安色林對(duì)抑郁癥患者睡眠質(zhì)量的影響，本研究以《中國(guó)抑郁障礙防治指南》［6］推薦的A 級(jí)治療抑郁癥的SSRIs類藥物帕羅西汀為對(duì)照，比較米安色林和帕羅西汀對(duì)抑郁癥的療效及其對(duì)睡眠質(zhì)量的影響，為臨床用藥提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

以2017 年5 月-2018 年2 月在天水市第三人民醫(yī)院和武威市紅十字會(huì)精神病醫(yī)院就診的門診和住院的首發(fā)或復(fù)發(fā)抑郁癥患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《國(guó)際疾病分類（第10 版）》（International Classification of Diseases，ICD-10）抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～60 歲；③能進(jìn)行有效溝通和交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有明顯的幻覺妄想癥狀和自殺行為；②有明確的心、肝、腎疾病、高血壓、糖尿病及癲癇患者；③兩周內(nèi)服用過抗抑郁劑和其他抗精神病藥物，或接受MECT治療者；④妊娠或哺乳期患者。符合入組標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)共60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為米安色林組（n=29）和帕羅西汀組（n=31）。本研究經(jīng)天水市第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象均自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

米安色林組接受米安色林（魯明貝樂，30 mg∕片，山東仁和堂藥業(yè)有限公司，H20010441）治療，起始劑量30 mg，每晚頓服，根據(jù)病情在兩周內(nèi)加至90 mg∕d。帕羅西汀組接受帕羅西汀（樂友，20 mg∕片，浙江華恩藥業(yè)股份有限公司，H20031106）治療，起始劑量20 mg，每早頓服，根據(jù)病情在兩周內(nèi)可加至40 mg∕d。若出現(xiàn)與藥物有關(guān)的較嚴(yán)重不良反應(yīng)，可將抗抑郁藥適當(dāng)減量；完全不能耐受者則終止本研究，換用其他抗抑郁藥治療。觀察期間未合并MECT、心境穩(wěn)定劑、其他抗抑郁劑、抗精神病藥及苯二氮?類藥物治療。

1.3 評(píng)定工具

于治療前和治療后1、2、4、6 周，采用漢密爾頓抑郁量表24 項(xiàng)版（Hamilton Depression Scale-24 item，HAMD-24）和漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）評(píng)定臨床癥狀。HAMD-24 采用0～4分5級(jí)評(píng)分法，35分以上為嚴(yán)重抑郁，20～35分為中度抑郁，8～20分為輕度抑郁，8分以下為無抑郁癥狀；HAMA 共14 個(gè)條目，采用0～4 分5 級(jí)評(píng)分法，評(píng)分越低，焦慮程度越輕。HAMA 總評(píng)分在29 分以上可能為嚴(yán)重焦慮，21～29分可能為明顯焦慮，14～21分提示存在焦慮，7～14分提示可能存在焦慮，7分以下為無焦慮。采用副反應(yīng)量表（Treatment Emergent Symptom Scale，TESS）評(píng)定治療中出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.4 評(píng)定方法

由1 名副主任醫(yī)師和2 名主治醫(yī)師進(jìn)行量表評(píng)定。在研究開始前1 月進(jìn)行一致性培訓(xùn)，Kappa 值=0.87。量表評(píng)定在專門的安靜房間內(nèi)完成，由施測(cè)者與患者以問答的方式進(jìn)行評(píng)定，評(píng)定耗時(shí)約25 min。以HAMD-24評(píng)分減分率評(píng)定臨床療效：減分率≥75% 為痊愈，50%≤減分率＜75% 為顯 效，25%≤減分率＜50%為有效，減分率＜25%為無效，有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）∕該組患者總數(shù)×100%。減分率=（治療前總評(píng)分-治療后總評(píng)分）∕治療前總評(píng)分×100%［7］。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)符合正態(tài)分布且無極端值的計(jì)量資料，采用（）表示，兩組評(píng)分比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料采用［n（%）］表示，行χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般情況

米安色林組首發(fā)10 例，復(fù)發(fā)19 例；男性12 例，女性17 例；平均年齡（37.40±8.60）歲，平均病程（5.33±2.60）月；HAMD-24 評(píng) 分 為（24.34±2.89）分，HAMA 評(píng)分為（22.45±2.65）分。帕羅西汀組首發(fā)9 例，復(fù)發(fā)22 例；男性13 例，女性18 例；平均年齡（36.20±9.60）歲，平 均 病 程（5.89±2.11）月；HAMD-24 評(píng) 分（24.14±1.80）分，HAMA 評(píng) 分（22.23±2.22）分。帕羅西汀組中1 例患者于第2 周因轉(zhuǎn)躁而退出本研究，未納入分析，實(shí)際共30 例完成6周觀察。

2.2 兩組HAMD-24、HAMA評(píng)分比較

治療前和治療4、6周，兩組HAMA 和HAMD-24評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05）。治療第1、2周末，米安色林組和帕羅西汀組HAMD-24睡眠障礙因子評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［（0.70±0.61）分vs.（1.15±0.88）分，t=-2.17，P=0.035］，［（0.37±0.57）分vs.（0.81±0.85）分，t=-2.22，P=0.031］。見表1。

表1 兩組HAMA、HAMD-24評(píng)分比較（，分）

表1 兩組HAMA、HAMD-24評(píng)分比較（，分）

注：HAMD-24，漢密爾頓抑郁量表24項(xiàng)版；HAMA，漢密爾頓焦慮量表；aP＜0.05

組 別米安色林組（n=29）帕羅西汀組（n=30）時(shí) 間基線期治療1周治療2周治療4周治療6周基線期治療1周治療2周治療4周治療6周HAMA評(píng)分22.45±2.65 18.33±2.81 15.37±3.26 11.96±3.58 7.11±5.00 22.23±2.22 19.50±2.53 16.38±3.01 13.01±3.37 8.88±4.50 HAMD-24評(píng)分焦慮∕軀體化9.33±1.52 7.63±1.33 6.26±1.35 5.11±1.42 3.00±1.88 9.62±1.10 8.00±1.17 6.85±1.38 5.65±1.41 3.23±1.91睡眠障礙1.37±1.01 0.70±0.61a 0.37±0.57a 0.22±0.42 0.19±0.39 1.35±0.95 1.15±0.88 0.81±0.85 0.28±0.15 0.20±0.49阻滯7.15±1.44 5.96±1.28 4.70±1.44 3.41±1.50 2.59±1.69 7.04±1.22 6.38±1.27 5.15±0.88 4.04±0.99 2.85±1.43認(rèn)知障礙5.78±1.05 5.22±0.97 3.70±1.07 3.01±1.31 1.56±1.48 5.85±1.05 5.27±1.04 4.19±1.10 3.35±1.23 2.42±1.58體重減輕0.44±0.51 0.41±0.50 0.40±0.29 0.39±0.27 0.35±0.36 0.40±0.56 0.39±0.56 0.38±0.53 0.39±0.09 0.35±0.26絕望感7.31±3.52 5.98±3.24 4.68±2.94 3.70±3.02 2.28±3.22 7.38±3.49 6.01±3.10 4.88±3.04 3.82±2.32 2.50±3.01日夜變化0.41±0.21 0.40±0.50 0.39±0.40 0.38±0.65 0.37±0.16 0.42±0.16 0.40±0.26 0.39±0.53 0.38±0.20 0.36±0.26總評(píng)分24.34±2.89 19.81±2.44 15.64±3.02 12.15±3.36 8.07±5.02 24.14±1.80 20.75±2.29 16.92±2.88 13.38±3.30 9.27±4.48

2.3 兩組臨床療效比較

治療6 周后，米安色林組痊愈7 例、顯效9 例、有效7 例、無效6 例；帕羅西汀組分別為6 例、11 例、7 例、6 例。兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（79.3%vs.80.0%，χ2=0.004，P=0.948）。

2.4 兩組不良反應(yīng)比較

米安色林組和帕羅西汀組TESS 評(píng)分分別為（4.80±3.80）分、（5.20±3.65）分。兩組分別有9 例和12例出現(xiàn)不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（31.0% vs. 40.0%，χ2=0.517，P＞0.05）。見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)比較（n）

3 討 論

抑郁癥具有高患病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率及高自殺率等特點(diǎn)，終生患病率為5.2%～16.2%。研究表明，90%的抑郁癥患者存在失眠，失眠可能是抑郁復(fù)發(fā)的早期標(biāo)志［12-13］。米安色林能選擇性地阻斷突觸前腎上腺素（NE）能受體，使突觸間隙NE濃度增高，并能阻斷5-HT2受體和H1受體，使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)水平恢復(fù)正常，具有抗抑郁、抗焦慮和鎮(zhèn)靜作用［14］。

本研究結(jié)果顯示，米安色林組和帕羅西汀組治療有效率分別為79.3%、80.0%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示兩種藥物抗抑郁效果相當(dāng)。兩組HAMD-24 睡眠障礙因子評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究中，米安色林組患者的失眠癥狀在治療第1 周得以改善，早于帕羅西汀組?？赡芘c米安色林能夠抑制5-HT2受體的活性，從而改善患者的睡眠狀態(tài)有關(guān)［15］，但也有研究認(rèn)為其作用機(jī)制與阻斷H1受體有關(guān)［16］。

本研究中，米安色林組和帕羅西汀組的不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示兩組安全性相當(dāng)，但本研究中米安色林組不良反應(yīng)發(fā)生率高于王健昌［17］報(bào)道的15%，而低于趙路平［14］報(bào)道的83.3%，其可能的原因有：①本研究治療劑量偏大；②選取的病例年齡偏小；③患者病情較輕。兩組不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為口干、便秘、頭暈、惡心及視物模糊等。

綜上所述，米安色林治療抑郁癥的效果與帕羅西汀相當(dāng)，米安色林可能更有助于改善患者的抑郁癥狀和睡眠問題。本研究尚存在不足之處，一是納入樣本量較少、觀察時(shí)間較短；二是未進(jìn)行雙盲對(duì)照研究，也不能排除假陽性或假陰性的可能。今后需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，進(jìn)行隨訪研究。