周洪偉 嚴(yán)珊

【摘 要】 目的：提高病歷2日歸檔率。方法：品管圈活動(dòng)，根據(jù)PDCA法，進(jìn)行現(xiàn)狀分布分析，制定目標(biāo)值和對(duì)策，實(shí)施整改，分析活動(dòng)前后病歷遲交發(fā)生率的差異，根據(jù)SDCA法使活動(dòng)流程標(biāo)準(zhǔn)化。結(jié)果：分析出7項(xiàng)病歷延遲歸檔原因，思想不重視、未及時(shí)簽字、制度不完善、執(zhí)行不到位被列為改善重點(diǎn)，目標(biāo)值分別為36、11、5。7項(xiàng)對(duì)策被制定。2日歸檔率由活動(dòng)前的病歷歸檔率69.0%提高到95.7%。3大重點(diǎn)改善原因活動(dòng)前后引起的2日病歷延遲歸檔率有顯著性差異（OR=8.08、7.02、13.70，P=4.08×10-12、2.76×10-6、2.22×10-6）。結(jié)論：經(jīng)品管圈、PDCA、SDCA活動(dòng)，病歷2日歸檔率可明顯提高。

【關(guān)鍵詞】 品管圈;PDCA循環(huán);SDCA循環(huán);病歷

[Abstract] Objective：To improve the filing rate of inpatient medical records within 2 days. Methods： The quality control circle is set up. According to the PDCA method， through the present situation analysis and the distribution analysis， the target value and the countermeasure are established， and the countermeasure is implemented. Fisher exact probability was used to test the difference in the rate of late submission of medical records before and after activity. The activity process according to the SDCA method is standardized. Results： 7 reasons for delayed filing of medical records were analyzed and identified. 3 factors as the focus of improvement were identified and the target values were 36， 11， and 5 respectively. A total of 7 measures were formulated. The filing rate in 2 days was increased from 69% to 95.7% after the activity. There were significant differences in the rate of delayed filing of medical records in 2 days before and after 3 key improvement activities（OR=8.08，7.02，13.70 respectively; P=4.08×10-12，2.76×10-6，2.22×10-6 respectively）. Conclusion： The filing rate of inpatient medical records in 2 days after the activity of quality control circle， PDCA and SDCA is obviously improved.

[Key words]Quality control circle; PDCA cycle; SDCA cycle; Medical record

本院于2018年初成功晉級(jí)三級(jí)綜合醫(yī)院，各項(xiàng)醫(yī)療常規(guī)工作均較評(píng)審前取得較大進(jìn)步，包括本科室病歷2日歸檔率也達(dá)到了要求。這和本科室采用品管圈PDCASDCA方法促進(jìn)病歷及時(shí)歸檔是分不開(kāi)的。品管圈是指工作場(chǎng)所相同、相近或互補(bǔ)性質(zhì)的人們主動(dòng)組成數(shù)人一組的小圈團(tuán)隊(duì)（通常7～13人左右），按照一定的程序，采用品管圈7大手法等工具，集思廣益，共同解決工作中和管理中遇到的問(wèn)題與課題，由此提高工作效率，提升產(chǎn)品和服務(wù)質(zhì)量[1]。美國(guó)管理學(xué)家戴明（W·Edwards Deming）博士根據(jù)客觀規(guī)律總結(jié)出來(lái)的PDCA循環(huán)，包括P（Plan）、D（Do）、C（Check）、A（Action）4個(gè)階段，是廣泛應(yīng)用于質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的循環(huán)體系[2]。PDCA原理廣泛應(yīng)用于醫(yī)療質(zhì)量管理。SDCA（StandardzationDoCheckAction）循環(huán)是對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)行維持，即“標(biāo)準(zhǔn)化執(zhí)行檢查總結(jié)（調(diào)整）”模式，對(duì)改進(jìn)過(guò)程中的相關(guān)流程進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，平衡運(yùn)行后檢查效果，最后進(jìn)行總結(jié)并調(diào)整，不斷的PDCASDCA循環(huán)將保證質(zhì)量體系有效地運(yùn)行[3]。

按照《江蘇省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2016版）》病歷管理與持續(xù)改進(jìn)：出院病案2個(gè)工作日回收率達(dá)到95%，同時(shí)7個(gè)工作日回收率達(dá)到100%，符合“A”優(yōu)秀;3日工作日回收率達(dá)到90%，符合“B”良好;7日工作日回收率達(dá)到90%，符合“C”一般;7個(gè)工作日回收率不足90%為“D”不合格。病歷檔案延遲歸檔不僅影響病案的信息采集、統(tǒng)計(jì)、利用，更關(guān)系到患者報(bào)銷(xiāo)、理賠，也可給醫(yī)患雙方帶來(lái)不必要的矛盾。2017年初，本科室成立品管圈，根據(jù)PDCA循環(huán)法，通過(guò)原因查找、分析對(duì)比，制定了一系列的切實(shí)可行的制度、措施，并進(jìn)行考核、整改，根據(jù)SDCA循環(huán)，使所有和改進(jìn)過(guò)程相關(guān)的流程更新（標(biāo)準(zhǔn)化），并使其平衡運(yùn)行，經(jīng)過(guò)1年的運(yùn)行，病案回收管理質(zhì)量得到有效提高。

1 資料與方法

1.1 病歷資料

把握現(xiàn)狀階段：2017年1月至2017年6月，按住院號(hào)尾號(hào)為1、3、4、5、6、8、9分析病歷歸檔情況460次。組織實(shí)施、效果檢查階段：2017年7月至2017年12月，按住院號(hào)尾號(hào)為0、1、2、4、5、6、7分析病歷歸檔情況460次。

1.2 活動(dòng)方法

首先成立了以科主任為圈長(zhǎng)的品管圈，圈員包括科內(nèi)全部醫(yī)生。本圈圈員學(xué)習(xí)了病歷及時(shí)歸檔的重要性，制定了品管圈活動(dòng)計(jì)劃時(shí)間表，并制作了病歷2日歸檔率督察記錄本，接著本圈圈員進(jìn)一步對(duì)差錯(cuò)項(xiàng)目進(jìn)行了分布分析，按二八定律[4]，將引起八成以上病歷延遲歸檔的項(xiàng)目列為改善重點(diǎn)。本品管圈圈員自我評(píng)估解決問(wèn)題能力96%，按照公式制定了目標(biāo)值，實(shí)施與對(duì)策階段制定了7項(xiàng)對(duì)策，對(duì)活動(dòng)的結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析，并使對(duì)策的運(yùn)行常態(tài)化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用fisher精確概率檢驗(yàn)分析各差錯(cuò)項(xiàng)目引起的病歷遲交發(fā)生率的差異，計(jì)算比值比（OR值）和P值。

2 結(jié)果

2.1 品管圈

品管圈的主要工作為自我啟發(fā)、相互啟發(fā)，利用頭腦風(fēng)暴，全員參加，集思廣益，團(tuán)隊(duì)合作，并運(yùn)用多種數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及品管工具進(jìn)行持續(xù)性的標(biāo)準(zhǔn)化的管理，促進(jìn)病歷及時(shí)回收。成立日期為2017年1月，活動(dòng)時(shí)間為2017年1月至2017年12月。采取投票法選定了圈徽，并命名為PDCA圈，為一草綠色圓環(huán)。PDCA圈圈徽含義略解：綠色給人輕快、充滿(mǎn)希望和活力的感覺(jué)，PDCA是環(huán)，是大環(huán)帶小環(huán)，階梯式上升的環(huán)。

2.2 現(xiàn)狀調(diào)查與原因分析

現(xiàn)狀調(diào)查與原因分析顯示，病歷歸檔延遲的主要原因?yàn)椋褐饔^重視程度不夠、檢驗(yàn)病理環(huán)節(jié)延遲、護(hù)理環(huán)節(jié)延遲、審核簽字環(huán)節(jié)多、病案管理制度不完善、尚無(wú)有效的獎(jiǎng)懲機(jī)制、信息系統(tǒng)不完善（表1）。本圈圈員繪制了魚(yú)骨圖（圖1），調(diào)查發(fā)現(xiàn)2日歸檔率為69%，本圈圈員繪制了改善前差錯(cuò)項(xiàng)目的帕累托圖（圖2），進(jìn)一步對(duì)差錯(cuò)項(xiàng)目進(jìn)行了分布分析，發(fā)現(xiàn)對(duì)病歷歸檔不重視、各級(jí)醫(yī)師未及時(shí)簽字、制度不完善執(zhí)行不到位引起的病歷遲交占86%，依照帕累托圖二八定律，將此3大情況列為本次活動(dòng)改善重點(diǎn)。

2.3 品管圈子活動(dòng)目標(biāo)值

按二八定律，引起八成以上病歷延遲歸檔差錯(cuò)項(xiàng)目的目標(biāo)值設(shè)定如下：目標(biāo)1，改善思想不重視引起的遲交，目標(biāo)值=64-（64×45%×96%）=36;目標(biāo)2，改善各級(jí)醫(yī)師未及時(shí)簽字引起的遲交，目標(biāo)值=33-（33×68%×96%）=11;目標(biāo)3，改善制度不完善執(zhí)行不到位引起的遲交，目標(biāo)值=26-（26×86%×96%）=5。

2.4 對(duì)策

經(jīng)品管圈活動(dòng)，制定的具體7項(xiàng)對(duì)策如下：1）定期培訓(xùn)使醫(yī)師重視病歷歸檔;2）每日質(zhì)控員檢查簽名情況;3）制定相關(guān)制度由病案管理委員會(huì)每周查看執(zhí)行情況;4）成立病案管理委員會(huì)及時(shí)催交病歷并反饋歸檔情況;5）護(hù)理文書(shū)每遲1天扣20元;6）聯(lián)系信息科完善病歷系統(tǒng)，擬增加遲交病歷提醒;7）專(zhuān)人負(fù)責(zé)確保報(bào)告單及時(shí)回歸。

按二八定律，針對(duì)引起八成以上病歷延遲歸檔差錯(cuò)項(xiàng)目的對(duì)策如下：針對(duì)不夠重視紙質(zhì)病歷歸檔，本圈圈員認(rèn)為主要因?yàn)槿狈Σv書(shū)寫(xiě)及管理方面的培訓(xùn)，制定了對(duì)策的實(shí)施與檢討1（P：每周組織1次培訓(xùn)，每周考核醫(yī)師1次）;針對(duì)各級(jí)醫(yī)師未及時(shí)簽字，本圈圈員認(rèn)為主要原因?yàn)楣ぷ鞣泵κ韬鰺o(wú)及時(shí)提醒 ，制定了對(duì)策的實(shí)施與檢討2（P：質(zhì)控員每日檢查，醫(yī)師每日加班檢查簽名情況，發(fā)現(xiàn)醫(yī)師未簽名及時(shí)提醒）;針對(duì)制度不完善執(zhí)行不到位，本圈圈員認(rèn)為主要原因?yàn)闊o(wú)《科室病歷回收制度》等，現(xiàn)有制度執(zhí)行不到位，制定了對(duì)策的實(shí)施與檢討3（P：病歷管理委員會(huì)制定《科室病歷回收制度》，每周檢查執(zhí)行情況，及時(shí)催交并反饋歸檔情況）。具體對(duì)策及實(shí)施情況見(jiàn)表2。

2.5 品管圈活動(dòng)前后病歷2日歸檔率對(duì)比

本圈圈員發(fā)現(xiàn)經(jīng)品管圈活動(dòng)后，各差錯(cuò)項(xiàng)目引起的病歷遲交發(fā)生率均有下降，改善后差錯(cuò)項(xiàng)目的帕累托圖如圖3所示。通過(guò)品管圈病歷遲交專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)后病歷遲交明顯減少，2日歸檔率由活動(dòng)前的病歷歸檔率69.0%提高到95.7%。按照《江蘇省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2016版）》病歷管理與持續(xù)改進(jìn)：出院病案2個(gè)工作日回收率達(dá)到95%，達(dá)到優(yōu)秀標(biāo)準(zhǔn)。品管圈活動(dòng)后，本圈圈員進(jìn)行了效果確認(rèn)，有形成果（改善前后差錯(cuò)項(xiàng)目對(duì)比）如表3所示。本圈圈員對(duì)品管圈活動(dòng)前后各差錯(cuò)項(xiàng)目引起的病歷遲交發(fā)生率進(jìn)行了對(duì)比和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)上述3大改善重點(diǎn)引起的病歷遲交明顯減少，活動(dòng)前后各差錯(cuò)項(xiàng)目引起的病歷遲交發(fā)生率差異的統(tǒng)計(jì)分析情況見(jiàn)表4。

3 討論

病歷回收及時(shí)與否，直接影響到病歷的歸檔管理及利用，醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)及報(bào)送的及時(shí)性、準(zhǔn)確性和可靠性，出院病歷回收管理及時(shí)與否亦關(guān)系到醫(yī)療安全。經(jīng)PDCA病歷遲交專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)后，本科病歷遲交明顯減少，同時(shí)消滅了丙級(jí)病歷，為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全提供了有力保障。SDCA循環(huán)就是標(biāo)準(zhǔn)化維持，即標(biāo)準(zhǔn)化、執(zhí)行、檢查、總結(jié)（調(diào)整）模式，包括所有與改進(jìn)過(guò)程相關(guān)的流程更新（標(biāo)準(zhǔn)化），并使其平衡運(yùn)行，然后檢查過(guò)程，以確保其精確性，最后做出合理分析和調(diào)整，使得過(guò)程能夠滿(mǎn)足目標(biāo)和要求，SDCA循環(huán)的目的就是標(biāo)準(zhǔn)化和穩(wěn)定現(xiàn)有的流程。通過(guò)本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)7項(xiàng)對(duì)策有良好效果，并將前述7項(xiàng)對(duì)策納入常態(tài)化管理。

品管圈活動(dòng)不僅可取得有形成果，亦可取得無(wú)形成果[5]。本次活動(dòng)中用自制評(píng)分表對(duì)每位圈員進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括責(zé)任心、自信心、積極性、解決問(wèn)題的能力、團(tuán)隊(duì)凝聚力、溝通協(xié)調(diào)能力、幸福感、品管圈手法，共8項(xiàng)內(nèi)容，活動(dòng)后各項(xiàng)內(nèi)容得分均有提高，本次活動(dòng)無(wú)形成果豐富。

本次品管圈活動(dòng)仍有不足之處。除3項(xiàng)重點(diǎn)改善差錯(cuò)項(xiàng)目活動(dòng)后改善顯著外，其余非重點(diǎn)改善項(xiàng)目活動(dòng)后改善不顯著，此問(wèn)題擬納入下一個(gè)PDCA循環(huán)加以解決。

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