鄭益雪，管子函，鄭樂群

(溫州市中醫(yī)院內(nèi)分泌科，浙江 溫州 325000)

妊娠期是婦女生理負(fù)擔(dān)最重的一段時(shí)期，為了適應(yīng)妊娠，機(jī)體將發(fā)生多種適應(yīng)性代謝變化。隨著孕期的增加，孕婦體內(nèi)抗胰島素樣物質(zhì)的分泌不斷上升，對胰島素的敏感性逐漸降低，進(jìn)而誘導(dǎo)妊娠期糖尿病(gestational diabetesmellitus，GDM)的發(fā)生[1-2]。GDM對產(chǎn)婦及胎兒均有不同程度的影響，有研究數(shù)據(jù)表示，GDM將增加?jì)D女產(chǎn)后發(fā)生糖尿病的概率[3-4]。積極調(diào)查影響GDM患者產(chǎn)后血脂代謝轉(zhuǎn)歸失敗的相關(guān)因素，在調(diào)整患者產(chǎn)后代謝狀態(tài)、降低糖尿病發(fā)生率中具有積極意義?；谝陨媳尘?，我院開展如下研究。

1資料與方法

1.1一般資料

1.1.1 GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)

孕24～28周行75g 葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test，OGTT)，空腹血糖≥5.1mmol/L，餐后1h血糖≥10.0mmol/L，餐后2h血糖≥8.5mmol/L，符合上述任意一項(xiàng)，即可確診為GDM[5]。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

將2016年1月至2018年1月間，在我院經(jīng)75g OGTT試驗(yàn)確診為GDM的213例患者納為研究對象，患者年齡21～38歲，均為單胎妊娠，分娩后均接受為期6～12周的隨訪，監(jiān)測其產(chǎn)后6～12周的血糖及血脂代謝轉(zhuǎn)歸情況。所有研究對象均知情同意自愿參與研究。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

排除雙胎妊娠者、孕前已被診斷為2型糖尿病者、合并慢性傳染性疾病者、嚴(yán)重肝腎器質(zhì)性疾病者、患有內(nèi)分泌疾病者及不能配合調(diào)查者。

1.2研究方法

1.2.1統(tǒng)計(jì)GDM患者產(chǎn)后6～12周糖脂代謝轉(zhuǎn)歸情況

產(chǎn)后糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①二型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)：空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)≥7.0mmol/L，或OCTT餐后2h血糖(2h postprandial blood glucose，2hPBG)≥11.1mol/L；②葡萄糖耐量受損(impaired glucose tolerance，IGT)：FPG<7.0mmol/L，且7.8≤2hPBG<11.1mmol/L；③空腹血糖受損(impaired fasting glucose，IFG)：6.1≤FPG<7.0mmol/L，且2hPBG<7.8mmol/L。

產(chǎn)后脂質(zhì)代謝異常診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：①高三酰甘油血癥：三酰甘油(triglyceride，TG)≥1.7mmol/L；②高膽固醇血癥：總膽固醇(total cholesterol，TC)≥5.18mmol/L；③高低密度脂蛋白(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)血癥：LDL-C≥3.37 mmol/L；④低高密度脂蛋白(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)血癥：HDL-C≤1.04 mmol/L。

1.2.2分析影響GDM患者產(chǎn)后糖代謝轉(zhuǎn)歸的相關(guān)因素

根據(jù)GDM患者產(chǎn)后糖脂代謝轉(zhuǎn)歸情況，將其分為糖脂代謝正常組與糖脂代謝異常組，其中糖代謝與脂代謝中有一項(xiàng)存在異常即將其歸為異常組。比較兩組患者以下資料：①人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料：包括患者年齡、孕前BMI、孕期增重、孕次、吸煙史與飲酒史；②孕24～28周與產(chǎn)后OGTT試驗(yàn)結(jié)果，包括FPG、1hPBG、2hPBG、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c)、空腹胰島素(fasting insulin，F(xiàn)INS)、胰島素抵抗指數(shù)(homeostasis model assessment of insulin resistance，HOMA-IR)、TG、TC、HDL-C、LDL-C；③產(chǎn)后因素：包括產(chǎn)后BMI、產(chǎn)后腰圍、產(chǎn)后喂養(yǎng)方式(包括純母乳喂養(yǎng)、混合喂養(yǎng)、奶粉喂養(yǎng))。

1.3觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)213例GDM患者分娩后6～12周糖脂代謝轉(zhuǎn)歸情況；②單因素分析影響GDM患者產(chǎn)后糖脂代謝轉(zhuǎn)歸的相關(guān)因素；③將單因素分析有意義的指標(biāo)納入多因素Logistic回歸模型，分析影響患者產(chǎn)后糖脂代謝回歸的危險(xiǎn)因素。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1 GDM患者產(chǎn)后糖脂代謝轉(zhuǎn)歸情況

GDM患者產(chǎn)后糖代謝異常發(fā)生率為22.54%，脂代謝異常發(fā)生率為36.15%，其中共17例糖代謝與脂代謝均異常。本文213例GDM患者中共108例產(chǎn)后糖脂代謝轉(zhuǎn)歸失敗，105例為產(chǎn)后糖脂代謝轉(zhuǎn)歸正常，見表1和表2。

表1 GDM患者產(chǎn)后糖代謝異常情況Table 1 Abnormal postpartum glucosemetabolism in GDM patients

表2 GDM患者產(chǎn)后脂代謝異常情況Table 2 Abnormal postpartum lipid metabolism in GDM patients

2.2代謝轉(zhuǎn)歸異常組與正常組GDM患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料比較

比較兩組人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料發(fā)現(xiàn)，代謝轉(zhuǎn)歸異常組與正常組間年齡、孕期增重、孕次、吸煙史及飲酒史差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組孕前BMI差異顯著(t=6.921，P<0.05)，見表3。

表3 兩組GDM患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料比較Table 3 Comparison of demographic data between two groups of GDM patients

2.3代謝轉(zhuǎn)歸異常組與正常組的GDM患者OGTT試驗(yàn)結(jié)果差值比較

兩組孕中期與產(chǎn)后FPG、2hPBG、FINS、HOMA-IR及TG差值差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=38.016、43.748、15.087、30.507、16.194，均P<0.05)，其余指標(biāo)孕中期與產(chǎn)后差值無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組GDM患者OGTT試驗(yàn)結(jié)果差值比較Table 4 Comparison of OGTT test results between two groups of GDM patients

2.4代謝轉(zhuǎn)歸異常組與正常組GDM患者產(chǎn)后因素比較

兩組產(chǎn)后BMI、產(chǎn)后腰圍及產(chǎn)后喂養(yǎng)方式差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為7.872、10.571，χ2=19.961，均P<0.05)，見表5。

表5 兩組GDM患者產(chǎn)后因素比較Table 5 Comparison of postpartum factors between two groups of GDM patients

2.5影響GDM患者產(chǎn)后糖脂代謝轉(zhuǎn)歸的因素分析

Logistic回歸分析提示，孕中期-產(chǎn)后FPG差值、2hPBG差值、HOMA-IR差值及產(chǎn)后喂養(yǎng)方式均是影響GDM患者產(chǎn)后糖脂代謝轉(zhuǎn)歸的因素，其OR值及95%CI分別為4.14(1.40～12.27)、5.92(2.02～17.32)、1.59(1.15～2.20)、1.49(1.06～2.09)，見表6。

表6 影響GDM患者產(chǎn)后糖脂代謝轉(zhuǎn)歸的因素分析Table 6 Factors influencing postpartum glucose and lipid metabolism in GDM patients

3討論

3.1 GDM患者產(chǎn)后糖脂代謝轉(zhuǎn)歸失敗比例較高

GDM對產(chǎn)婦及胎兒均會(huì)造成不同程度的影響，且孕婦生產(chǎn)后糖脂代謝轉(zhuǎn)歸失敗比例較高，本文將213例GDM患者納為研究對象，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，患者分娩6～12周內(nèi)糖代謝異常者占比22.54%，脂代謝異常者占比36.15%，產(chǎn)后6～12周內(nèi)糖脂代謝恢復(fù)正常者僅105例，占比49.30%。目前，DGM患者產(chǎn)后糖脂代謝異常的原因尚不明確，但積極探索影響GDM患者產(chǎn)后糖脂代謝轉(zhuǎn)歸的相關(guān)因素，在產(chǎn)后管理與降低遠(yuǎn)期糖尿病發(fā)生率中具有指導(dǎo)性意義[8]。

本次研究根據(jù)GDM患者產(chǎn)后糖脂代謝轉(zhuǎn)歸情況分為正常組與異常組，比較兩組人口統(tǒng)計(jì)資料、孕中期-產(chǎn)后OGTT檢測結(jié)果差值及產(chǎn)后因素發(fā)現(xiàn)，與正常者比，產(chǎn)后糖脂代謝異常者孕前BMI更高，產(chǎn)后糖脂代謝異常組患者產(chǎn)后2hPBG、FINS、HOMA-IR及TG水平較同組孕中期下降幅度均明顯低于糖脂代謝正常組。此外，兩組患者在產(chǎn)后BMI、腰圍及喂養(yǎng)方式中也存在明顯差異。將單因素分析有意義的指標(biāo)納入Logistic回歸模型發(fā)現(xiàn)，孕中期-產(chǎn)后FPG差值、2hPBG差值、HOMA-IR差值及產(chǎn)后喂養(yǎng)方式均是影響GDM患者產(chǎn)后糖脂代謝轉(zhuǎn)歸失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3.2 GDM患者產(chǎn)后血脂代謝轉(zhuǎn)歸失敗相關(guān)因素分析

本研究中，產(chǎn)后糖脂代謝正常組患者產(chǎn)后FPG水平與孕中期相比無明顯變化，但產(chǎn)后糖脂代謝異常組患者產(chǎn)后FPG水平上升，兩組孕中期-產(chǎn)后FPG水平差異明顯。后經(jīng)多因素回歸分析提示，孕中期-產(chǎn)后FPG差值是影響DGM患者產(chǎn)后糖脂代謝轉(zhuǎn)歸的獨(dú)立因素，提示產(chǎn)后FPG水平上升可能影響患者血脂代謝正常轉(zhuǎn)歸。此外，產(chǎn)后2hPBG及HOMA-IR值下降幅度過小也是影響GDM患者產(chǎn)后糖脂代謝轉(zhuǎn)歸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。建議GDM患者產(chǎn)后及時(shí)進(jìn)行復(fù)查，對FPG、2hPBG及HOMA-IR水平過高者加強(qiáng)健康宣教，采用多種手段控制其血脂代謝異常，以防止產(chǎn)后血脂代謝轉(zhuǎn)歸異常[9-10]。

對比兩組產(chǎn)后資料發(fā)現(xiàn)，血脂代謝異常組患者產(chǎn)后BMI、腰圍均明顯高于正常組，這與既往 “產(chǎn)后BMI及腰圍值過高均將影響患者產(chǎn)后糖脂代謝轉(zhuǎn)歸” 的研究相符[9]。但本研究顯示，GDM患者產(chǎn)后BMI及腰圍均不是影響其產(chǎn)后糖脂代謝轉(zhuǎn)歸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與本研究樣本量較小有關(guān)。此外，產(chǎn)后糖脂代謝正常組與異常組患者產(chǎn)后喂養(yǎng)方式差異顯著，多因素分析也提示，產(chǎn)后喂養(yǎng)方式是影響其產(chǎn)后糖脂代謝轉(zhuǎn)歸的獨(dú)立因素。母乳喂養(yǎng)利于維持體內(nèi)高催乳素水平，并更為有效的利用體內(nèi)葡萄糖等營養(yǎng)物質(zhì)，進(jìn)而改善糖脂代謝，促進(jìn)產(chǎn)婦產(chǎn)后糖脂代謝正常轉(zhuǎn)歸，故建議GDM患者產(chǎn)后堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)[11-12]。

綜上所述，GDM患者產(chǎn)后糖脂代謝轉(zhuǎn)歸失敗的發(fā)生率高，而孕中期-產(chǎn)后FPG、2hPBG及HOMA-IR差值與產(chǎn)后喂養(yǎng)方式均是影響GDM患者產(chǎn)后糖脂代謝轉(zhuǎn)歸的獨(dú)立因素，建議臨床積極監(jiān)測患者產(chǎn)后FPG、2hPBG及HOMA-IR狀況，加強(qiáng)健康宣教，并建議患者堅(jiān)持純母乳喂養(yǎng)，以降低產(chǎn)后糖脂代謝轉(zhuǎn)歸失敗率。