張力 王漢東 潘云曦 丁可 祝劍虹 茅磊

前交通動脈動脈瘤(anterior communicating artery aneurysm,ACoAA)指前交通動脈的局部血管壁擴大、變薄等異常改變而產(chǎn)生的瘤樣突起，好發(fā)于優(yōu)勢大腦前動脈A1至A2的交匯處，是顱內(nèi)常見的動脈瘤之一[1]。由于ACoAA位置深在，周圍解剖復雜，且與前交通動脈復合體的重要分支血管關系密切，因此ACoAA是目前較難處理的顱內(nèi)動脈瘤之一，且術后并發(fā)癥較多[2]。此外，部分患者動脈瘤破裂后出血量大，可突破蛛網(wǎng)膜和軟腦膜，形成顱內(nèi)血腫甚至破入腦室形成腦室內(nèi)積血，患者的神經(jīng)功能迅速惡化，需盡早行手術治療[3]。目前，對于動脈瘤破裂合并顱內(nèi)血腫的患者，超早期(發(fā)病后24 h內(nèi))顯微手術可在夾閉動脈瘤的同時清除血腫，緩解顱內(nèi)壓增高，防止再出血，最大可能地恢復神經(jīng)功能[4]。為探討ACoAA破裂合并顱內(nèi)血腫患者超早期行顯微手術治療的安全性及有效性，筆者回顧性分析了47例ACoAA破裂合并顱內(nèi)血腫患者的診治資料，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

回顧性納入東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科2008年9月至2018年9月連續(xù)收治的47例(2008年至2013年28例，2014年至2018年19例)經(jīng)頭部CT及CT血管成像(CTA)或DSA證實的ACoAA破裂合并顱內(nèi)血腫患者,其中男30例，女17例；年齡24～66歲,平均(51±11)歲；病程1～16 h,中位病程8(3，12) h；術前格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分(5±1)分，其中 3～5分29例，6～8分13例，9～15分5例?；颊呔灶^痛、意識障礙起病，部分伴有惡心、嘔吐；Hunt-Hess分級Ⅱ級2例，Ⅲ級13例，Ⅳ級15例，Ⅴ級17例。本組患者術前頭部CT表現(xiàn)為鞍上池、環(huán)池、前縱裂池、側裂池積血，合并額葉血腫 36 例，縱裂血腫11例，血腫量10～60 ml，中位血腫量35(20，45) ml，19例血腫破入腦室，形成腦室內(nèi)積血甚至腦室鑄型，其中11例同時伴有急性梗阻性腦積水。動脈瘤均位于前交通動脈且均為責任動脈瘤；瘤頂指向上方17例，左上方8例，右上方4例，前上方7例，后上方2例，下方5例，前下方1例，后下方3例；小型動脈瘤31個，大型動脈瘤13個，巨大型動脈瘤3個。47例患者中21例有高血壓病史，7例有糖尿病病史，其余既往無特殊病史。本研究方案經(jīng)本院倫理委員會批準。

納入標準:(1)發(fā)病后24 h內(nèi)行顯微手術治療；(2)術前檢查確認或懷疑，經(jīng)術中證實為ACoAA；(3)頭部CT表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血合并顱內(nèi)血腫。排除標準:(1)頭部CT僅表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血；(2)采用血管內(nèi)栓塞治療；(3)患者或其家屬拒絕簽署治療同意書。

1.2 資料收集

收集所有患者的一般資料如性別、年齡、病史等，以及臨床資料如癥狀、體征及影像學檢查結果。所有患者術前行CTA或DSA檢查明確動脈瘤的位置、方向和大小。根據(jù)動脈瘤的最大徑，將動脈瘤分為小型動脈瘤(<10 mm)，大型動脈瘤(10～25 mm) 和巨大型動脈瘤(>25 mm)[5]。

CTA檢查儀器為德國西門子Somatom Definition雙源64層螺旋CT；DSA檢查儀器為德國西門子Artis Zee Biplane雙向血管造影系統(tǒng)。

根據(jù)《中國高血壓防治指南2018年修訂版》[6]，將高血壓病定義為：(1)在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量診室血壓，收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg；(2)患者既往有高血壓病史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90 mmHg，仍應診斷為高血壓病。根據(jù)《2019年ADA糖尿病醫(yī)學診療標準解讀》將糖尿病定義為[7]：(1)糖化血紅蛋白≥6.5%；(2)空腹血糖≥7.0 mmol/L；(3)餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L；(4)有高血糖典型癥狀或高血糖危象患者隨機血糖≥11.1 mmol /L，符合以上4項中的任何1項，即可診斷為糖尿病。

腦內(nèi)血腫體積計算方法參照多田公式[8]：血腫體積(mm3)=最大血腫面積層面上血腫的最長徑×最大血腫面積層面上與最長徑垂直的最寬徑×CT圖像上顯示的血腫最大厚度/2。

Hunt-Hess分級標準[9]：0級為未破裂動脈瘤；Ⅰ級為無癥狀或輕微頭痛及輕度頸強直；Ⅱ級為中-重度頭痛、頸強直，除腦神經(jīng)麻痹外無其他神經(jīng)功能缺失；Ⅲ級為嗜睡，意識模糊，或輕微灶性神經(jīng)功能缺失；Ⅳ級為木僵，中或重度偏側不全麻痹，可能有早期去大腦強直及植物神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；Ⅴ級為深昏迷，去大腦強直，瀕死狀態(tài)。

1.3 手術方法

47例患者均在發(fā)病后24 h內(nèi)行顯微手術治療，其中11例因腦室內(nèi)積血量大同時伴有急性梗阻性腦積水而術前行腦室外引流術，穿刺成功后見血性腦脊液流出，緩慢釋放約50 ml腦脊液后夾閉腦室外引流管。手術一般選擇優(yōu)勢A1供血側入路，采用翼點或擴大翼點入路。顱內(nèi)壓較高者可先清除部分血腫，血腫位于額葉者經(jīng)額葉皮質造瘺進入血腫腔，血腫位于縱裂者牽開額葉從額葉底部皮質進入血腫腔并切除部分直回。此外，也可經(jīng)paine點穿刺側腦室釋放腦脊液，緩解高顱內(nèi)壓。待顱內(nèi)壓下降后逐步分離外側裂池、視交叉池、頸動脈池和終板池進一步釋放腦脊液，使腦組織能最大程度地回縮。暴露雙側A1后臨時阻斷(不超過15 min)，并繼續(xù)向內(nèi)側仔細解剖前交通動脈復合體，充分顯露動脈瘤頸，最后選擇合適的永久無磁動脈瘤夾(蛇牌公司，德國)予以夾閉，瘤腔穿刺后無活動性出血，動脈瘤塌陷，去除臨時阻斷夾。對于瘤頸寬大的動脈瘤,在保證載瘤動脈通暢的情況下，先用大瘤夾夾閉，夾閉不全處用小瘤夾夾閉，再電凝瘤壁或用雙極電凝電灼瘤體，形成適當?shù)牧鲱i后再夾閉。術中采用吲哚菁綠血管造影顯示前交通動脈復合體各血管是否通暢以及動脈瘤是否顯影，隨后應用微血管多普勒超聲探測雙側A1、A2的血流情況。根據(jù)術前患者是否出現(xiàn)腦疝以及手術結束時顱內(nèi)壓高低決定是否行硬腦膜擴大修補及去骨瓣減壓術。術前或術中行腦室外引流的患者一般在術后1周左右拔除腦室外引流管，并進一步行腰椎穿刺或腰大池引流術，以減輕腦積水并引流血性腦脊液。

1.4 術后治療

術后常規(guī)予以尼莫地平靜脈泵注射預防血管痙攣，阿司匹林口服抗血小板聚集治療，其余予以補液、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。

1.5 評價標準

分別在術前、術后采用GCS對患者的意識狀態(tài)進行評價[10]。

采用格拉斯哥預后量表(GOS)評分對患者的預后進行評定。5分為良好，恢復正常生活，盡管有輕度缺陷；4分為輕度殘疾，但可獨立生活，能在保護下工作；3分為重度殘疾，清醒，日常生活需要照料；2分為植物生存，僅有最小反應(如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開)；1分為死亡。良好及輕度殘疾者(GOS 評分5分及4分)為預后良好，重度殘疾及植物生存狀態(tài)者(GOS 評分為3分及2分)為預后不良。

1.6 隨訪

術后每隔3個月定期進行臨床及影像學隨訪，均詢問患者主訴及復查頭部CTA或DSA。

1.7 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 手術情況

47例患者動脈瘤均完全夾閉(術中造影或術后CTA、DSA證實)；33例血腫完全清除，14例血腫部分清除，其中9例因腦室內(nèi)血腫量大未完全清除腦室內(nèi)血腫，5例因腦內(nèi)血腫量大、位置深，完全清除可能造成手術創(chuàng)面大、止血困難，遂予部分清除；25例行去骨瓣減壓術，其中13例因術前出現(xiàn)腦疝，12例因術后顱內(nèi)壓仍較高；26例行腦室外引流術，其中11例因術前腦室內(nèi)積血量大同時伴有急性梗阻性腦積水，15例因術中顱內(nèi)壓較高。

2.2 手術并發(fā)癥

47例患者中，共發(fā)生10例(21.3%)并發(fā)癥，其中7例(25.0%，7/28)發(fā)生于2008年至2013年，3例(3/19)發(fā)生于2014年至2018年。10例中，3例術后出現(xiàn)顱內(nèi)再出血(均為術野出血)，其中1例因出血量大引起腦疝，患者死亡，2例行血腫清除術，術后給予綜合治療后病情未加重；2例術后出現(xiàn)下丘腦功能障礙引起的中樞性高熱、尿崩，予以冬眠療法(冰毯物理降溫，異丙嗪、氯丙嗪肌內(nèi)注射)及垂體后葉素皮下注射后好轉；2例術后出現(xiàn)腦積水，予以腦室-腹腔分流術后好轉；1例術后出現(xiàn)額顳葉梗死，表現(xiàn)為偏側肢體障礙、失語，予以抗血管痙攣及抗血小板聚集治療后病情未加重；1例術后出現(xiàn)顱內(nèi)感染，予以腰大池引流術及比阿培南、萬古霉素聯(lián)合抗感染治療后治愈；1例術后出現(xiàn)惡性腦腫脹，予以額葉部分切除+去骨瓣減壓+硬腦膜擴大修補術，術后給予綜合治療后病情未加重；其余患者術后無明顯并發(fā)癥，臨床癥狀較術前均有不同程度的改善。

2.3 臨床結果

47例患者除1例死亡外，其余46例術后復查CTA或DSA均未見動脈瘤。出院時GOS評分示5分2例，4分9例，3分21例，2分14例，即11例預后良好，35例預后不良。術后(17±4) d GCS評分(7±2)分，與術前GCS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=7.607，P<0.01)，其中GCS 3～5分15例，6～8分18例，9～15分13例。

2.4 隨訪結果

術后定期進行臨床及影像學隨訪患者29例，隨訪時間為3個月～6年，中位隨訪時間為9(6，18)個月，復查CTA或DSA無動脈瘤復發(fā)患者，末次GOS評分示5分4例，4分9例，3分12例，2分4例，即13例預后良好，16例預后不良。 18例未隨訪的患者中，1例死亡，9例無法聯(lián)系，8例拒絕復診。

典型病例女，59歲，因“突發(fā)頭痛伴意識障礙12 h”于2016年2月22日就診于東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科?；颊哂谌朐呵?2 h無明顯誘因突發(fā)頭痛，伴有惡心嘔吐，隨后出現(xiàn)意識障礙，呼之不應。術前頭部CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血，右側額葉血腫破入腦室，雙側側腦室、三腦室、四腦室積血(圖1a)。頭部CTA示ACoAA(圖1b)。術前Hunt-Hess分級Ⅳ級，GCS評分6分，出血量30 ml，遂排除手術禁忌證后行右側翼點外側裂入路動脈瘤夾閉術+右側額葉血腫清除術。術后即刻復查頭部CT，示右側額葉血腫完全清除，術區(qū)無出血(圖1c)。術后5 d復查頭部CTA，示動脈瘤夾閉完全，未見顯影(圖1d)。術后6 d行DSA檢查，示前交通動脈復合體各血管顯影而動脈瘤不顯影(圖1e)。術后GCS評分11分，患者的意識狀態(tài)較術前明顯好轉，出院時GOS評分3分?；颊叱鲈?個月后門診隨訪無任何不適癥狀，復查頭部CTA未見動脈瘤復發(fā)(圖1f)，GOS評分4分。

3 討論

3.1 ACoAA的臨床特征及診斷

前交通動脈是顱內(nèi)動脈瘤的好發(fā)位置之一，占顱內(nèi)動脈瘤的24%～37%[11]。ACoAA一般以破裂出血起病，可形成蛛網(wǎng)膜下腔出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血合并顱內(nèi)血腫。蛛網(wǎng)膜下腔出血在頭部CT上可表現(xiàn)為前縱裂、外側裂及環(huán)池散在的高密度影，而顱內(nèi)血腫在頭部CT上可表現(xiàn)為額葉或縱裂的血腫甚至破入腦室[12]。因此頭部CT表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血合并額葉或縱裂血腫時，應進一步行CTA或DSA檢查明確ACoAA破裂出血。CTA無創(chuàng)傷且檢查時間短，對ACoAA的診斷率高，不僅能顯示動脈瘤的形態(tài)及動脈瘤與載瘤動脈、鄰近血管的解剖關系，而且能對圖像任意切割、變換觀察角度、模擬手術入路，對手術方式的設計以及術中解剖瘤頸、夾閉動脈瘤意義重大[13]。DSA仍是診斷ACoAA的金標準,尤其對于微小動脈瘤的敏感性優(yōu)于CTA。DSA可明確動脈瘤的部位、形態(tài)、大小、瘤頸寬度、瘤頂指向及載瘤動脈等，為手術方式的選擇提供依據(jù)[14]。本組47例患者均以頭痛、意識障礙起病，部分伴有惡心、嘔吐，頭部CT表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血合并顱內(nèi)出血，均不能排除動脈瘤破裂出血，遂進一步行CTA或DSA檢查后確診為ACoAA，并根據(jù)檢查結果選擇手術方式。因此結合文獻筆者認為，對突發(fā)頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙的患者,首先應行頭部CT檢查明確有無顱內(nèi)出血，對有顱內(nèi)出血且懷疑動脈瘤的患者應進一步行CTA或DSA檢查明確診斷，并根據(jù)檢查結果制定治療方案。

3.2 ACoAA的治療

ACoAA的治療包括介入栓塞和顯微手術治療兩種方法，目前臨床上主要根據(jù)術前患者的一般狀況、頭部CT以及動脈瘤的形態(tài)、大小、瘤頂指向等選擇治療方法[15]。一般來說，介入栓塞治療主要針對動脈瘤未破裂或僅表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血等情況的患者[15]，而顯微手術治療主要針對合并顱內(nèi)血腫、栓塞失敗及存在血管嚴重痙攣等情況的患者[16]。對于合并顱內(nèi)血腫的破裂ACoAA患者，顯微手術治療可在夾閉動脈瘤的同時清除血腫，減輕腦血管痙攣，必要時可去除大骨瓣，充分降低顱內(nèi)壓，已成為首選的治療方式[11]。手術時機的選擇對患者的預后有很大影響。既往認為急性期患者腦組織腫脹明顯，顱內(nèi)壓高，早期或超早期手術使得動脈瘤暴露困難，并且對周圍腦組織及血管的牽拉會加重腦組織損傷及血管痙攣，甚至導致動脈瘤破裂，引起術后嚴重的神經(jīng)功能障礙[17]。因此，有學者提出早期或超早期手術難度大、風險高，主張在動脈瘤破裂出血2周后再行手術治療[18]。然而，ACoAA破裂合并顱內(nèi)血腫的患者多數(shù)病情危重，往往伴有下丘腦功能障礙、急性梗阻性腦積水、腦血管痙攣、繼發(fā)性腦缺血等，如不盡早治療，會造成患者神經(jīng)功能障礙甚至死亡等嚴重后果[19]。此外，在等待血腫吸收、血管痙攣減輕或患者意識狀態(tài)好轉的過程中，動脈瘤再次破裂出血的風險高，且高顱內(nèi)壓也影響了腦灌注，加劇了腦組織腫脹[20]。有研究報道，隨著顯微手術和麻醉技術的發(fā)展，更傾向早期或超早期治療[21]。超早期(發(fā)病后24 h內(nèi))手術不僅可以避免動脈瘤再出血，同時可以清除血腫，降低血管痙攣、腦積水等并發(fā)癥的發(fā)生率，顯著改善患者的預后[21]。本組47例患者均在發(fā)病后24 h內(nèi)行顯微手術治療，術后GCS評分顯示患者的意識狀態(tài)較術前明顯改善，表明顯微手術治療ACoAA破裂合并顱內(nèi)血腫可獲得較好安全性和有效性。本組47例患者中，10例(21.3%)術后出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥的發(fā)生率較高。結合文獻[22]筆者認為，由于前交通動脈復合體位于Willis環(huán)前部，位置深、穿支血管多、周邊結構復雜，同時ACoAA的形態(tài)、大小、指向各異，手術難度大，因此術后并發(fā)癥的發(fā)生率相對較高。本組出現(xiàn)并發(fā)癥的患者中，7例(25.0%)發(fā)生在2008年至2013年，近5年僅3例，發(fā)生率有降低趨勢，可能與手術技巧的提高、術中吲哚菁綠血管造影和微血管多普勒超聲的應用有關。因此結合文獻筆者認為，對于ACoAA破裂合并顱內(nèi)血腫一旦確診，可嘗試超早期顯微手術治療。超早期手術可夾閉動脈瘤、清除血腫、緩解顱內(nèi)壓、降低腦疝的風險并顯著改善患者的意識狀態(tài)。然而，手術時機和方式等的選擇還應考慮患者的具體情況(包括患者的一般狀況、血腫量的大小及動脈瘤的形態(tài)、大小、瘤頂指向、瘤頸寬窄等)，應慎重選擇，否則不利于改善患者的預后。

顯微手術治療ACoAA的方式包括動脈瘤孤立術、動脈瘤包裹術和動脈瘤夾閉術等。由于動脈瘤孤立術和包裹術發(fā)生術后再出血及復發(fā)的風險高，目前已很少應用于臨床。相對于孤立術和包裹術而言，動脈瘤夾閉術效果確切且術后并發(fā)癥少，應用較廣泛[23]。顯微手術夾閉的主要原則是妥善處理動脈瘤，既要避免夾閉過少引起動脈瘤殘留，出現(xiàn)動脈瘤再出血或復發(fā)等并發(fā)癥，又要避免夾閉過多引起載瘤動脈及鄰近穿支血管閉塞，出現(xiàn)腦梗死等并發(fā)癥[24]。目前，經(jīng)翼點外側裂入路顯微手術已成為治療ACoAA的常規(guī)方式，該入路具有到達動脈瘤距離短、動脈瘤暴露充分、腦池內(nèi)操作、腦組織牽拉損傷小等優(yōu)點，尤其對于合并顱內(nèi)血腫的破裂ACoAA，該入路不僅可以充分暴露動脈瘤，還可以徹底清除血腫，必要時行去骨瓣減壓術+硬腦膜擴大修補術，療效確切[25]。本組患者均采用經(jīng)翼點外側裂入路，我們的經(jīng)驗是：(1)盡量選擇優(yōu)勢A1供血側入路，便于術中臨時阻斷，減少動脈瘤術中破裂的機會。臨時阻斷的部位應在A1段無穿支血管處，避免出現(xiàn)穿支損傷、繼發(fā)腦梗死等并發(fā)癥。此外，臨時阻斷的時間不宜超過15 min，以免引起腦缺血。(2)術中應最大程度地分離蛛網(wǎng)膜下腔，使得術野開闊，容易達到前交通動脈復合體區(qū)域，同時也減輕腦組織牽拉，降低術中動脈瘤破裂的概率。(3)夾閉動脈瘤前不要求徹底清除血腫，只需降低高顱內(nèi)壓至可以分離腦組織，暴露動脈瘤即可，防止引起動脈瘤再次破裂。動脈瘤夾閉后應盡可能清除血腫，血腫清除后用罌粟堿或溫等滲鹽水反復沖洗蛛網(wǎng)膜下腔，減輕出血引起的腦血管痙攣及腦水腫。(4)在夾閉動脈瘤后，應常規(guī)使用吲哚菁綠血管造影和微血管多普勒超聲術中監(jiān)測動脈瘤和載瘤動脈的血流情況，及時發(fā)現(xiàn)夾閉不充分和誤夾的情況，根據(jù)監(jiān)測結果調整動脈瘤夾位置。(5)對于術前血腫破入腦室引起腦室內(nèi)大量積血的患者，術前行腦室外引流術，術中打開硬腦膜后可開放引流管引流腦脊液，降低顱內(nèi)壓。術后拔除腦室外引流管后可行腰椎穿刺術或腰大池置管引流術，并積極關注腦積水的發(fā)生情況，必要時行分流手術。值得注意的是，本組患者中有16例大型或巨大型ACoAA。大型或巨大型ACoAA因存在瘤體大、瘤頸寬而不規(guī)則、載瘤動脈成為動脈瘤一部分、動脈瘤發(fā)出多支小穿支動脈等因素，使得直接夾閉動脈瘤較為困難[26]。單純動脈瘤夾閉往往難以達到目的,需合理采用組合夾閉、動脈瘤減壓等綜合手段。手術過程中，我們對于瘤頸寬大的動脈瘤,在保證載瘤動脈通暢的情況下，先用大瘤夾夾閉，夾閉不全處用小瘤夾夾閉，再電凝瘤壁或用雙極電凝電灼瘤體，形成適當?shù)牧鲱i后再夾閉。本組大型或巨大型ACoAA患者術后復查CTA或DSA均未見動脈瘤殘留且恢復良好。因此結合文獻筆者認為，顯微手術治療ACoAA破裂合并顱內(nèi)血腫的患者可采用經(jīng)翼點外側裂入路，術中可先清除血腫或穿刺側腦室釋放腦脊液來緩解顱內(nèi)壓，避免強行牽拉腦組織造成損傷。此外，在夾閉動脈瘤之前不要求完全清除血腫，防止引起動脈瘤再次破裂。術中操作應仔細，既要完全夾閉動脈瘤頸，又要保證載瘤動脈通暢。術后常規(guī)使用尼莫地平靜脈泵注射預防血管痙攣和阿司匹林口服抗血小板聚集，防止腦梗死的發(fā)生。

本研究由于是單中心的回顧性研究，缺乏更長時間的隨訪數(shù)據(jù)，且僅部分患者完成隨訪，得出的結論可能存在片面性。因此，期待有多中心、大樣本的臨床隨機對照試驗以進一步驗證顯微手術治療ACoAA破裂合并顱內(nèi)血腫的安全有效性。此外，對ACoAA破裂合并顱內(nèi)血腫的患者應進行更加嚴密和更長期的隨訪觀察，以期得到更多的信息，從而對本病的臨床特征、轉歸和自然史有更深入的了解。