王翠珍,廖茂蕾,李遠珍,陶秀彬,張先翠,徐姝娟,陶明芬,徐建海,劉 俊

(1.皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 血液凈化中心，安徽 蕪湖 241001；2.皖南醫(yī)學院 護理學院,安徽 蕪湖 241002；3.皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 護理部,安徽 蕪湖 241001)

與其他臨床科室相比較，血液凈化中心的?？菩员容^強，動靜脈內(nèi)瘺穿刺、血透設(shè)備操作以及透析過程中出現(xiàn)的報警、并發(fā)癥等均區(qū)別于其他病房，在工作性質(zhì)、操作技能以及專業(yè)理論知識上都有較大區(qū)別[1]。長期血液透析治療患者對于護理操作要求較高，增加了護生壓力。臨床實習是每個護生必須經(jīng)歷的一個過程，在臨床護理教師帶領(lǐng)下參與臨床護理實踐，從而深化、鞏固所學的相關(guān)知識，提高了自身綜合素質(zhì)[2]。臨床路徑是優(yōu)化醫(yī)療服務流程、控制醫(yī)療成本以及提高醫(yī)療服務質(zhì)量的管理工具，目前已經(jīng)廣泛應用于醫(yī)院管理工作中[3]。目標管理則是以學生作為中心，有明確的學習目標，帶教老師發(fā)揮引導作用，緊緊圍繞學習目標開展教學活動[4]。本研究分析了臨床路徑結(jié)合目標管理在血液凈化護理臨床教學的應用效果，為提高護生血液凈化操作能力提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取弋磯山醫(yī)院2014年1月～2017年12月121名實習護生作為研究對象，其中2014年1月～2015年12月實習的58名護生作為對照組，2016年1月～2017年12月實習的63名護生作為研究組。對照組女性55例，男性3例；年齡19～23歲，平均(21.46±0.39)歲；學歷：本科在讀58例。研究組女性59例，男性4例；年齡19～24歲，平均(21.29±0.43)歲；學歷：本科在讀63例。兩組實習護生年齡、性別以及學歷比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 護生均進行4周實習，其帶教老師均為血液凈化中心的主管護師及護士長，臨床教學、工作經(jīng)驗豐富。對照組護生采取常規(guī)教學方式進行帶教，按照排班跟隨治療組老師進行實習，每周進行理論講座以及操作示教。研究組護生采取臨床路徑結(jié)合目標管理的方式進行帶教，護生進入科室后，發(fā)放“血液凈化操作臨床教學路徑表”，見表1。護生每項實習內(nèi)容均要由帶教老師給予評價，每周進行總結(jié)，對“血液凈化操作臨床教學路徑表”中的內(nèi)容進行考核；嚴格按照“血液凈化操作臨床教學路徑表”的內(nèi)容及目標完成帶教。

表1 血液凈化操作臨床教學路徑表

實習時間內(nèi)容目標第1周基礎(chǔ)知識 第1天介紹血液凈化科環(huán)境布局、規(guī)章制度熟悉血液凈化科環(huán)境,遵守科室及醫(yī)院規(guī)章制度 第2天熟悉血液凈化的設(shè)備了解血液透析設(shè)備及耗材及開機和自檢 第3天介紹血液透析的原理,工作流程了解血液透析治療原理,熟悉每日工作流程 第4天透析器以及血路管安裝能正確安裝管路及透析器 第5天透析液作用及個體化透析液的運用掌握透析液的作用 第6、7天書寫實習日志掌握本周基礎(chǔ)知識,帶教老師檢查并簽名第2周基礎(chǔ)知識 第1天職業(yè)防護及醫(yī)院感染相關(guān)知識熟悉職業(yè)防護以及醫(yī)院感染預防措施 第2天透析患者治療單的記錄熟悉治療單的數(shù)據(jù)記錄 第3天介紹透析血管通路了解血管通路的意義,能用觸聽的方法檢查血管通路通暢性 第4天透析機常見報警通過收集機器報警的資料,了解透析機報警原因、正確判斷及處理 第5天透析機常見報警 第6、7天書寫實習日志掌握本周基礎(chǔ)知識,帶教老師檢查并簽名,本周內(nèi)完成管道連接考核第3周基礎(chǔ)知識 第1天體外循環(huán)管路的預沖掌握體外循環(huán)管路的正確預沖方法 第2天血液透析中病情觀察及護理通過收集透析中患者出現(xiàn)的病情變化,組織護生討論總結(jié),掌握血液透析患者透析過程中護理觀察的要點以及護理措施 第3天血液透析中病情觀察及護理 第4天血液透析中病情觀察及護理 第5天血透病情觀察及護理 第6、7天書寫實習日志帶教老師檢查并簽名,本周內(nèi)完成體外循環(huán)管路的考核第4周基礎(chǔ)知識 第1天血液透析上機操作熟悉上機操作 第2天與患者治療性溝通,健康宣教提高護患溝通能力 第3天透析中用藥掌握透析中常用藥物的種類,給藥方法及注意事項 第4天血液透析下機操作及廢液排放熟悉下機操作,掌握廢液排放 第5天透析前后留取血標本的方法了解透析前后留取血標本的意義、方法及注意事項 第6、7天書寫實習日志掌握本周基礎(chǔ)知識,帶教老師檢查并簽名,本周內(nèi)完成出科理論考核

1.3 觀察指標 ①實習結(jié)束后對護生的實習理論及操作內(nèi)容進行考核，包括理論知識、操作技能以及護患溝通3個方面內(nèi)容，滿分均為100分。②參照劉彥慧[5]的臨床實習滿意度問卷對護生滿意度進行評價，該問卷由5個維度27個條目組成，采用4級(1～4分)評分法進行計分，得分越高表示護生的滿意度越高。③采用一般自我效能感量表(general self-efficacy scale，GSES)對護生實習前后自我效能感進行評價[6]，GSES共由10個條目組成，每個條目答案包括4個選項，完全正確、多數(shù)正確、有點正確、完全不正確分別計為4分、3分、2分、1分，得分越高表示護生自我效能感越高。④采用護士職業(yè)倦怠量表(nursing burnout scale，NBS)對護生實習前后職業(yè)倦怠情況進行評價[7]，第1部分(18個問題)為個人信息調(diào)查，第2部分包括5個方面的內(nèi)容共65個條目，每個條目答案包括5個選項，完全不同意、基本不同意、不確定、基本同意、完全同意分別計為1分、2分、3分、4分、5分，得分越高表示護生職業(yè)倦怠水平越高。共發(fā)放問卷121份，收回121份，有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計學處理 通過SPSS 18.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料用均數(shù)±標準差表示，計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗和配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護生理論知識、操作技能以及護患溝通考核評分比較 研究組理論知識、操作技能以及護患溝通考核評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組護生實習滿意度比較 研究組護生教學效果、操作技能、教學內(nèi)容、管理模式滿意度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組護生實習環(huán)境滿意度評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

2.3 兩組護生GSES、NBS評分比較 兩組實習前GSES評分、NBS評分無差異(P>0.05)。研究組GSES評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；NBS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

組別n理論知識操作技能護患溝通技能研究組6393.57±2.8691.26±2.0990.34±2.47對照組5889.64±5.7887.53±4.1287.16±2.39t4.7976.3547.185P0.0000.0000.000

組別n教學效果操作技能教學內(nèi)容管理模式實習環(huán)境研究組632.81±0.382.87±0.432.75±0.462.83±0.492.68±0.53對照組582.65±0.342.69±0.422.53±0.542.63±0.472.65±0.51t2.4332.3332.4182.2870.317P0.0160.0220.0170.0240.752

3 討論

相較于其他臨床教學，血液凈化臨床教學的難點較多[8-9]。第一，學校理論教學課時有限，護生對血液透析操作等認知不足；第二，血液透析操作風險比較大，可能會造成空氣栓塞、大出血等急危并發(fā)癥，加重了護生的思想壓力，不敢動手操作；第三，血液透析患者大多數(shù)是慢性病人群，對操作流程熟悉，操作要求和期望高，對于護生的操作存在抵觸現(xiàn)象。

臨床教學為培養(yǎng)護生的動手能力提供了一個良好的平臺，有利于提高護生綜合素質(zhì)。但是有學者指出[10]，在臨床教學過程中尚存在較多問題，包括管理制度不健全、帶教任務不明確、護生對護理實習的思想認識不足、部分帶教教師未接受專業(yè)培訓等，導致護生護理實習的效果差強人意。傳統(tǒng)教學往往通過填鴨式的教學方式向護生講解理論知識以及操作技能，護生處于被動接收狀態(tài)，獨立思考意識欠缺；另外，由于沒有明確的學習目標，使得學習內(nèi)容的隨意性比較大，學習目標模糊，學習內(nèi)容零散片面，再加上實習時間較短，尤其當科室無法采取一對一帶教時，使得護生滿意度降低，同質(zhì)化教學效果難以得到保證，導致實習效果欠佳[11]。

本研究結(jié)果顯示，實習后研究組理論知識、操作技能以及護患溝通考核評分均高于對照組，說明臨床路徑結(jié)合目標管理提高了血液凈化操作臨床教學效果。高霞等[12]將臨床路徑結(jié)合目標管理應用于婦產(chǎn)科學臨床教學中，發(fā)現(xiàn)該教學方法教學效果顯著改善。臨床路徑結(jié)合目標管理法具有以下優(yōu)點[13]：第一，使得教學流程更加規(guī)范，帶教老師可以根據(jù)路徑表對實習護生進行有針對性、有目標、有計劃的帶教，教學內(nèi)容系統(tǒng)性更強，避免傳統(tǒng)教學當中存在的教學目標模糊、教學內(nèi)容零散片面或者授課的隨意性等缺點，也減少了教學內(nèi)容漏缺或重復現(xiàn)象；第二，教學理念轉(zhuǎn)變，帶教老師可以根據(jù)安排好的路徑表有層次的實教，循序漸進，每周進行一部分操作的專項練習，增加了熟練度，也提高了護生的自信心；第三，每周結(jié)束后進行實習日志書寫，有助于護生進一步掌握本周所學的理論知識及操作技能。同時，研究組護生教學效果、操作技能、教學內(nèi)容、管理模式滿意度評分顯著高于對照組，且GSES評分高于對照組，NBS評分低于對照組，說明臨床路徑結(jié)合目標管理顯著提高了護生的實習滿意度及自我效能感，并降低了職業(yè)倦怠情況。其原因可能為將各項操作拆分細化制成血液凈化操作臨床教學路徑表，以教學內(nèi)容及教學目標作為橫軸，以時間段作為縱軸，詳細列出了每個時間段內(nèi)應掌握的理論知識點以及需要了解、掌握的相關(guān)操作，既有利于帶教老師授課，又有利于護生有目標地完成每周實習，系統(tǒng)地掌握理論要點及操作技能。臨床路徑結(jié)合目標管理提高了血液凈化臨床教學效果、護生的滿意度以及自我效能感，降低了職業(yè)倦怠，值得臨床教學重視。