王 方,徐姝娟,趙 芬,李 慧,張志云,葛軍琴

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 門診部，安徽 蕪湖 241001)

最近資料顯示，結(jié)直腸癌發(fā)病率和病死率分別居惡性腫瘤第3位和第4位[1-2]，且近年發(fā)病率呈明顯上升趨勢[3]。Miles術(shù)是治療低位直腸癌的主要術(shù)式，術(shù)后由于永久性腸造口改變了正常的排便方式，患者缺乏造口護理相關(guān)知識，嚴重影響其生活質(zhì)量。延續(xù)性護理模式是通過連續(xù)的行動設(shè)計以確?；颊咴诓煌恼兆o場所(從醫(yī)院到家庭)受到不同水平的連續(xù)性、協(xié)作性及規(guī)范化的照護[4]。本研究針對永久性腸造口患者實施規(guī)范化延續(xù)性護理，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 研究對象

選取2014年6月～2017年6月在我院行直腸癌Miles術(shù)永久性腸造口的120例患者為研究對象。以2016年1月1日實施規(guī)范化延續(xù)性護理模式為時間節(jié)點，分為對照組60例(實施前的常規(guī)護理組)和實驗組60例(實施后的干預(yù)護理組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～70歲；小學(xué)及以上文化程度；自愿參加本次調(diào)查；能獨立閱讀并完成問卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：直腸癌轉(zhuǎn)移；伴有意識障礙、精神疾患和生活不能自理。

由于失訪、非有效問卷等原因，實際完成整個研究過程的患者共110例，其中對照組54例，實驗組56例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，結(jié)果見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

項目對照組(n=54)實驗組(n=56)χ2/tP年齡/歲58.6±8.856.1±8.91.4440.152性別 男38430.5780.447 女1613文化程度 小學(xué)29260.6270.429 中學(xué)1922 大學(xué)68家庭月收入/元 <400035340.1960.658 ≥40001922居住地 農(nóng)村32360.2920.589 城市2220TNM分期 Ⅰ27250.5150.473 Ⅱ2122 Ⅲ69住院天數(shù)/d16.8±3.716.6±3.50.3030.762

2 研究方法

2.1 干預(yù)方法

2.1.1 實驗組干預(yù)方法 Ahmadi[5]認為延續(xù)性護理由定向、敏感、控制和評估四個階段構(gòu)成。實驗組借鑒此理論框架[6]，針對永久性腸造口患者將規(guī)范化延續(xù)性護理分為術(shù)前定向、術(shù)后敏感、出院后控制和規(guī)范化評估四個階段進行干預(yù)。

2.1.1.1 成立規(guī)范化延續(xù)性護理小組 由6名成員組成，2名造口治療師，負責(zé)規(guī)范化延續(xù)性護理方案構(gòu)建、微信平臺推送內(nèi)容編輯、造口門診坐診及整個干預(yù)過程的質(zhì)量控制；2名傷口造口?？谱o士，負責(zé)腸造口患者知識宣教、微信群管理、電話隨訪及資料的收集和整理；1名胃腸外科醫(yī)生，負責(zé)腸造口患者診治方面的問題解答；1名心理咨詢師，負責(zé)造口患者的心理疏導(dǎo)。

2.1.1.2 分階段干預(yù) ①術(shù)前定向階段：為第一階段，主要了解患者期望，確定護理的主要方向和目標(biāo)。時間為入院第1天至手術(shù)前，地點位于病房。主要內(nèi)容是將小組成員和工作目的介紹給患者及家屬，解釋規(guī)范化延續(xù)性護理模式的必要性及不同階段的內(nèi)容與安排；請患者填寫一般資料，認真思考住院及居家時的期望和要求?；颊咧饕谕o理人員幫助其舒緩思想壓力，普及腸造口知識。手術(shù)前一天，造口治療師為患者實施造口定位，?？谱o士進行術(shù)前準(zhǔn)備、宣教。②術(shù)后敏感階段：根據(jù)定向階段的方向和目標(biāo)確認本階段的干預(yù)內(nèi)容和路徑。時間為術(shù)后第1天至出院后1個月，地點位于病房、居家及造口門診。術(shù)后小組成員到床旁與患者及家屬進行交流，發(fā)放腸造口自我護理手冊，請患者關(guān)注造口微信公眾號、微信群及咨詢電話。造口微信公眾平臺定期推送相關(guān)文字、圖片及視頻。每周進行電話隨訪或通過微信群解答疑問。本階段課程共5次，每次約30 min。內(nèi)容詳見表2。③出院后控制階段：目標(biāo)是使患者在敏感階段學(xué)到的知識與技能逐漸消化吸收、深刻記憶，并在實際應(yīng)用中熟練掌握。時間為出院后第2～3個月，地點是居家及造口門診。除了電話隨訪、造口講堂及造口門診，主要互動方式為微信公眾平臺和微信群。平時通過微信平臺解答患者疑問，造口門診復(fù)診時面對面解答患者疑問。每周維持1～2次微信群在線群聊30 min，解答疑問，鼓勵患者自我管理，促進患者互通交流發(fā)揮同伴教育作用。④規(guī)范化評估階段：本階段貫穿于整個規(guī)范化延續(xù)性護理過程之中，以便及時發(fā)現(xiàn)問題且有針對性地解決問題。時間為入院第1天至出院后3個月，在患者出院時、出院后1、3個月分別采用兩份測定量表進行評估，并隨時對術(shù)后造口并發(fā)癥進行診治。各階段收集到的問卷調(diào)查表、測評表和數(shù)據(jù)，統(tǒng)一進行整理和分析。

表2 術(shù)后敏感階段健康教育課程安排

次序課程時間課程內(nèi)容第1次術(shù)后住院期間①分別于術(shù)后第1、3、6天及出院前實施造口護理,指導(dǎo)患者及家屬觀看換袋過程,逐漸讓其參與換袋;②造口講堂;③介紹疾病恢復(fù)相關(guān)知識及造口門診復(fù)診時間;④心理支持。第2次出院后第1周講解與演示①ARC換袋流程;②造口評估及觀察;③日常生活注意事項。第3次出院后第2周講解與演示造口產(chǎn)品的相關(guān)知識①造口袋的選擇;②造口附件的功能與使用。第4次出院后第3周講解與演示造口相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防及處理。第5次出院后第4周造口門診復(fù)診,講解①如何尋求社會支持;②慢性病申請流程;③問題解答;④心理疏導(dǎo)。

2.1.2 對照組干預(yù)方法 住院期間為每位患者建立個人檔案；住院和出院時給予常規(guī)宣教指導(dǎo)；出院后定期進行電話隨訪，每兩周1次，同時解答患者疑問；定期開展造口講堂及造口門診復(fù)診，每月1次。

2.2 評估工具及觀察指標(biāo) ①患者自評造口自理狀態(tài)：采用1個條目問題的調(diào)查表(包括4個選項：完全自理、大部分時間自理、基本依靠他人和完全需要他人照顧)。②自我護理能力測定量表(exercise of self-care agency scale,ESCA)：分4個維度[7]，共43個條目，總分172分。得分越高，說明自我護理能力越強。③造口并發(fā)癥：通過住院觀察、電話隨訪、造口門診及微信公眾平臺等方式，了解患者造口并發(fā)癥的發(fā)生及治療情況。

2.3 資料收集方法 建立患者個人檔案。采用問卷調(diào)查法，于患者出院時(病房)、出院后1個月和3個月(造口門診復(fù)查)時現(xiàn)場發(fā)放及回收問卷。對照組有效回收率為90.0%(54/60)，實驗組為93.3%(56/60)。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0處理和分析數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)用頻數(shù)、百分比、均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差表示。計量資料用重復(fù)測量的方差分析、兩獨立樣本t檢驗或配對樣本t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)均為P<0.05。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者自評造口自理狀態(tài)的比較 組間比較，出院時和出院后1個月兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，出院后3個月實驗組優(yōu)于對照組(P<0.05)。組內(nèi)比較，出院后1個月(對照組P<0.05，實驗組P<0.01)和3個月(對照組P<0.01，實驗組P<0.01)均優(yōu)于出院時。結(jié)果見表3。

3.2 兩組患者自我護理能力總分比較 表4結(jié)果顯示，出院時兩組患者總分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；出院后1個月和3個月實驗組高于對照組(P<0.05，P<0.01)；兩組患者總分都隨時間的推移而提高(P<0.01)。

表3 兩組患者自評造口自理狀態(tài)比較

項目對照組(n=54)實驗組(n=56)出院時出院1個月出院3個月出院時出院1個月出院3個月完全自理122433113044大部分自理201513231610基本不能自理9105861完全不能自理13531441

球形檢驗Mauchly′s W=0.963、P=0.131>0.1，滿足采用一般線性模型重復(fù)測量的方差分析法對總分在不同時間點的差異進行分析。表5結(jié)果顯示，總分有隨分組處理(P<0.05)和時間因素(P<0.01)不同而變化的趨勢，但兩者對總分的影響效果無交互作用(P>0.05)，即分組處理的作用不隨時間因素的變化而不同。

組別n出院時出院后1個月出院后3個月對照組5489.78±8.28104.35±7.63a117.26±7.70be實驗組5691.32±6.90108.05±8.29c121.25±6.07dft1.0642.4343.023P0.2900.0170.003

與出院時比較：a、b、c及dP<0.01；與出院后1個月比較：e和fP<0.01。

表5 兩組患者自我護理能力3次重復(fù)測量總分的方差分析表(n=110)

方差來源Ⅲ類偏差平方和(Type Ⅲ SS)均方(MS)FP處理主效應(yīng)781.711781.7115.9570.016時間主效應(yīng)45427.84422713.9221190.7540.000處理×?xí)r間98.31749.1592.5770.078處理間誤差14173.319131.234--重復(fù)測量誤差4120.25319.075--

3.3 兩組患者造口并發(fā)癥發(fā)生率的比較 兩組患者從術(shù)后至出院后3個月，實驗組造口周圍皮炎和造口并發(fā)癥總發(fā)生率均較對照組低(P<0.05，P<0.01)；其他發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果見表6。

表6 兩組患者造口并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

組別n造口周圍皮炎皮膚黏膜分離造口狹窄造口回縮造口脫垂合計對照組5410(18.52)5(9.26)3(5.56)2(3.70)1(1.85)21(38.89)實驗組563(5.36)2(3.57)1(1.79)2(3.57)0(0)8(14.29)χ24.5691.4931.1050.0011.0378.572P0.0410.2660.2930.9710.3090.003

4 討論

4.1 規(guī)范化延續(xù)性護理模式可提高造口患者自我護理能力、降低造口并發(fā)癥的發(fā)生率 本研究組間比較結(jié)果提示，出院后3個月在自評造口自理狀態(tài)方面實驗組優(yōu)于對照組(P<0.05)；出院后1、3個月在自我護理能力總分方面實驗組均高于對照組(P<0.05，P<0.01)，期間造口并發(fā)癥總發(fā)生率實驗組較對照組低(P<0.05)。雖然對照組采用的電話隨訪[8]、自我管理教育[9]和同伴教育[10]等常規(guī)護理模式也發(fā)揮著一定的積極作用，但此模式：隨著病床周轉(zhuǎn)率的提高，在院接受專業(yè)指導(dǎo)時間有限；造口患者術(shù)后處在巨大的生理、心理調(diào)整期，早期及短期自我護理學(xué)習(xí)的主動性和積極性較差；多數(shù)患者出院時并沒有掌握好自我護理技能，而是在出院后才開始真正尋求指導(dǎo)；患者限于交通、經(jīng)濟和社會適應(yīng)能力的原因，參加造口講堂和聯(lián)誼會活動的積極性不高；電話隨訪缺乏可視性，僅憑經(jīng)驗間接評估患者，不能保證有效的指導(dǎo)；造口門診復(fù)查時有些患者并發(fā)癥已很嚴重，存在診治的滯后性?；谝陨暇窒扌?，常規(guī)護理模式在護理的連續(xù)性、及時性、參與性、有效性及規(guī)范化等方面暴露出不足和弊端。

規(guī)范化延續(xù)性護理模式的四個階段各自相對獨立，但又相互銜接。通過小組成員共同合作，能夠有效地避免常規(guī)護理模式的不足和弊端，其優(yōu)勢在于：保證了患者學(xué)習(xí)自我護理技能的連續(xù)性和長期性；利用微信公眾號等現(xiàn)代化的信息平臺，通過文字、語音、圖片及視頻等可視化信息更有利于病情的交流、判斷和在線指導(dǎo)；四個階段構(gòu)建和維持了一個科學(xué)的、動態(tài)的、連續(xù)的及規(guī)范的不斷反饋改進的護理模式。因此，實驗組在規(guī)范化延續(xù)性護理模式的干預(yù)下，在提高造口患者自我護理能力和降低并發(fā)癥方面確實發(fā)揮了重要作用，這與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)論一致[11-13]。

4.2 造口患者自我護理能力隨時間推移有所提高，但同時在規(guī)范化延續(xù)性護理模式的干預(yù)下提升效果更加顯著 本研究組內(nèi)比較結(jié)果表明，隨著出院后時間的延長，無論是實驗組還是對照組，其自我護理能力總分均有提高。與張俊娥等[8]的研究結(jié)果一致，她們認為大多數(shù)患者的自我護理技巧需要在術(shù)后不斷學(xué)習(xí)，而且自理能力與造口時間呈正相關(guān)，即造口時間越長，患者的自理程度越高。

總分雖然隨著時間推移有所提高，但分組和時間的影響效果并無交互作用(處理×?xí)r間，P>0.05)，即干預(yù)處理的作用不隨時間因素的變化而不同。實驗組在四個階段各有側(cè)重，最終循序漸進地提高了自我護理能力，并減少了并發(fā)癥的發(fā)生。對照組的常規(guī)護理模式雖然也是有效的，但進一步綜合組間比較結(jié)果則提示，去除時間因素的影響，規(guī)范化延續(xù)性護理干預(yù)模式較常規(guī)護理模式更有利于患者掌握提升自我護理能力和降低造口并發(fā)癥的發(fā)生。

借鑒Ahmadi模式，針對永久性腸造口患者的規(guī)范化延續(xù)性護理模式，提高了自我護理能力，降低了造口并發(fā)癥的發(fā)生率，具有較好的臨床應(yīng)用價值。在后續(xù)研究中需進一步完善護理流程和體系，例如通過手機APP[14]和腸造口居家護理平臺[15]等方式，確保每位造口患者達到預(yù)期的康復(fù)效果，促進我國延續(xù)性護理模式規(guī)范化和信息化的發(fā)展。