郁莉斐 丁一峰 周水珍

作者單位 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 上海，201102

1 病例報告

個人及家族史：患兒出生史正常、自幼體格發(fā)育與精神運(yùn)動發(fā)育正常，正常學(xué)校就讀，平素?zé)o挑食習(xí)慣、否認(rèn)腹瀉病史和手術(shù)史；患兒父母親體檢無異常發(fā)現(xiàn)。

體格檢查：外貌正常，初診檢查患兒頭部毛發(fā)、眉毛和睫毛均正常。軀干皮膚見>3處的皮膚色素脫失斑，腰背部見2～3處鯊魚樣斑，余皮膚與甲床未見異常。四肢肌力與肌張力正常，病理征未引出。

圖1患兒TSC1基因突變(exon15:C.1868delA)

脫發(fā)演變及再生過程(圖2)：服用LEV第2周開始出現(xiàn)明顯脫發(fā)，呈斑片狀快速成簇脫落，并進(jìn)行性加重，在療程2個月后全禿，需要戴假發(fā)外出。其后逐漸出現(xiàn)眉毛和睫毛全部脫落(圖3 A～C)。停用LEV約半年后，患兒頭發(fā)、眉毛和睫毛開始恢復(fù)生長，停LEV治療11個月后復(fù)診，眉毛和睫毛完全恢復(fù)，頭發(fā)生長密集，基本恢復(fù)正常水平(圖3 D和E)。

在嚴(yán)重脫發(fā)期間，患兒多次皮膚科就診，行相關(guān)病因檢查，包括皮膚免疫熒光真菌涂片染色、免疫功能(免疫球蛋白及補(bǔ)體系列)、微量元素系列均正常，除外皮膚病，自身免疫病，營養(yǎng)不良、微量元素失衡和皮膚病等常見脫發(fā)原因，同期除LEV外未服用其他藥物。

圖2脫發(fā)程度和服用LEV時間關(guān)系軸

注 +：脫發(fā)程度；*：頭發(fā)恢復(fù)程度

圖3患兒脫發(fā)及恢復(fù)過程

注 A：脫發(fā)前；B：成簇脫落；C：眉毛睫毛頭發(fā)全脫；D：頭發(fā)恢復(fù)生長；E：頭發(fā)眉毛基本恢復(fù)

2 討論

2012年中國學(xué)者在LEV療效觀察性研究中發(fā)現(xiàn)2例成年女性脫發(fā)患者，但未具體描述脫發(fā)相關(guān)情況[3]。2013年意大利學(xué)者首次具體描述1例LEV單藥治療成年女性脫發(fā)病例，該患者出現(xiàn)脫發(fā)后逐漸發(fā)展為前額及頂部的斑禿[4]。2014年報道的5例中國成人患者[5]、2018年報道成年土耳其男性患者[6]及黎巴嫩青少年患者[7]，均描述為彌漫性脫發(fā)，未發(fā)展成類似本例患兒的包括眉毛、睫毛和頭發(fā)全脫的程度。分析已報道的病例，除1例男性患者在服用LEV 1.5年后才發(fā)現(xiàn)明顯脫發(fā)外，多數(shù)患者出現(xiàn)脫發(fā)的平均時間為服藥后6周左右，較VPA出現(xiàn)不耐受脫發(fā)的平均時間93 d更短[1]。在停藥或者減藥后1～6個月，脫發(fā)好轉(zhuǎn)或完全恢復(fù)。本文患兒服藥LEV 2周后就出現(xiàn)不耐受的嚴(yán)重脫發(fā)，停藥后6個月才恢復(fù)毛發(fā)生長，近12個月達(dá)到基本恢復(fù)，提示在小年齡兒童中LEV相關(guān)性脫發(fā)可能出現(xiàn)更早，程度嚴(yán)重，恢復(fù)時間更長。

表1 LEV相關(guān)脫發(fā)病例情況

綜上所述，本文是國內(nèi)首次報道的LEV相關(guān)脫發(fā)兒童病例，較既往病例相比，本例患者年齡小，毛發(fā)脫落時間早，脫落程度嚴(yán)重。在停用LEV治療后，毛發(fā)再生長的恢復(fù)期也較成人長，提示LEV相關(guān)脫發(fā)可能在兒童中更為罕見和嚴(yán)重。盡管目前為止，停用LEV后所有患者的脫發(fā)均為可逆性，但仍需臨床醫(yī)生提高對LEV相關(guān)罕見不良反應(yīng)的警惕和認(rèn)識，盡早停藥，最大程度地減少患者生理和心理創(chuàng)傷。雖然目前沒有足夠地證據(jù)表明大劑量LEV和脫發(fā)相關(guān)，但是在減少藥物劑量后脫發(fā)均有好轉(zhuǎn)，提示臨床醫(yī)生小劑量緩慢滴定藥物可能能減少脫發(fā)不良反應(yīng)發(fā)生，改善脫發(fā)嚴(yán)重程度。LEV相關(guān)脫發(fā)的發(fā)生機(jī)制還不明確，鋅是否起到關(guān)鍵的作用有待進(jìn)一步研究證實。女性較男性更易發(fā)生，但中國人是否是LEV相關(guān)脫發(fā)的好發(fā)人種，還有待更多的臨床數(shù)據(jù)證實。