閆文濤 李修珍 周忠清 楊揚(yáng) 李鵬波 郭姍 甄菊芬 劉加春

血泡樣動(dòng)脈瘤(blood blister-like aneurysm，BBA)是一類少見(jiàn)的主要位于頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段非分叉及分支部位的特殊類型動(dòng)脈瘤，占所有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的0.5%～1.0%，多以蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)起病，具有較高的致死率和致殘率，易發(fā)生術(shù)中再破裂出血和術(shù)后復(fù)發(fā)[1]。目前，對(duì)于BBA治療方式的選擇具有爭(zhēng)議，顯微外科手術(shù)易致術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血，血管內(nèi)治療不易完全閉塞動(dòng)脈瘤且具有較高的復(fù)發(fā)率[2-3]。因此，本研究擬通過(guò)分析BBA治療的臨床資料，初步探討選擇相對(duì)適宜方式的治療效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

回顧性連續(xù)納入2016年9月至2018年9月首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院神經(jīng)外科顱內(nèi)動(dòng)脈瘤住院患者165例，其中頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段BBA患者共6例，均急性起病，經(jīng)DSA明確診斷，頭部CT均提示SAH。6例患者中，男1例，女5例；年齡36～63歲，中位年齡48.3歲；既往高血壓病史5例；5例表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛，1例表現(xiàn)為突發(fā)意識(shí)障礙；入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)1例，Ⅲ級(jí)1例，Ⅳ級(jí)合并腦內(nèi)和腦室內(nèi)血腫1例；Fisher分級(jí)Ⅱ級(jí)1例，Ⅲ級(jí)3例，Ⅳ級(jí)2例；發(fā)病至治療時(shí)間1～30 d，中位治療時(shí)間13.3 d；1例首次DSA陰性，2周后復(fù)查DSA顯示BBA；位于頸內(nèi)動(dòng)脈眼段2例，眼段-交通段2例，交通段2例；位于頸內(nèi)動(dòng)脈前壁4例，前外側(cè)壁1例，前內(nèi)側(cè)壁1例；右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈5例，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈1例；BBA大小1.1～5.6 mm，中位大小2.8 mm。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(SBNK-2016-039-01)，患者或其家屬均簽署了手術(shù)知情同意書(shū)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18 歲；(2)動(dòng)脈瘤位于頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段前壁或前內(nèi)側(cè)壁或前外側(cè)壁，且位于非分叉部位及分支部位；(3)急性起病，經(jīng)頭部CT證實(shí)SAH，且未發(fā)現(xiàn)其他可能導(dǎo)致SAH的病變；(4)DSA證實(shí)動(dòng)脈瘤存在且形態(tài)不規(guī)則或短期發(fā)生變化。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠；(2)對(duì)肝素、阿司匹林及氯吡格雷等藥物存在禁忌證；(3)腎功能不全；(4)臨床資料不全。

1.3 治療方法

根據(jù)腦血管造影特點(diǎn)，參照文獻(xiàn)[2，4]方法，Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)選擇雙支架套疊管腔重建術(shù)或覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)，出血急性期同時(shí)行動(dòng)脈瘤腔彈簧圈栓塞；Ⅳ級(jí)采用顯微外科手術(shù)縫合動(dòng)脈瘤。術(shù)后即刻影像學(xué)評(píng)估采用Raymond分級(jí)評(píng)估方法，即Raymond Ⅰ級(jí)為動(dòng)脈瘤不顯影，Raymond Ⅱ級(jí)為瘤頸顯影，Raymond Ⅲ級(jí)為瘤體顯影[5]。

1.3.1血管內(nèi)治療：氣管插管全身麻醉，全身肝素化(采用普通肝素靜脈注射，首劑量為每千克體質(zhì)量2/3 mg，每隔1 h追加前次劑量的一半，當(dāng)減至10 mg時(shí)，每隔1 h給予10 mg)。改良Seldinger法穿刺股動(dòng)脈，置入6 F血管鞘，將6 F導(dǎo)引導(dǎo)管置于患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈頸段遠(yuǎn)端，一般采用“支架半釋放技術(shù)”行支架輔助彈簧圈栓塞[6]。支架微導(dǎo)管(Headway 21，MicroVention，美國(guó))和彈簧圈微導(dǎo)管(Echelon-10，EV3，美國(guó)或Headway 17，MicroVention，美國(guó))分別到位，半釋放支架(LVIS，MicroVention，美國(guó))且覆蓋部分瘤頸(圖1a)，經(jīng)彈簧圈微導(dǎo)管向瘤腔內(nèi)填塞彈簧圈，在動(dòng)脈瘤頸部充分填塞彈簧圈，允許彈簧圈在瘤頸處部分突入載瘤動(dòng)脈(圖1b)，釋放支架將彈簧圈壓至動(dòng)脈瘤壁以提高瘤頸部栓塞致密度和金屬覆蓋率(圖1c)。應(yīng)用支架輸送導(dǎo)絲引導(dǎo)支架微導(dǎo)管從支架內(nèi)穿過(guò)，若第2枚支架與第1枚支架不同，應(yīng)用300 cm微導(dǎo)絲交換置入第2枚支架配套微導(dǎo)管，釋放第2枚支架(LVIS，MicroVention，美國(guó)或Neuroform EZ，Stryker，美國(guó)或Solitaire AB，EV3，美國(guó))，第2枚支架與第1枚支架在瘤頸處進(jìn)行重疊。術(shù)后即刻行Vaso CT觀察支架貼壁情況，顯示支架打開(kāi)不良時(shí)將微導(dǎo)絲頭端塑形成“J”形，并于支架內(nèi)反復(fù)通過(guò)以充分打開(kāi)支架。支架置入后即刻靜脈推注替羅非班注射液3～4 μg/kg，并以5 μg/(kg·h)泵入，術(shù)后24 h內(nèi)予以負(fù)荷劑量阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，分3次給藥，首次為阿司匹林100 mg+氯吡格雷150 mg，其余2次均為阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，并逐漸減少替羅非班用量，至24 h停用。阿司匹林100 mg/d(6個(gè)月后停用或長(zhǎng)期應(yīng)用)，氯吡格雷75 mg/d(共3個(gè)月)。行覆膜支架(Willis 顱內(nèi)覆膜支架系統(tǒng)，微創(chuàng)醫(yī)療，中國(guó))腔內(nèi)隔絕術(shù)時(shí)，術(shù)后24 h內(nèi)用藥同前，之后阿司匹林100 mg/d(長(zhǎng)期)，氯吡格雷75 mg/d(共6個(gè)月)。

1.3.2手術(shù)治療：采用仰臥位，頭偏向?qū)?cè)45°，常規(guī)翼點(diǎn)開(kāi)顱。硬腦膜張力高，打開(kāi)硬膜后顯微鏡下切除額極減壓，清除部分額葉內(nèi)血腫，開(kāi)放腦室額角并行腦室內(nèi)血腫清除術(shù)。顱內(nèi)壓下降后分離外側(cè)裂，暴露頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈，顯露動(dòng)脈瘤，阻斷載瘤動(dòng)脈后行BBA縫合。術(shù)中行吲哚氰綠熒光造影以評(píng)估血管的通暢性。

1.4 隨訪

術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)查DSA了解動(dòng)脈瘤情況，之后每1～2年復(fù)查DSA或MR血管成像(MRA)或CT血管成像(CTA)。每3個(gè)月電話或門診隨訪，記錄患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況，進(jìn)行改良Rankin量表 (mRS) 評(píng)分，0～2分為預(yù)后良好，3～6分為預(yù)后不良，其中6分為死亡[7]。

2 結(jié)果

6例患者有5例采用血管內(nèi)治療，1例采用手術(shù)治療。5例血管內(nèi)治療中，1例Willis覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)，1例單純雙支架套疊管腔重建術(shù)，3例雙支架套疊管腔重建術(shù)及彈簧圈栓塞術(shù)，其中1例在外院治療后因動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)并再發(fā)SAH轉(zhuǎn)入我院行二次治療；術(shù)后即刻造影顯示，Raymond Ⅰ級(jí)3例，Raymond Ⅱ級(jí)1例，Raymond Ⅲ級(jí)1例，均未發(fā)生術(shù)中破裂出血。手術(shù)患者術(shù)后四肢肌力V級(jí)，無(wú)神經(jīng)功能障礙，術(shù)后3個(gè)月行顱骨成形術(shù)。術(shù)后隨訪3～27個(gè)月，中位隨訪時(shí)間13.6個(gè)月。mRS評(píng)分0分4例，1分1例，2分1例，均預(yù)后良好。經(jīng)DSA或頭部CTA或MRA隨訪，6例均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。開(kāi)顱手術(shù)者，復(fù)查DSA和CTA均顯示載瘤動(dòng)脈輕度狹窄(狹窄率約20%)。見(jiàn)表1。

典型病例1女，43歲，因“突發(fā)短暫意識(shí)不清20 d”于2018年9月23日入住首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院神經(jīng)外科。入院前20 d，發(fā)病時(shí)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭部CT示SAH(圖2a)，DSA示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈眼段前壁半球狀突起(圖2b)，考慮為BBA，行雙支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)，術(shù)后即刻造影顯示瘤體仍顯影(圖2c)。術(shù)后第5天，患者再次突發(fā)意識(shí)不清，復(fù)查頭部CT示SAH增多且破入腦室(圖2d)，行側(cè)腦室外引流術(shù)，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入我院。既往高血壓病史(具體不詳)。入院神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查：意識(shí)清楚，反應(yīng)較遲鈍，四肢肌力肌張力正常。我院復(fù)查DSA示動(dòng)脈瘤較前增大(圖2e)，第1次血管內(nèi)治療時(shí)應(yīng)用的2枚支架中，第2枚支架向遠(yuǎn)處移位，未在瘤頸處有效套疊(圖2f)，故再次行支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)。

表1 6例頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段破裂血泡樣動(dòng)脈瘤患者治療及隨訪結(jié)果

注：CTA為CT血管成像，mRS為改良Rankin量表；“-”表示無(wú)記錄

在瘤腔內(nèi)進(jìn)一步填塞彈簧圈，同時(shí)在瘤頸處再次有效套疊1枚LVIS支架(圖2g)，術(shù)后即刻造影示栓塞達(dá)Raymond Ⅰ級(jí)。出院時(shí)反應(yīng)仍較遲鈍，mRS評(píng)分2分。術(shù)后3個(gè)月隨訪，反應(yīng)稍遲鈍，mRS評(píng)分2分，復(fù)查DSA未見(jiàn)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)(圖2h)。

典型病例2女，36歲，因“突發(fā)頭痛1 d，昏迷8 h”于2017年10月12日入住首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院腦血管病病區(qū)。入院前1 d，患者無(wú)明顯誘因突發(fā)劇烈頭痛，伴惡心、嘔吐，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭部CT示SAH，入院前8 h突發(fā)昏迷，呼之不應(yīng)，復(fù)查頭部CT示SAH增多合并右額葉血腫(圖3a)，轉(zhuǎn)入我院進(jìn)一步治療。既往身體健康。入院時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查示淺昏迷，Hunt-Hess分級(jí) Ⅳ級(jí)，頸強(qiáng)直，四肢刺痛可屈曲，雙側(cè)Babinski征陽(yáng)性。入院后急診行DSA，示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈眼段-交通段前內(nèi)壁不規(guī)則囊狀突起(圖3b)，診斷BBA。造影過(guò)程中，患者右側(cè)瞳孔散大(直徑5 mm)，遂急診行顯微外科手術(shù)。術(shù)中見(jiàn)動(dòng)脈瘤呈“血泡樣”外觀(圖3c)，動(dòng)脈瘤夾閉時(shí)瘤壁撕裂，則臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈(約20 min)，行BBA縫合術(shù)(圖3d)，并行自體筋膜包裹(圖3e)。因腦組織腫脹明顯及術(shù)前發(fā)生腦疝，故同時(shí)行去骨瓣減壓術(shù)。出院時(shí)有頭痛癥狀，反應(yīng)較遲鈍，意識(shí)清楚，mRS評(píng)分2分。術(shù)后1個(gè)月，復(fù)查DSA未見(jiàn)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)(圖3f)；術(shù)后3個(gè)月行顱腦成形術(shù)；術(shù)后12個(gè)月復(fù)查CTA未見(jiàn)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)(圖3g)；術(shù)后14個(gè)月，間斷頭痛，mRS評(píng)分1分。

3 討論

根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)，BBA首次于1986年被總結(jié)和描述，其特點(diǎn)為瘤壁菲薄、鮮紅色外觀、無(wú)明確瘤頸、術(shù)中易再破裂出血等，于1988年被命名為BBA[8-9]。 BBA瘤壁的病理特征為缺乏內(nèi)膜、中膜及膠原纖維層，由血管外膜和纖維組織構(gòu)成，瘤壁粗糙且不連續(xù)[10]。BBA主要位于頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段(占91.6%)，少見(jiàn)于大腦中動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、基底動(dòng)脈等[11-12]。

由于BBA少見(jiàn)，對(duì)其治療方法的選擇尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，治療方式分為手術(shù)治療、血管內(nèi)治療和復(fù)合手術(shù)。手術(shù)治療包括動(dòng)脈瘤夾閉、縫合、孤立、包裹、旁路移植術(shù)或幾種方式的結(jié)合，血管內(nèi)治療包括單純栓塞、支架輔助栓塞、多支架套疊(或輔助栓塞)、血流導(dǎo)向裝置管腔重建、覆膜支架腔內(nèi)隔絕等，而復(fù)合手術(shù)應(yīng)用較少[13-14]。Peschillo等[2]系統(tǒng)性回顧分析334例BBA患者，結(jié)果顯示，血管內(nèi)治療的總體臨床良好預(yù)后率優(yōu)于手術(shù)治療；Hunt-Hess分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)的BBA，血管內(nèi)治療的良好預(yù)后率高于手術(shù)治療，而Ⅳ～Ⅴ級(jí)低于手術(shù)治療；血管內(nèi)治療時(shí)，單純彈簧圈栓塞難度大且并發(fā)癥發(fā)生率高，治療BBA時(shí)多不采用，而采用支架治療時(shí)需服用抗血小板聚集藥物；Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí)多合并腦內(nèi)血腫和腦積水，部分患者可出現(xiàn)腦疝，需行去骨瓣減壓術(shù)、腦室外引流術(shù)等可能性大，而抗血小板聚集治療明顯增加了操作的風(fēng)險(xiǎn)，故易選擇手術(shù)治療。本組Hunt-Hess分級(jí) Ⅳ級(jí)合并腦內(nèi)和腦室內(nèi)血腫患者，考慮單純血管內(nèi)治療不能解決腦疝及清除血腫，因此選擇了手術(shù)治療，取得良好的臨床效果(mRS評(píng)分1分)。

BBA瘤壁菲薄，瘤頸較寬且與載瘤動(dòng)脈分界不清，因此單純瘤腔內(nèi)彈簧圈栓塞不易實(shí)現(xiàn)且易發(fā)生術(shù)中再破裂出血，需以血管內(nèi)重建治療為主。所以，血管內(nèi)治療的側(cè)重點(diǎn)在于管腔重建，對(duì)于破裂出血的動(dòng)脈瘤，尤其破裂早期還應(yīng)同時(shí)實(shí)施瘤腔內(nèi)栓塞，以避免應(yīng)用抗栓治療后再出血。Willis覆膜支架能夠?qū)崿F(xiàn)動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈隔絕，該技術(shù)操作簡(jiǎn)單，且再出血風(fēng)險(xiǎn)和復(fù)發(fā)率低，理論上是較理想的選擇，但由于其通過(guò)性較差和覆蓋側(cè)支血管易引起缺血并發(fā)癥等問(wèn)題，需慎重選擇[4]。本組1例BBA距離眼動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈均有一段距離，且血管路徑較好，因此選擇應(yīng)用Willis覆膜支架。由于血流導(dǎo)向裝置的金屬覆蓋率較高，在發(fā)揮血流導(dǎo)向作用時(shí)可促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)反應(yīng)，從而提高動(dòng)脈瘤治愈率，但其在破裂動(dòng)脈瘤中的應(yīng)用尚無(wú)定論，且易引起血栓栓塞事件以及穿支閉塞[15]，故本組患者未予選擇。雙支架套疊技術(shù)的關(guān)鍵在于瘤頸處行有效套疊，與單支架置入比較，雙支架能夠增加瘤頸處的金屬覆蓋率，起到一定的血流導(dǎo)向作用，通過(guò)改變血流動(dòng)力學(xué)以減少瘤腔內(nèi)血流的沖擊，降低再破裂風(fēng)險(xiǎn)；與血流導(dǎo)向裝置比較而言，雙支架能夠降低兩端正常血管結(jié)構(gòu)的金屬覆蓋，減少缺血事件的發(fā)生[16]。本組典型病例1為復(fù)發(fā)BBA，第1次在外院采用雙支架套疊治療后于短時(shí)間內(nèi)再次出血，復(fù)查影像學(xué)可見(jiàn)第2枚支架向遠(yuǎn)處移位，瘤頸處無(wú)有效套疊；第2次治療時(shí)，我們?cè)诹鲱i處有效套疊編織支架，并進(jìn)一步行瘤腔內(nèi)栓塞，術(shù)后3個(gè)月隨訪mRS評(píng)分2分，復(fù)查DSA未見(jiàn)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)。

本組患者以編織型支架為主，以LVIS支架最多，其金屬覆蓋率較高，支架內(nèi)微導(dǎo)管相對(duì)容易通過(guò)[17]。但對(duì)于出血急性期且有明顯瘤囊的BBA，需同時(shí)行彈簧圈栓塞，以促進(jìn)瘤囊內(nèi)早期形成血栓，但應(yīng)警惕動(dòng)脈瘤壁穿破。

總之，本研究結(jié)果提示，根據(jù)Hunt-Hess分級(jí)、動(dòng)脈瘤特征及出血時(shí)期等特點(diǎn)，選擇合適的方案治療BBA可取得較好的影像學(xué)和臨床效果?；诙嘀Ъ芴庄B輔助囊內(nèi)彈簧圈栓塞的血管內(nèi)治療是破裂BBA的有效治療方法，但對(duì)于合并顱內(nèi)血腫、出血量大甚至腦疝傾向時(shí)，外科手術(shù)可能更有利。由于本組病例數(shù)少，僅進(jìn)行了描述性探討，尚需進(jìn)一步探討破裂BBA的合理治療策略。