馮瑤 李龍 宋剛 焦力群

椎動(dòng)脈支架置入術(shù)(vertebral artery stenting，VAS)由Storey等[1]于1996年首次報(bào)道，為治療椎動(dòng)脈狹窄的一種重要方式。目前，尚無(wú)關(guān)于中國(guó)椎動(dòng)脈顱外段支架置入治療的總結(jié)性報(bào)道。因此，筆者擬通過(guò)匯總文獻(xiàn)，分析2002年1月至2018年6月中國(guó)椎動(dòng)脈顱外段支架置入治療的發(fā)展及現(xiàn)狀。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)國(guó)內(nèi)單中心或多中心對(duì)VAS進(jìn)行的報(bào)道；(2)包括介入治療數(shù)據(jù)；(3)研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、病例報(bào)告及病例對(duì)照研究；(4)對(duì)患者年齡、性別及伴隨疾病無(wú)限制；(5)手術(shù)相關(guān)工作者撰寫(xiě)的文獻(xiàn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重復(fù)文獻(xiàn)；(2)會(huì)議論文、通用文章、報(bào)紙期刊、基礎(chǔ)研究、翻譯類及綜述類文獻(xiàn)；(3)不能獲取原文的文獻(xiàn)；(4)無(wú)法獲取明確數(shù)據(jù)或例數(shù)≤5例；(5)同一科室所報(bào)道的手術(shù)患者時(shí)間重疊者；(6)同一研究單位的不同部門(mén)從不同角度對(duì)同一患者進(jìn)行的研究報(bào)道。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，以“椎動(dòng)脈粥樣硬化”“椎動(dòng)脈顱外段狹窄”“椎開(kāi)口狹窄”“椎動(dòng)脈狹窄”“椎動(dòng)脈起始段狹窄”“椎動(dòng)脈閉塞”“支架”“球囊”“血管成形”“血管內(nèi)治療”及“介入治療”等檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)的所有文獻(xiàn)。檢索時(shí)間自數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2018年6月。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

由2名研究者分別獨(dú)立按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)行文獻(xiàn)閱讀及篩選，并提取資料，由第3名研究者進(jìn)行資料核對(duì)。應(yīng)用NoteExpress2軟件管理文獻(xiàn)，Microsoft Excel軟件制定數(shù)據(jù)提取表。主要提取內(nèi)容：(1)研究類型為回顧性和前瞻性，其中前瞻性研究又分為非隨機(jī)對(duì)照或隊(duì)列研究以及隨機(jī)臨床試驗(yàn)(randomized clinical trials，RCT)研究；(2)所在省份、醫(yī)院、科室、發(fā)表年份及作者；(3)VAS例數(shù)，跨越的年份，患者年齡、性別、癥狀；(4)手術(shù)細(xì)節(jié)，包括麻醉方式、支架類型、預(yù)擴(kuò)張或后擴(kuò)張；(5)術(shù)后并發(fā)癥，包括卒中、支架斷裂、動(dòng)脈夾層、血管痙攣、心肌梗死、死亡、術(shù)后傷口血腫等；(6)術(shù)后隨訪。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)方法

對(duì)于隨機(jī)對(duì)照研究，采用Jadad量表[2]進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，從隨機(jī)方案及其隱匿、盲法、退出與失訪病例原因及例數(shù)3方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用0～5分計(jì)分法，≤2分為低質(zhì)量研究，≥3分為質(zhì)量較高。對(duì)于前瞻性研究，采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(the Newcastle-Ottawa scale，NOS)[3]對(duì)相應(yīng)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，≥7分為高質(zhì)量文獻(xiàn)，5～6分為中等質(zhì)量文獻(xiàn)，≤4分為低質(zhì)量文獻(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量

共檢索文獻(xiàn)1 429篇，其中中國(guó)知網(wǎng)329 篇(23.0% )，萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)605 篇(42.3% )，維普網(wǎng)411篇(28.8%)，中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)84篇(5.9%)。利用 NoteExpress軟件排除重復(fù)文獻(xiàn)645篇、會(huì)議論文128篇、通用文章9篇、報(bào)紙文章4篇，剩余643篇；從題目及摘要篩選非椎動(dòng)脈狹窄+未包括介入治療數(shù)據(jù)+研究類型不符 264篇，剩余379篇；排除不能獲取原文26篇，無(wú)法獲取明確數(shù)據(jù)及例數(shù)≤5例 171篇，數(shù)據(jù)重復(fù)利用4篇，最后納入文獻(xiàn) 178篇。

178篇文獻(xiàn)中，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)2篇，均僅報(bào)道“隨機(jī)”，并未描述具體方法(1分)，均未報(bào)道是否實(shí)行雙盲(0分)，基本未對(duì)退出或失訪例數(shù)及其原因進(jìn)行詳細(xì)描述(0分)，為低質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究(總計(jì)1分)；前瞻性研究7篇，包括2篇 7分、5篇 4～5分，總體質(zhì)量較低；回顧性病例對(duì)照研究和病例報(bào)告共169篇。

2.2 VAS在中國(guó)開(kāi)展的地域分布

178篇文獻(xiàn)中，共納入VAS 患者8 540例，由25個(gè)省、市、自治區(qū)及特別行政區(qū)參與完成。8 540例中，最早的研究由海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院于2002年報(bào)道；北京市完成VAS例數(shù)居全國(guó)首位，占30.0%；VAS患者>500例有北京市、河北省及廣西壯族自治區(qū)；達(dá)300例但不及500例者有江蘇、河南、浙江和四川??；不足100 例有黑龍江、安徽、云南、江西、福建、青海省及中國(guó)香港特別行政區(qū)。見(jiàn)表1。

2.3 中國(guó)完成VAS的科室分布

國(guó)內(nèi)行VAS治療涉及7個(gè)科室，包括神經(jīng)疾病科(神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、腦病科、神經(jīng)科)、介入科、心內(nèi)科、血管外科及未及科室名稱者，其中神經(jīng)疾病科共完成VAS治療5 995例，占70.2%；介入科完成例數(shù)占15.2%；心內(nèi)科和血管外科分別占3.0%和0.7%；未及科室名稱者完成例數(shù)占10.9%。在神經(jīng)疾病科中，完成例數(shù)由高到低為神經(jīng)內(nèi)科(45.6%)、神經(jīng)外科(22.4%)、腦病科(1.5%)、神經(jīng)科(0.7%)。見(jiàn)表2。

表1 2002年1月至2018年6月中國(guó)完成8 540例顱外段椎動(dòng)脈支架手術(shù)地域分布情況

2.4 麻醉方式

報(bào)道麻醉方式的文獻(xiàn)131篇(5 950例)，其中采用局部麻醉118篇(4 680例，占78.7%)，單純采用全身麻醉6篇(180例，占3.0%)，全身麻醉聯(lián)合局部麻醉7篇(1 090例，占18.3%)。

2.5 支架使用情況

178篇文獻(xiàn)中，正確描述支架具體類型及數(shù)量的文獻(xiàn)26篇，共965例，使用支架1 015枚，由多至少分別為Genesis支架227枚、Apollo支架179枚、Firebird支架118枚、Express支架73枚、銀藝支架62枚、樂(lè)普支架55枚、Cypher支架49枚、BX支架33枚、AMG支架30枚、Precise支架28枚、Blue支架26枚、Excel支架26枚、Taxus支架23枚、BRUMA支架18枚、OCCAM支架14枚、Endeavour支架12枚、Winspan支架8枚、Protégé支架8枚、Acculink支架6枚、Bxsonic支架5枚、Wallstent支架5枚、AVEgfx支架4枚、Braum支架3枚及Hexacath支架3枚。

表2 2002年1月至2018年6月中國(guó)完成8 540例顱外段椎動(dòng)脈支架手術(shù)科室分布情況

2.6 手術(shù)療效及臨床轉(zhuǎn)歸情況

報(bào)道手術(shù)例數(shù)及成功例數(shù)的文獻(xiàn)166篇(7 905例)，其中報(bào)道手術(shù)成功率達(dá)100%的文獻(xiàn)有154篇(7 882例)，手術(shù)成功率99.7%(7 882/7 905)；報(bào)道手術(shù)失敗的文獻(xiàn)12篇(23例)，原因主要為血管迂曲以及斑塊較硬。報(bào)道臨床癥狀的文獻(xiàn)67篇(2 418例)，癥狀改善率93.8%(2 269/2 418)。

2.7 并發(fā)癥情況

并發(fā)癥主要為卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)，個(gè)別并發(fā)癥有對(duì)比劑腎病、血管痙攣、空氣栓塞、動(dòng)脈夾層、支架斷裂、假性動(dòng)脈瘤、傷口腫脹等，其中報(bào)道卒中或TIA的文獻(xiàn)91篇(3 853例)，發(fā)生率為5.6%(215/3 853)。報(bào)道有無(wú)死亡的文獻(xiàn)87篇(4 346例)，死亡24例，病死率0.6%，分別死于心源性疾病8例、呼吸系統(tǒng)疾病3例、腦血管疾病8例、其他原因5例。

2.8 用藥情況

術(shù)前使用抗血小板聚集藥物治療的文獻(xiàn)143篇(單抗5篇+雙抗138篇)；術(shù)前使用調(diào)脂藥物僅18篇。報(bào)道術(shù)后使用抗血小板聚集藥物及時(shí)間138篇，使用時(shí)間3個(gè)月至1年以上。術(shù)后抗凝藥物治療及使用時(shí)間87篇(3 514例)，使用時(shí)間<3 d 2篇(19例)，使用率0.5%(19/3 514)；使用時(shí)間為3 d 59篇(2 245例)，使用率63.9%；使用時(shí)間4～5 d 14篇(902例)，使用率25.7%；使用時(shí)間在6～7 d 12篇(348例)，使用率9.9%。報(bào)道術(shù)后降脂藥物使用的有32篇。

2.9 再狹窄的隨訪

隨訪時(shí)間1個(gè)月～5年。再狹窄發(fā)生情況，報(bào)道了由未發(fā)生再狹窄至再狹窄率43%。隨訪≥100例且隨訪時(shí)間>1年的文獻(xiàn)共8篇(1 693例)，再狹窄發(fā)生率為25.4%(430/1 693)。

3 討論

3.1 VAS在中國(guó)開(kāi)展的現(xiàn)狀

最早的VAS由劉建民等[4]報(bào)道，至2018年6月，全國(guó)共報(bào)道了8 540例行VAS者，其中北京完成手術(shù)量最多，占30.0%(2 558例)，僅首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院于2006年1月至2012年12月完成了749例[5]。本研究結(jié)果顯示，VAS在全國(guó)分布地域較廣，提示該項(xiàng)技術(shù)在國(guó)內(nèi)已較為成熟。新近研究表明，VAS是一種低并發(fā)癥、高成功率的術(shù)式，并且有良好的療效[6]。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相似，因此，進(jìn)一步肯定了VAS在椎動(dòng)脈狹窄患者中的應(yīng)用價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，國(guó)內(nèi)VAS治療涉及7個(gè)科室，除神經(jīng)疾病科、介入科，還包括心內(nèi)科、血管外科及未及科室名稱者，操作科室分散。因此，個(gè)別科室可能存在設(shè)備、管理、術(shù)前評(píng)估、術(shù)后護(hù)理等一系列問(wèn)題，易致手術(shù)效果的不確定性。未來(lái)對(duì)VAS的診療資質(zhì)等準(zhǔn)入規(guī)范方面應(yīng)加強(qiáng)管理，并進(jìn)行相關(guān)的學(xué)科培訓(xùn)及審核。

3.2 VAS的安全性及有效性評(píng)價(jià)

本研究結(jié)果顯示，麻醉方式以局部麻醉為主(占78.7%)，但對(duì)于全身麻醉的指征并未行描述，因此，難以得出較有說(shuō)服力的結(jié)論。對(duì)于支架的使用，其種類繁多，因尚無(wú)分析支架間差異的臨床試驗(yàn)，可能為支架使用較混亂的原因，從而增加了使用后結(jié)果的不確定性。本研究結(jié)果表明，VAS手術(shù)成功率較高，可達(dá)99.7%(7 882/7 905)，癥狀改善率可達(dá)93.8%(2 269/2 418)。關(guān)于并發(fā)癥情況，病死率僅0.6%(24/4 346)，而術(shù)后卒中或TIA的發(fā)生率為5.6%(215/3 853)，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[7]。

在用藥方面，本研究結(jié)果顯示存在較大的差異。治療藥物的種類相似，使用時(shí)間卻有不同，不排除其中個(gè)體化治療的可能，但仍需遵循規(guī)范用藥使患者最大獲益。因此，有待于國(guó)內(nèi)各中心不斷探索和交流，使用藥日趨系統(tǒng)化、規(guī)范化。

有研究報(bào)道，VAS術(shù)后再狹窄率可達(dá)48%[8]、43%[9]和36%[10]，該結(jié)果值得重視。近年來(lái)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，再狹窄率可控制在10%以內(nèi)[11-13]。本研究結(jié)果，隨訪≥100例且隨訪時(shí)間>1年者再狹窄率為25.4%(430/1 693)，遠(yuǎn)高于國(guó)外報(bào)道，提示我們關(guān)于VAS尚有很大的改進(jìn)空間，同時(shí)，也需要更多的臨床研究進(jìn)一步探討降低再狹窄率的解決方案。

3.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

178篇有效文獻(xiàn)中，僅2篇為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，且為低質(zhì)量的隨機(jī)研究；有7篇前瞻性報(bào)道，總體質(zhì)量較低。因此，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)的方法學(xué)有待于進(jìn)一步完善，以提高數(shù)據(jù)的可信度和結(jié)論的科學(xué)性。

3.4 結(jié)論與展望

綜上所述，我國(guó)VAS經(jīng)過(guò)十余年的發(fā)展，應(yīng)用已較為普遍，培養(yǎng)了一批經(jīng)驗(yàn)豐富的專科醫(yī)師隊(duì)伍。針對(duì)國(guó)內(nèi)VAS現(xiàn)存的不足，首先，學(xué)科管理有待進(jìn)一步整合，須由具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)院完成VAS治療。其次，應(yīng)制定相應(yīng)的技術(shù)操作規(guī)范，建立健全規(guī)范的培訓(xùn)機(jī)制；最后，隨著例數(shù)的積累，應(yīng)立足于高質(zhì)量的研究設(shè)計(jì)，增加科學(xué)性，提高結(jié)論的可信度。本研究為文獻(xiàn)評(píng)價(jià)，由于篩選文獻(xiàn)多為回顧性研究，使得部分信息無(wú)法溯源，如VAS術(shù)后臨床癥狀改善情況等。此外，篩選文獻(xiàn)多以顱內(nèi)外作為分界，未對(duì)狹窄部位進(jìn)行評(píng)價(jià)，故本研究?jī)H著眼于顱外段進(jìn)行探討。關(guān)于椎動(dòng)脈支架置入與藥物治療的對(duì)比研究，如椎動(dòng)脈支架試驗(yàn)(vertebral artery stenting trial，VAST)[14]及椎動(dòng)脈缺血支架試驗(yàn)(vertebral artery ischaemia stenting trial，VIST)[15]均未能證明支架優(yōu)于藥物治療。但上述兩項(xiàng)研究均為國(guó)外的報(bào)道，因此，需要我們?cè)O(shè)計(jì)大型的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)進(jìn)一步探索國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)，為制訂適用于中國(guó)人群的治療方式提供參考。