陳春燕，潘國(guó)琴

(湖州市婦幼保健院婦產(chǎn)科，浙江 湖州 313000)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠期婦女存在不同程度的糖耐量異常，不包括妊娠前已存在的糖尿病患者[1]。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和生活方式的轉(zhuǎn)變，近年來(lái)GDM的發(fā)生率逐年升高，增大了不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率，對(duì)母嬰健康產(chǎn)生了嚴(yán)重威脅[2]。因此對(duì)GDM患者進(jìn)行早診斷、早治療是控制患者血糖，降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生率的關(guān)鍵[3]。已有研究指出口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test，OGTT)中單純空腹血糖增加的孕婦具有較好的預(yù)后，但是由于空腹血糖會(huì)與反應(yīng)性高血糖、禁食時(shí)間不足等多種因素相關(guān)，因而部分患者可能為血糖假性升高，若對(duì)此類(lèi)患者采取干預(yù)措施，可能會(huì)產(chǎn)生不良心理影響，影響母嬰結(jié)局[4]。因此本研究通過(guò)分析單純空腹血糖增加的GDM婦女母嬰結(jié)局的相關(guān)因素，以期能改善GDM患者的母嬰結(jié)局?，F(xiàn)分析報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2015年1月至2018年1月期間湖州市婦幼保健院收治的668例單純空腹血糖增加的GDM婦女的臨床資料。年齡為18～40歲，平均(27.18±3.22)歲；確診GDM時(shí)間為孕14～38周，平均確診時(shí)間為孕(29.10±2.11)周；總?cè)焉镌兄転?0～42周，平均孕周為(38.81±2.07)周。根據(jù)是否出現(xiàn)不良母嬰結(jié)局將668例孕婦分為對(duì)照組(n=296)和不良結(jié)局組(n=372)。所有研究對(duì)象均知情同意自愿參與研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷為GDM的患者；②年齡≥18周歲的患者；③妊娠24～28周內(nèi)行75gOGTT檢查僅有空腹血糖增加的患者；④單胎妊娠患者；⑤臨床資料和隨訪(fǎng)資料完整的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎、肺功能障礙的患者；②合并惡性腫瘤或免疫系統(tǒng)疾病的患者；③中途失訪(fǎng)患者。

1.2方法

通過(guò)電話(huà)、門(mén)診、微信等方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，回顧性分析患者的母嬰結(jié)局等臨床資料和隨訪(fǎng)資料。符合以下情況任意一種即為不良母嬰結(jié)局：①不良妊娠結(jié)局，包括剖宮產(chǎn)、胎膜早破、早產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、羊水過(guò)多、羊水過(guò)少、輕度子癇前期、產(chǎn)后出血、重度子癇前期、產(chǎn)后感染；②不良圍產(chǎn)兒結(jié)局，包括巨大兒、高膽紅素血癥、胎兒窘迫、新生兒畸形、圍產(chǎn)兒死亡、新生兒窒息。其他收集資料包括年齡、孕前BMI、早孕期空腹血糖、OGTT時(shí)間-血糖曲線(xiàn)的曲線(xiàn)下面積(area under thecurve，AUC)、75gOGTT、復(fù)測(cè)空腹血糖、糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein-cholesterin，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein-cholesterin，HDL-C)、甘油三酯、總膽固醇、超敏C反應(yīng)蛋白(super c-reactive protein，sCRP)、尿酸(uric acid，UA)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1不良母嬰結(jié)局分析

單純空腹血糖增加GDM婦女剖腹產(chǎn)、胎膜早破、早產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥為其主要不良妊娠結(jié)局，圍產(chǎn)兒不良結(jié)局主要為巨大兒、高膽紅素血癥和胎兒宮內(nèi)窘迫，見(jiàn)表1。

表1 不良母嬰結(jié)局分析Table 1 Analysis of adverse maternal and fetal outcomes

2.2影響不良母嬰結(jié)局的單因素分析

本研究顯示年齡、孕前體重指數(shù)、AUC、75gOGTT 1h及2h、糖化血紅蛋白、LDL-C、甘油三酯、總膽固醇、sCRP、UA與單純空腹血糖增加GDM婦女不良母嬰結(jié)局有一定相關(guān)性，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2/t值分別為7.037、4.739、6.389、2.489、2.561、4.385、2.793、2.186、2.549、2.396、2.557，均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 影響不良母嬰結(jié)局的單因素分析Table 2 Univariate analysis of adverse maternal and fetal outcomes

2.3影響不良母嬰結(jié)局的多因素分析

多因素分析結(jié)果顯示，孕前體重指數(shù)≥25kg/m2、AUC≥13mmol·L-1·h-1、甘油三酯高、總膽固醇高、sCRP高為單純空腹血糖增加孕期糖尿病婦女不良母嬰結(jié)局的危險(xiǎn)因素(OR值分別為1.74、3.52、3.67、2.30、1.99，均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 影響不良母嬰結(jié)局的多因素Logistic分析Table 3 Multivariate Logistic analysis of adverse maternal and fetal outcomes

3討論

3.1孕婦空腹血糖增加的危害

妊娠期婦女體內(nèi)胰島素抵抗因素增多，胰島素受體減少，因此妊娠期婦女機(jī)體的胰島素敏感性較低，影響了胰島素的分泌，導(dǎo)致血糖升高。同時(shí)，由于胎兒從母體內(nèi)攝取所需葡萄糖等養(yǎng)分，導(dǎo)致葡萄糖消耗量增多，因此妊娠期婦女多發(fā)GDM，且患者空腹血糖水平較高[5]。而妊娠早期高血糖會(huì)抑制胚胎的發(fā)育，減少胎兒宮內(nèi)血流的供應(yīng)，影響胎兒發(fā)育，此時(shí)母體血糖若處于高水平，胎兒長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，胰島素分泌量增多，脂肪和蛋白合成量增多，多發(fā)巨大兒[6]。另外，由于妊娠早期高血糖抑制胚胎發(fā)育，胎盤(pán)血管異常，胎兒發(fā)育受到影響，多發(fā)胎兒生長(zhǎng)受限[7]。因此GDM婦女空腹血糖增加可能會(huì)增大不良母嬰結(jié)局的發(fā)生率，因而臨床上需要了解不良母嬰結(jié)局發(fā)生的相關(guān)因素，以采取及時(shí)有效的干預(yù)措施，改善母嬰結(jié)局。

3.2單純空腹血糖增加GDM婦女不良母嬰結(jié)局相關(guān)因素

本文研究結(jié)果顯示，單純空腹血糖增加的GDM婦女剖腹產(chǎn)、胎膜早破、早產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥為主要不良妊娠結(jié)局，圍產(chǎn)兒多發(fā)生巨大兒、高膽紅素血癥和胎兒宮內(nèi)窘迫，這些不良母嬰結(jié)局可能導(dǎo)致產(chǎn)傷、難產(chǎn)等發(fā)生率升高，影響嚴(yán)重。胎兒長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)中，不僅會(huì)導(dǎo)致巨大兒和生長(zhǎng)受限，胎兒高胰島素血癥也會(huì)增加其氧耗量，導(dǎo)致新生兒窒息和胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生。且本研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示，孕前BMI≥25kg/m2、AUC≥13mmol·L-1·h-1、甘油三酯高、總膽固醇高、sCRP高為單純空腹血糖增加GDM婦女不良母嬰結(jié)局的危險(xiǎn)因素。胎兒生長(zhǎng)發(fā)育所需的營(yíng)養(yǎng)全部來(lái)自于母體，因而母體在妊娠期體內(nèi)脂代謝和糖代謝會(huì)發(fā)生顯著變化，本研究中不良妊娠結(jié)局患者的甘油三酯高、總膽固醇高，這說(shuō)明患者體內(nèi)存在嚴(yán)重的胰島素抵抗，進(jìn)而引起了顯著的血脂代謝變化。因此妊娠早期應(yīng)積極監(jiān)測(cè)孕婦血脂情況，對(duì)存在血脂代謝異常的孕婦應(yīng)積極給予運(yùn)動(dòng)和飲食干預(yù)，預(yù)防GDM的發(fā)生。sCRP是臨床常用的慢性亞臨床炎癥標(biāo)志物，肥胖患者體內(nèi)sCRP水平顯著升高，這提示我們sCRP水平與患者體內(nèi)胰島素抵抗有一定相關(guān)性[8]。因此應(yīng)積極監(jiān)測(cè)并調(diào)控孕婦體重，幫助降低其sCRP水平，進(jìn)而緩解胰島素抵抗，降低不良母嬰結(jié)局的發(fā)生率。時(shí)間-血糖曲線(xiàn)的AUC在糖尿病中應(yīng)用廣泛，能夠反映OGTT各時(shí)間點(diǎn)血糖的幾何平均值，已有研究指出，OGTT時(shí)間-血糖曲線(xiàn)能夠較好的預(yù)測(cè)產(chǎn)后糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，曲線(xiàn)下降緩慢、峰值較高的孕產(chǎn)婦，產(chǎn)后糖尿病發(fā)生率較高[9]。

綜上所述，應(yīng)對(duì)孕前BMI≥25kg/m2、AUC≥13mmol·L-1·h-1、甘油三酯高、總膽固醇高、sCRP高的單純空腹血糖增加GDM婦女加強(qiáng)監(jiān)控，降低不良母嬰結(jié)局的發(fā)生率。進(jìn)一步提示我們，臨床上對(duì)于不良母嬰結(jié)局高危人群應(yīng)進(jìn)行積極監(jiān)測(cè)，給予積極干預(yù)，同時(shí)避免對(duì)非高危人群過(guò)度干預(yù)，這對(duì)于改善母嬰結(jié)局有重要意義。