陳 辰 張 瑋 李 瑩 王 妍

上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院肝病科 (上海， 200030)

肝性骨營養(yǎng)不良(HOD)也稱肝性骨病，是慢性肝病相關(guān)的一種骨病。國外已有報道，其發(fā)生率為11%～53%[1]。表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)軟化。HOD是以全身骨量減少，骨小梁變細、斷裂、數(shù)量減少，皮質(zhì)骨多孔、變薄，骨脆性增高，骨折危險性增加為特征的一種全身性骨病[2]。它是各種病因?qū)е碌穆愿尾〕Ｒ姴l(fā)癥[3]，可引起腰痛、骨痛、駝背、骨折等臨床癥狀。骨營養(yǎng)不良是由于骨代謝異常即成骨細胞和破骨細胞的活動失衡引起。白細胞介素17(IL-17)是Th17 細胞分泌的細胞因子，是一種強大的促進破骨細胞合成的細胞因子。補虛化瘀方是治療自身免疫性肝病的有效方劑，前期實驗研究發(fā)現(xiàn)其能明顯下調(diào)自身免疫性肝炎小鼠肝組織中IL-17的含量[4]。筆者從臨床角度出發(fā)，觀察補虛化瘀方調(diào)控Th17紊亂治療HOD的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月至2015年12月在我院門診和住院部治療的HOD患者30例，男16例，女14例。將30例患者隨機分為兩組，各15例。治療組男8例，女7例；年齡37～71歲，平均(56.2±10.2)歲。對照組男8例，女7例；年齡38～72歲，平均(59.5±8.0)歲。兩組患者在病情、性別、年齡方面比較，差異無顯著性意義，P>0.05,具有可比性。

1.2 診斷標準 30例均為氣虛血瘀型乙型肝炎肝硬化伴有營養(yǎng)不良患者。乙型肝炎肝硬化診斷符合中華醫(yī)學會傳染病學與肝病學分會2005年制定的《慢性乙型肝炎防治指南》中的標準[5]。營養(yǎng)不良診斷符合中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會2011年制定的《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》中的標準[6]。中醫(yī)辨證參照第2版《中醫(yī)診斷學》中的標準[7]。

1.3 納入和排除標準 納入標準：①年齡18～75歲；②診斷均符合上述標準，簽署知情同意書且自愿參加本臨床試驗者。排除標準：①絕經(jīng)期女性患者，妊娠及哺乳期婦女；②患有腎臟、內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)疾病者；③口服類固醇類、避孕藥、抗凝藥物者。

1.4 治療方法 兩組患者肝硬化的治療以抗乙型肝炎病毒、抗肝纖維化聯(lián)合對癥治療為主。HOD治療：治療組患者采用補虛化瘀方，藥物為生地、當歸、黃芪、赤芍、垂盆草各15 g,川芎9 g。1劑/d，水煎至200 ml，2次/日，早晚服用。對照組患者口服仙靈骨葆膠囊3粒/次，3次/d治療。療程均為3個月。

1.5 檢測指標 ①治療前后各檢測1次鈣磷代謝指標和骨代謝指標，包括鈣、磷、1,25-(OH)2D3、降鈣素、Ⅰ型前膠原N末端前肽PINP、Ⅰ型膠原C-末端交聯(lián)頂端肽β-CTX等。②檢測骨密度：患者接受雙能X線骨密度儀測定腰椎骨密度。③ELISA法檢測血清IL-17水平，按試劑盒說明書操作。

1.6 癥狀評分標準 觀察患者乏力、肝區(qū)疼痛、頭暈?zāi)肯?、情緒低落、視物昏花、自汗、皮膚瘙癢、脾腫大、經(jīng)行不暢或有血塊、舌淡暗或有瘀斑紫點等癥狀，上述癥狀嚴重程度分為輕度、中度、高度，分別計2、4、6分。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后骨密度檢測情況 見表1。

表1 兩組患者治療前后骨密度檢測結(jié)果比較 [例(%)]

與本組治療前比較,*P<0.05；與對照組治療后比較,△P<0.05

2.2 兩組患者治療前后外周血IL-17檢測情況 見表2。

表2 兩組患者治療前后IL-17檢測結(jié)果比較

與本組治療前比較,*P<0.05；與對照組治療后比較,△P<0.05

2.3 兩組患者治療前后骨代謝、鈣磷代謝指標檢測情況 見表3。

表3 兩組患者治療前后骨代謝、鈣磷代謝指標檢測結(jié)果比較

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

2.4 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分情況 見表4。

表4 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較

與本組治療前比較，*P<0.05

3 討論

肝性骨營養(yǎng)不良屬于中醫(yī)“骨痹”“骨痿”范疇。其主要的病因病機包括腎虛、脾虛、肝郁、氣虛血瘀。目前中醫(yī)主要以補腎為治則，而在HOD的治療中，往往難以取得顯著療效?；谧鎳t(yī)學“肝主筋，筋連骨，骨病及筋，正骨必先理筋”的基礎(chǔ)理論，提出骨病從肝論治?！毒霸廊珪吩唬骸胺踩酥畾庋q如源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血滯，虛則無有不滯者。”載氣者血也，運血者氣也。肝藏血，亦為風木之臟，性喜調(diào)達，主升主動。肝氣調(diào)達則氣血寧和，五臟協(xié)調(diào)，生機健旺，筋骨強利；肝血不足則肝氣郁結(jié)，或升泄太過，常常導(dǎo)致肝失疏泄，五臟氣機紊亂，升降悖逆，影響血和津液的生成及運行，血運失常而成瘀，氣不行津而成痰，進而影響對筋骨的營養(yǎng)，使得肝“體”虧損而致肝氣虛，肝“用”不足而致瘀血是肝病的主因之一[8]，也是HOD的主要致病原因，可出現(xiàn)骨量減少，骨密度降低，臨床表現(xiàn)為胸脅虛悶或墜脹、憂郁、頭痛麻木、懈怠等，還伴見腰背疼痛，隨著疾病進展易出現(xiàn)骨折、身長縮短、駝背等HOD的表現(xiàn)。

對于氣虛血瘀型HOD患者，我們以補虛化瘀法方治療。方中黃芪、當歸為君藥，黃芪甘，微溫，入肺脾肝腎，能補肝氣，健脾氣；當歸甘溫，入心脾，養(yǎng)營活血，為血中之氣藥，能通血滯；生地甘涼，入心肝腎，涼血活血滋陰清熱，為臣藥；赤芍苦微寒，入肝經(jīng)，涼血清熱，散瘀退黃；垂盆草甘涼淡，入肝膽小腸，解毒降酶，兩者為佐藥口；川芎辛溫入手足厥陰，潤肝燥而補肝陰，升清陽而開諸郁，通上下而行血中之氣，為使藥。全方共奏補虛化瘀之功。本結(jié)果提示補虛化瘀方能有效改善患者癥狀體征及相關(guān)免疫學指標[9，10]。