潘源 閆亞洲 吳一娜 趙開軍 洪波 劉建民 黃清海

外傷性顱內(nèi)假性動脈瘤比較少見，常由頭部鈍器傷或穿透傷造成，也可能緣于醫(yī)源性損傷。臨床表現(xiàn)根據(jù)動脈瘤的位置和大小，以及是否破裂而不同。假性動脈瘤難以處理，術(shù)中破裂風(fēng)險(xiǎn)很高，雖然有自發(fā)緩解的報(bào)道，但在接受確切治療前有較高的破裂率。因此，手術(shù)干預(yù)是其標(biāo)準(zhǔn)的治療手段，傳統(tǒng)治療方式是載瘤血管閉塞或顱內(nèi)外血管旁路移植術(shù)。隨著血管內(nèi)治療技術(shù)的進(jìn)步，多數(shù)患者可選擇安全、有效的微創(chuàng)治療。筆者報(bào)道1例使用Tubridge支架進(jìn)行血管重建，治療外傷性頸內(nèi)動脈假性動脈瘤的病例。

患者男，32歲，因“車禍外傷后致左眼視物不清近1個(gè)月”于2018年7月24日入診海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦血管病中心?；颊哂?018年6月26日因騎摩托車不慎摔倒致頭部外傷，傷后即刻出現(xiàn)口鼻流血，逐漸自行停止，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭部腦CT檢查，提示左額部硬膜外血腫、氣顱、多發(fā)顱骨骨折、左側(cè)上頜竇內(nèi)側(cè)壁骨折、左側(cè)視神經(jīng)管多發(fā)骨折(圖1a,1b)，未發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血。外傷后10 h經(jīng)口再次吐出新舊混雜血液數(shù)十毫升，考慮顱底骨折及上頜竇骨折等出血所致。予以保守治療(具體藥物及劑量不詳)2周后病情穩(wěn)定。因顱底多發(fā)骨折，左側(cè)視神經(jīng)管多處骨折靠近頸內(nèi)動脈，患者于2018年7月9日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受DSA檢查，顯示左側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇段假性動脈瘤，位于眼動脈近端，瘤體形態(tài)不規(guī)則，其尖端囊泡指向前上方(圖1c)。2018年7月24日患者就診于海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院。入院后體格檢查：步入病房，意識清楚，左眼管狀視野，視力眼前指數(shù)2 m，其余未見異常。入院診斷：左側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇段假性動脈瘤。

入院后于2018年7月26日全身麻醉下行腦血管造影+左側(cè)頸內(nèi)動脈假性動脈瘤支架置入術(shù)，動脈瘤形態(tài)較2018年7月9日形態(tài)無顯著變化(圖1d,1e)。術(shù)中測量頸內(nèi)動脈床突上段直徑3.92 mm，海綿竇段直徑4.97 mm，決定采用2枚Tubridge支架[微創(chuàng)神通醫(yī)療科技(上海)有限公司]重疊技術(shù)治療。術(shù)中使用6 F Chaperon導(dǎo)引導(dǎo)管(Microvention，美國)置于左側(cè)頸內(nèi)動脈巖骨段，使用T-track微導(dǎo)管[微創(chuàng)神通醫(yī)療科技(上海)有限公司]，先釋放第1枚Tubridge 5.5 mm×20.0 mm，第2枚Tubridge 5.0 mm×15.0 mm套疊于第1枚支架內(nèi)。支架釋放后造影可見假性動脈瘤內(nèi)對比劑明顯滯留，瘤體顯影縮小，支架打開良好(圖1f,1g)。術(shù)后第2天復(fù)查MRI未見新發(fā)腦梗死(圖1h)。術(shù)后第4天復(fù)查頭部MR血管成像仍見動脈瘤顯影(圖1i)。術(shù)后第10天復(fù)查DSA，可見動脈瘤顯影明顯減少，瘤壁形態(tài)規(guī)則、光滑，指向前上部的囊泡不顯影(圖1j)?？寡“寰奂委煼桨福盒g(shù)前未進(jìn)行抗血小板聚集準(zhǔn)備，采取術(shù)后替羅非班和雙抗(氯吡格雷+阿司匹林)交替的方案，即支架置入后開始微量泵入替羅非班，按照說明書用法，6 ml靜脈注射(半量負(fù)荷量5 μg/kg，體質(zhì)量60 kg)，繼續(xù)以6 ml/h[0.075 μg/(kg· min)]微量泵泵入，麻醉清醒后給予雙抗負(fù)荷量(阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg)，6 h后停用替羅非班；術(shù)后次日起給予阿司100 mg，口服，1次/d；氯吡格雷75 mg，口服，1次/d，持續(xù)3個(gè)月；此后阿司匹林100 mg，1次/d，終身服用。術(shù)后4個(gè)月隨訪，左眼癥狀同術(shù)前，無腦出血、腦梗死等新發(fā)癥狀，一般情況良好。DSA顯示動脈瘤完全不顯影，支架內(nèi)膜輕度增生但無明顯狹窄，載瘤動脈及眼動脈通暢(圖1k,1l)。

討論假性動脈瘤常因外傷、霉菌感染、血管夾層或先天性膠原缺乏引起，外傷性顱內(nèi)假性動脈瘤較少見，在所有顱內(nèi)動脈瘤中不足1%，主要發(fā)生于頸內(nèi)動脈頸段、海綿竇段和巖骨段[1]。一項(xiàng)包括193例外傷性假性動脈瘤患者的文獻(xiàn)綜述報(bào)道，道路交通事故占51%，器械傷12%，高處墜落8%，其他各種原因外傷占29%；常見于30歲左右年輕男性患者[2]。假性動脈瘤與頸部血管損傷相關(guān)的總病死率為20%～30%[2]。顱內(nèi)假性動脈瘤因?yàn)槭峭副趽p傷而缺少真正的血管壁，僅有脆弱的結(jié)締組織層覆蓋。病理研究顯示，動脈瘤壁為血栓成分，而無真實(shí)的動脈瘤壁。雖然有假性動脈瘤自發(fā)緩解的報(bào)道，但是在接受確切治療前有高達(dá)60%的破裂率，破裂后的病死率高達(dá)31%～54%[3]。假性動脈瘤的影像學(xué)特征包括不規(guī)則的動脈瘤壁、對比劑延遲顯影、對比劑滯留、瘤頸不明確等特征[4]。本例患者為顱底多發(fā)骨折，同側(cè)視神經(jīng)管可見多發(fā)的骨折碎片，DSA檢查動脈瘤形態(tài)不規(guī)則，故我們認(rèn)為這是1例外傷性的假性動脈瘤，并給予治療。

既往載瘤血管閉塞是最常用手段，目前隨著血管內(nèi)治療技術(shù)的進(jìn)步，閉塞動脈瘤同時(shí)保留載瘤血管成為可能，并逐漸成為假性動脈瘤治療的首選，尤其是巖骨段的假性動脈瘤，因其解剖位置限制了開放手術(shù)，血管內(nèi)治療可能是唯一的治療手段。研究報(bào)道中常用的是覆膜支架[5]，其可很好地重建載瘤動脈，封堵瘤頸，并發(fā)癥較少，治療效果良好。顱內(nèi)血管應(yīng)用覆膜支架最大的考慮是其通過性和貼壁不良造成的內(nèi)漏。目前顱內(nèi)專用的覆膜支架為國產(chǎn)Willis支架，雖然較以往的冠狀動脈覆膜支架通過性更好，但其最大直徑也僅4.5 mm。本例患者動脈瘤位于海綿竇的前膝段，彎曲的血管內(nèi)釋放覆膜支架，支架可能不能完全打開，且近端的頸內(nèi)動脈直徑4.97 mm，遠(yuǎn)端3.92 mm，管徑差異大，支架貼壁不良易造成內(nèi)漏；眼動脈與動脈瘤距離很近，覆蓋眼動脈開口可能致視力損害，結(jié)合上述因素，我們放棄了覆膜支架的治療。

Tubridge 血流導(dǎo)向裝置是一種高金屬覆蓋率(20%～40%)、低孔率的自膨脹血管內(nèi)支架系統(tǒng)，在輸送過程中可通過推送支架和回撤微導(dǎo)管的配合來控制覆蓋瘤頸處的支架孔率，在動脈瘤頸處，金屬覆蓋率可達(dá)到30%～50%[8]。本例患者在治療中未考慮使用彈簧圈，原因主要是：(1)患者外傷后已經(jīng)1個(gè)月，短期內(nèi)再出血風(fēng)險(xiǎn)較低；(2)彈簧圈的填塞，對假性動脈瘤壁的張力易造成出血；(3)研究報(bào)道，假性動脈瘤使用彈簧圈填塞后，因?yàn)闊o正常的瘤壁成分，彈簧圈有移位風(fēng)險(xiǎn)[2]。置入血流導(dǎo)向裝置必須使用雙抗，因此要考慮外傷后出血風(fēng)險(xiǎn)，多數(shù)外傷患者面臨矛盾，如嚴(yán)重的顱內(nèi)損傷、多發(fā)傷或穿刺傷，有抗栓治療的禁忌證。因此除了危及生命的急診手術(shù)外，應(yīng)在外傷后至少1個(gè)月使用血流導(dǎo)向裝置治療。本例患者多次復(fù)查CT未見蛛網(wǎng)膜下腔出血，因此考慮假性動脈瘤未發(fā)生破裂，在病情穩(wěn)定后1個(gè)月進(jìn)行血流導(dǎo)向裝置置入術(shù)，正是考慮到患者外傷后的顱內(nèi)出血因素，術(shù)前也未進(jìn)行抗血小板聚集藥物準(zhǔn)備，術(shù)后使用替羅非班和雙抗交替[9]。支架置入后即刻假性動脈瘤內(nèi)對比劑滯留，術(shù)后10 d復(fù)查DSA顯示瘤體縮小，提示假性動脈瘤不斷修復(fù)，術(shù)后4個(gè)月復(fù)查DSA示動脈瘤完全治愈。