趙云燕 陳俊良 譚結怡 汪得利 王首紅

1.廣州市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學科 (廣東 廣州， 510130) 2.廣東省中山市中醫(yī)院重癥醫(yī)學科 3.廣東省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科

肝臟儲備是指肝臟應對生理負荷增加時可動員的額外代償潛能除機體所需的代謝、蛋白質合成或降解、解毒功能以外的創(chuàng)傷修復能力和肝臟再生能力[1]，可反映肝臟在應對生理負荷增加或受到各種致病因子損傷后的額外代償潛能[2]。目前臨床肝儲備功能檢查可分為傳統(tǒng)肝功能檢測評估、整體評分和定量評估，但迄今還沒有一種特異性的肝臟儲備功能評估方法。整體評分和定量評估更適合需要行肝切除手術的患者，而傳統(tǒng)肝功能檢測評估是通過對患者血清學指標評價肝臟儲備功能[2]。PT和INR可以較好實時反映肝功能狀態(tài)，更適合重癥患者肝儲備功能的評估。本研究通過對76例重癥急性胃腸損傷(AGI)患者實施西藥和中西藥治療方案，探討中藥復方對AGI重癥患者肝儲備功能和28 d生存率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年8月至2017年12 月入住廣州中醫(yī)藥大學附屬廣州市中醫(yī)院和廣東省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科符合AGI 診斷、納入和排除標準的重癥患者76例，隨機分為兩組：中西藥治療組37例，男22例，女15例，中位年齡分別為82(75，85.5)歲：西藥治療組39例，男22例，女17例，中位年齡78(68，81)歲。2組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義。本研究符合醫(yī)學倫理學標準并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(編號2013Nk002)，由患者本人或合法監(jiān)護人簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①符合2012年AGI共識[3]中AGI 診斷標準者；②APACHEⅡ評分≥15分。排除標準：①APACHEⅡ評分<15分；②消化系統(tǒng)疾病術后患者；③偽膜性腸炎、細菌性痢疾、阿米巴痢疾、腸結核、炎性腸病、重癥胰腺炎、肝炎、肝硬化、肝細胞癌患者。

1.3 治療方案 兩組患者均以積極治療原發(fā)病及嚴重并發(fā)癥的綜合治療為基礎治療。

1.3.1 西藥組營養(yǎng)治療方案 (1)腸內營養(yǎng)(EN)：①喂養(yǎng)時機：在血流動力學相對穩(wěn)定的情況下，經(jīng)評估有胃腸功能的患者，遵循及早(入住ICU時間≤24 h)EN原則；②途徑：經(jīng)鼻胃管鼻飼；③方式：采用常溫持續(xù)滴定式喂養(yǎng)；④體位：喂養(yǎng)時胸部抬高35°～45°，對腹內壓≥12 mmHg的患者，胸部抬高≤20°。(2)腸外營養(yǎng)(PN)：添加時機：72 h EN熱量<60%目標熱量，添加PN補充。(3)胃腸功能功能評估：采用每4 h循環(huán)評估法。(4)熱量供應：疾病應急期遵循“允許性低熱卡原則[20～25 kcal/(kg·d)]”供能；疾病康復期按30～35 kcal/(kg·d)供能。(5)供能方式：有胃腸功能者予EN，3 d后EN熱量<60%目標熱量，采用EN+PN。(6)營養(yǎng)液： EN使用能全力混懸液，PN使用脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液。

1.3.2 中西藥組治療方案 在西藥組治療方案基礎上予中藥Ⅰ號方液鼻飼。中藥Ⅰ號方制備方法：枳實、白術、丹參、葶藶子、厚樸、大黃粉、芒硝粉等(大黃粉、芒硝粉為沖服)，用韓國煎藥機煎煮成生藥含量為0.725 g/ml的水劑，真空包裝， 200 ml/袋。服用方法：胃殘余量(GRV)<200 ml者，鼻飼100 ml/次，q12h；GRV≥200 ml者，鼻飼量50 ml/次，q6h；每日首次鼻飼加大黃粉10 g，芒硝5 g。

1.3.3 觀察指標 觀察兩組治療前后血清白蛋白(Alb)、總膽紅素(TBil)、直接膽紅素(DBil)、間接膽紅素(IBil)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰轉肽酶(GGT)、凝血酶原時間(PT)、國際標準化比率(INR)指標變化和28 d生存率。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后Alb、PT、INR比較 見表1。

2.2 兩組患者治療前后TBil、DBil、IBil比較 見表2。

2.3 兩組患者治療前后ALT、AST、ALP、GGT比較 見表3。

表1 兩組患者治療前后Alb、PT、INR比較

與治療前比較，*P<0.05，與中西藥組比較，#P<0.05

表2 兩組患者治療前后TBil、DBil、IBil比較 [M(P25，P75)]

與治療前比較，*P<0.05;與中西藥組比較，#P<0.05

表3 兩組患者治療前后ALT、AST、ALP、GGT比較 [M(P25，P75)]

與治療前比較，*P<0.05，與中西藥組比較，#P<0.05

2.4 兩組患者28 d存活率比較 中西藥組患者28 d存活29例(78.4%)，西藥組22例(56.4%)，兩組患者28 d存活率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

2012年歐洲危重病學會頒布了AGI共識[3]，“共識”將重癥患者胃腸功能障礙重新定義為“AGI” 。AGI見于中醫(yī)學的“痞滿”“便秘”“嘔吐”“泄瀉”等病。許敏怡等[4]主張以“通腑瀉濁、清熱解毒、活血化瘀”等為法治療危重癥胃腸功能障礙。

正常人血清中的AST含量較低，但相應細胞受損時，細胞膜通透性增加，胞質內的AST釋放入血，其血清濃度可升高。AST也存在于肝臟細胞質和線粒體中，是肝細胞損傷的敏感指標，當排除心肌梗死和心肌炎后其水平升高提示肝實質受到了不同程度的損害[1]；膽紅素是體內鐵卟啉化合物的主要降解產(chǎn)物，其血漿濃度反映了肝細胞通過肝臟網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)對膽紅素進行攝取、結合和分泌的過程，肝實質嚴重損害和膽汁瘀滯均可導致血漿總膽紅素水平升高[5]；ALP是一種膜結合性酶，在成人主要來自肝臟，在肝細胞內ALP與脂性酶緊密結合，ALP對凡能影響肝臟血流的肝內外疾病均很敏感[6]，在肝臟受損時ALP顯著升高；血清Alb的水平與病情嚴重程度和病死率有密切關系[7]，監(jiān)測重癥患者血清Alb可以反映患者的分解代謝和肝臟穩(wěn)態(tài)合成功能；PT是反映肝臟合成功能的另一個指標，它的產(chǎn)生需要Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ的參與，當肝細胞廣泛受損時，肝臟合凝血因子的能力下降，表現(xiàn)為PT延長。INR是用凝血活酶所測得的參比血漿與正常血漿的PT比值和所用試劑標出的ISI值計算出INR， INR意義同PT，且更準確。

中藥Ⅰ號方是以大黃、厚樸、枳實、芒硝大承氣湯為基礎，加丹參、葶藶子、白術、炒麥芽等組成。中醫(yī)認為“六腑以通為用” “六腑以通為補”，中藥Ⅰ號方中枳實、厚樸、大黃入脾、胃、大腸經(jīng)，合用行氣、破氣、瀉下、攻積、清熱瀉火之功強大，大黃還可涼血解毒，逐瘀通經(jīng)，利濕退黃；芒硝入胃、大腸經(jīng)，能瀉下通便，潤燥軟堅，清火消腫，與枳實、厚樸、大黃相伍，峻下熱結，行氣除滿。明·虞摶《醫(yī)學正傳·痞滿》提出“宜升胃氣，以血藥兼之。若全用氣之導之，則痞尤甚”，強調活血在治療痞證中的重要性，丹參入心、肝經(jīng)，具有活血祛瘀， 涼血清心，養(yǎng)血安神之功，與枳實、厚樸合用行氣活血除滿之力增強；白術、麥芽入脾、胃經(jīng)，能健脾燥濕利水，消食和中，護胃助消化，葶藶子入肺、膀胱經(jīng)，瀉肺降氣以助大腸傳導。全方配伍，攻補兼施，共奏 “通腑瀉肺、健脾行氣活血” 之功，與AGI患者“瘀毒內阻，腑氣不通，脾胃氣虛”的病機相得益彰。

現(xiàn)代藥理研究顯示：大黃的有效成分大黃素和酚類成分能清除血液中炎性遞質、氧自由基，減輕內毒素血癥，有抗氧化作用[8]；還能減緩損傷肝臟的淋巴細胞、Kupffer細胞的浸潤，減少肝細胞壞死、玻璃樣變和氣球樣變，具有抗炎、保護肝細胞、調節(jié)免疫、降低ALT、AST的作用[9]，葶藶子中的有效成分葶藶子黃酮可明顯抑制血小板活化的生物學效應，減少氧自由基的產(chǎn)生，保護肝細胞線粒體功能[10]；白術中的內酯Ⅰ不僅能降低免疫性肝損傷發(fā)病過程中起到重要作用的腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，NO減少TNF-α直接或間接引起的肝臟損害，還具有調節(jié)胃腸道功能和促進營養(yǎng)物質吸收的作用[11]。麥芽中的胰淀粉酶激活劑，可以促進胃液的分泌，加速分解消化，改善胃腸道對蛋白質的消化與吸收[12]。中藥Ⅰ號方對AGI患者肝儲備的干預作用是有藥理基礎的。

中西藥組患者28 d生存率顯著高于西藥組，除與中藥Ⅰ號方具有改善AGI患者胃腸功能、促進營養(yǎng)吸收相關，還可能與中藥Ⅰ號方能夠修復受損肝細胞、增強肝臟合成、改善肝臟儲備功能相關。本研究為中醫(yī)藥提高AGI重癥患者生存時間提供了一定依據(jù)，為開展大樣本多中心研究和以通腑瀉肺法為主組方的中藥Ⅰ號方動物驗證實驗奠定了基礎，具有臨床應用價值。