胡 雙，張艷敏

(1.西安醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710021；2.西北婦女兒童醫(yī)院，陜西 西安 710061；3.西安交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院心內(nèi)科，陜西 西安 710002；4.陜西省兒科疾病研究所，陜西 西安 710002；5.西安市兒童健康與疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，陜西 西安 710002)

心電圖檢查是一種簡(jiǎn)單、方便、經(jīng)濟(jì)的輔助檢查手段，通過(guò)對(duì)新生兒進(jìn)行心電圖檢查，能夠早期識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)的心律失常，有利于及時(shí)進(jìn)行有效預(yù)防和治療。胎齡與新生兒的生理發(fā)育成熟度密切相關(guān)，不同胎齡新生兒的心臟解剖結(jié)構(gòu)與血流動(dòng)力學(xué)有其突出特點(diǎn)，新生兒心電圖各參數(shù)差異明顯。本文就不同胎齡新生兒心電圖各參數(shù)特征的研究進(jìn)展綜述如下。

1心率

心率是心電圖最重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。研究發(fā)現(xiàn)，胎兒的心率隨著胎齡的增長(zhǎng)逐漸減慢，胎齡34周后心率減慢明顯，胎齡28～30周，胎心率為154.48±18.07次/分；胎齡31～33周，154.47±22.68次/分；胎齡34～36周，145.39±18.85次/分；胎齡37～40周，136.85±18.62次/分[1]。新生兒心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)育不完善，生理功能不成熟，心肺呼吸調(diào)節(jié)較差，使呼吸、心率之間的耦合關(guān)系不平穩(wěn)，易出現(xiàn)心率較快且不穩(wěn)定[2]。早產(chǎn)兒的平均心率快于足月兒，可能與早產(chǎn)兒交感神經(jīng)發(fā)育不完善對(duì)心率的調(diào)節(jié)及應(yīng)激反應(yīng)差有關(guān)，電生理功能不穩(wěn)定，更易出現(xiàn)心率波動(dòng)[3]。國(guó)外也有研究發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒心率變異性參數(shù)較足月兒低，自主神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，交感神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)，興奮性高，心率更快[4]。

2 P波：心房除極波

P波代表心房除極的電位變化。正常心臟的激動(dòng)起自竇房結(jié)，經(jīng)結(jié)間束使左右心房發(fā)生除極，經(jīng)房室結(jié)傳導(dǎo)至左右心室。研究發(fā)現(xiàn)，不同胎齡新生兒心率隨胎齡增長(zhǎng)逐漸減慢，P波振幅隨胎齡的增長(zhǎng)呈降低趨勢(shì)，34周后尤為明顯。標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)PII波振幅為胎齡28～30周，0.163±0.055 mV；胎齡31～33周，0.161±0.053 mV；胎齡34～36周，0.189±0.067 mV；胎齡37～40周，0.157±0.054 mV[5]。胎兒出生后，由于呼吸系統(tǒng)建立，臍帶-胎盤(pán)循環(huán)終止逐漸向肺循環(huán)、體循環(huán)系統(tǒng)轉(zhuǎn)變，心臟功能從右心室為主轉(zhuǎn)化為左心室為主，供氧源發(fā)生變化，因肺泡氧含量較低致生理性肺動(dòng)脈高壓，右室負(fù)荷重，右室壓力增高引起右心房壓力升高而導(dǎo)致右心房除極電壓增大，從而導(dǎo)致P波振幅增高[6]。新生兒期由于心臟解剖結(jié)構(gòu)及位置特點(diǎn)，即右心房是4個(gè)心腔中最貼近胸壁的心腔，根據(jù)電學(xué)鄰近效應(yīng)，新生兒P波電壓增高，且較其他不同年齡小兒及青年人高。交感神經(jīng)興奮時(shí)驅(qū)動(dòng)竇房結(jié)激動(dòng)，心房肌動(dòng)作電位時(shí)程縮短，不應(yīng)期縮短，使心臟興奮快速傳導(dǎo)，加快心率，加快心房肌除極速度，使P波電壓升高，振幅顯著提升[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，隨著胎齡增加，心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)發(fā)育逐漸完善，肺動(dòng)脈壓力逐漸下降，P波振幅逐漸下降，且隨著生后日齡增加，足月兒肺動(dòng)脈壓下降速度較早產(chǎn)兒快[8-9]。早產(chǎn)兒自主神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善、交感神經(jīng)張力高、心率快等因素可能影響P波振幅。

3 PR間期

PR間期為心房開(kāi)始除極到心室開(kāi)始除極的時(shí)間，代表房室傳導(dǎo)功能。在一定心率范圍內(nèi)，PR間期隨著心率的下降而延長(zhǎng)，而不同胎齡新生兒隨著胎齡的增加，心率呈逐漸減慢趨勢(shì)，PR間期逐漸延長(zhǎng)。研究發(fā)現(xiàn)，PR間期為胎齡28～30周，92±10ms；胎齡31～33周，94±11ms；胎齡34～36周，97±12ms；胎齡37～40周，104±13ms[10]。PR間期除與胎齡增長(zhǎng)心率減慢有關(guān)，房室結(jié)和交感神經(jīng)發(fā)育未成熟也會(huì)導(dǎo)致胎齡小的早產(chǎn)兒PR間期較足月兒更短[11]。

4 QRS波：心室除極波

QRS振幅代表心肌除極電壓。心室肌質(zhì)量、左右心室相對(duì)大小的差異、心臟位置、電解質(zhì)水平、心肌代謝和心電傳導(dǎo)介質(zhì)均會(huì)對(duì)QRS振幅產(chǎn)生影響。隨著胎齡的增加，QRS振幅逐漸增大。研究發(fā)現(xiàn)，肢體導(dǎo)聯(lián)∑QRS振幅為胎齡28～30周，4.48±1.30 mV；胎齡31～33周，4.89±1.41 mV；胎齡34～36周，5.21±1.52 mV；胎齡37～40周，6.04±1.65 mV[10]。妊娠期間，胎兒的心血管系統(tǒng)隨著胎齡的增長(zhǎng)逐漸發(fā)育成熟，心臟質(zhì)量也隨之變化。新生兒心臟解剖結(jié)構(gòu)、生理特征與兒童及成人顯著不同，右心室占優(yōu)勢(shì)，足月兒出生后右心室收縮壓開(kāi)始下降，胸前導(dǎo)聯(lián)QRS軸逐漸向左轉(zhuǎn)移，左心室逐漸占優(yōu)勢(shì)。但早產(chǎn)兒由于心室體積小，心肌收縮及舒張功能差，心臟負(fù)荷小，右室優(yōu)勢(shì)不明顯，轉(zhuǎn)變左室優(yōu)勢(shì)更快，QRS振幅較足月兒低。此外，體型和內(nèi)分泌的變化也可能是引起QRS振幅增加的重要原因。程紅[8]也認(rèn)為QRS振幅隨胎齡的增加而升高，可能系心臟質(zhì)量隨胎齡的增加而增加，內(nèi)分泌與體型在某時(shí)期發(fā)生的變化可能也與此有關(guān)[12-13]。但仍需結(jié)合臨床病史和輔助檢查進(jìn)行診斷。QRS時(shí)限代表心室除極所需要的時(shí)間，QRS時(shí)限與胎齡不存在相關(guān)性[10]。

5 T波：心室復(fù)極波

5.1 T波

T波代表心室復(fù)極時(shí)的電位變化。T波在生理和病理情況下都可表現(xiàn)出形態(tài)和方向的變化，新生兒T波變化有顯著的胎齡特征，TV1和TV5振幅均隨胎齡的增加而增加。研究發(fā)現(xiàn)，胎齡28～30周，TV1振幅-0.25±0.04mV，TV5振幅0.36±0.04mV；胎齡31～33周，TV1振幅-0.15±0.03mV，TV5振幅0.47±0.05mV；胎齡34～36周，TV1振幅-0.09±0.01mV，TV5振幅0.59±0.07mV；胎齡37～40周，TV1振幅0.13±0.02mV，TV5振幅0.83±0.04mV[10]。

顯而易見(jiàn)，右室導(dǎo)聯(lián)V1及左室導(dǎo)聯(lián)V5的振幅隨胎齡的增加逐漸增加，早產(chǎn)兒右室為主的優(yōu)勢(shì)不如足月兒明顯，且左室也發(fā)育不完善，表現(xiàn)為早產(chǎn)兒比足月兒更易出現(xiàn)T波低平或倒置[10,14]。足月新生兒期肺動(dòng)脈壓力接近甚至高于體循環(huán)動(dòng)脈壓，右室負(fù)荷重，T波可直立[15]。早產(chǎn)兒右室發(fā)育不全，在多數(shù)導(dǎo)聯(lián)上存在T波低與T波倒置。與足月兒相比，早產(chǎn)兒交感神經(jīng)張力增高、腎上腺素能受體密度增加及其高敏狀態(tài)均可增加心肌耗氧量并加快心率，心室肌順應(yīng)性差，導(dǎo)致心肌相對(duì)缺血缺氧。正常復(fù)極過(guò)程中，心內(nèi)膜復(fù)極的固有延遲產(chǎn)生正向T波，而當(dāng)心肌缺血缺氧時(shí)心內(nèi)膜缺血增加了復(fù)極的固有延遲，引起T波低平或倒置。Ito電流密度較低也是T波較低的原因之一。妊娠期間，胎兒的Ito電流密度隨著胎齡的增加逐漸增加，由于早產(chǎn)兒Ito電流密度較低，因此出現(xiàn)T波倒置和低平[15]。不同胎齡新生兒心電圖TV1隨著胎齡增加其振幅增加的特點(diǎn)應(yīng)結(jié)合新生兒血流動(dòng)力學(xué)及解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行綜合分析。

5.2 QT間期及QTc

6小結(jié)

不同胎齡新生兒心電圖各參數(shù)的振幅與時(shí)限差異明顯。心率、P波振幅、PR間期、QRS振幅、TV1振幅等心電圖參數(shù)與胎齡存在相關(guān)性：心率隨著胎齡增加逐漸減慢，PR間期隨著胎齡增加逐漸延長(zhǎng)，QRS振幅、TV1振幅隨著胎齡增加逐漸升高，QRS時(shí)限和QTc與胎齡相關(guān)性很小或不存在相關(guān)性，正確識(shí)別新生兒QT間期病理性延長(zhǎng)對(duì)早期發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)心率失常具有實(shí)際意義。