王牛牛，秦艷麗，王新宇

1. 復旦大學附屬華山醫(yī)院感染科， 上海 200032； 2. 安徽醫(yī)科大學附屬宿州醫(yī)院感染科， 宿州 234000

組織胞漿菌病是一種由莢膜組織胞漿菌引起的常見的地方性真菌病，感染后一般無明顯癥狀，但可發(fā)展成嚴重疾病。該病多流行于中美洲、北美洲等地區(qū)，其他地區(qū)報道較少[1]。莢膜組織胞漿菌是一種雙相真菌，其中絲狀真菌相可產(chǎn)生分生孢子，具有傳染性；酵母真菌相為人體致病相。組織胞漿菌病由該菌引起，是一種深部真菌疾病，多發(fā)生于免疫缺陷者，如人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染者、器官移植患者等。播散型組織胞漿菌病相對少見，但病程進展快，病情重，病死率高[2]。播散型組織胞漿菌病的診斷是結(jié)合組織胞漿菌病的高危因素(免疫抑制劑、高齡、高風險的暴露等)與臨床表現(xiàn)共同判斷[3]。本文報道1例罹患播散型組織胞漿菌病但無免疫缺陷的病例，并結(jié)合文獻討論如下。

1 病例資料

患者，男，52歲，安徽蕪湖人，銀行職員。因“消瘦、乏力伴反復高熱4月余”于2019年4月16日入復旦大學附屬華山醫(yī)院。

2018年12月患者無明顯誘因出現(xiàn)消瘦、乏力伴發(fā)熱，最高體溫40℃，有畏寒、寒戰(zhàn)，就診當?shù)蒯t(yī)院，予以抗生素、激素治療(治療過程不詳)，未見好轉(zhuǎn)。后轉(zhuǎn)診至某醫(yī)學院附屬醫(yī)院，血常規(guī)檢查：白細胞(white blood cell,WBC) 3.8×109/L，中性粒細胞(neutrophile granulocyte,NEUT) 4.83×109/L，血紅蛋白(hemoglobin,Hb) 63 g/L，血小板(platelet,PLT)24×109/L；骨髓穿刺涂片檢查結(jié)果：骨髓血小板減少。近4個月體重下降近10 kg。予以激素、抗生素(具體藥物不詳細)治療20余日病情仍未見緩解。遂以“發(fā)熱待查”收住復旦大學附屬華山醫(yī)院感染科。

1.1 個人史及流行病學史

吸煙30余年，約30支/日；有外出探險愛好，發(fā)病前2個月曾至洞穴探險。

1.2 體格檢查

體溫 38.4 ℃，血壓 108/66 mmHg，呼吸頻率 20次/分，脈搏112次/分；神志清楚，精神萎靡，貧血貌，皮膚黏膜蒼白，未見黃染及皮疹；左側(cè)腋窩捫及一約1 cm大小腫大淋巴結(jié)；雙肺呼吸音粗，雙下肺呼吸音低，可及少量細濕啰音；心律齊，無雜音；腹部平軟，劍突下壓之不適，無壓痛、反跳痛，肋下1指可分別觸及肝臟和脾臟；雙下肢輕度水腫。

1.3 輔助檢查

血常規(guī)：WBC 5.33×109/L，NEUT 4.83×109/L，Hb 79 g/L，PLT 15×109/L；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶 17 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶 10 U/L，總膽紅素 36 μmol/L，白蛋白 27 g/L；腎功能、電解質(zhì)、血糖未見異常；三酰甘油(甘油三酯)：1.53 mmol/L；鐵蛋白：1 833 μg/L；彌散性血管內(nèi)凝血指標：纖維蛋白原降解產(chǎn)物 4.1 μg/L，纖維蛋白原 1.86 g/L，凝血酶原時間 20 s；腹部彩超：肝、脾大；淺表淋巴結(jié)彩超：左頸部及左側(cè)腋窩淺表淋巴結(jié)腫大；肺部CT：兩肺炎癥，右肺中葉及雙肺上葉小結(jié)節(jié)，雙側(cè)胸腔積液。

入院行骨髓穿刺。骨髓涂片：可見大小均勻的卵圓形芽生孢子，一端稍尖，另一端鈍圓，紫紅色的胞漿呈半月形集中在一端，孢子外圍繞一圈未染色的空暈，形似莢膜(圖1)，考慮莢膜組織胞漿菌；骨髓病理活檢：部分細胞可見組織胞漿菌樣物，巨核細胞4～5個/HP(圖2)；入院第3日骨髓液宏基因測序：莢膜組織胞漿菌66條序列。

圖1 治療前骨髓涂片(瑞氏染色)

Fig.1 Bone marrow smear before treatment (Wright stain)

圖2 治療前骨髓病理(瑞氏染色)

Fig.2 Bone marrow pathology before treatment (Wright stain)

1.4 診斷

依據(jù)診斷檢查及臨床表現(xiàn)，最終診斷為①播散型組織胞漿菌?。虎诶^發(fā)性血細胞減少。

1.5 治療

立即給予兩性霉素B去氧膽酸鹽抗真菌治療(第1日5 mg，第2日10 mg，后繼每日25 mg)，同時監(jiān)測血常規(guī)、凝血、肝腎功能、電解質(zhì)等指標。第3日體溫平。40 d后患者已無不適主訴。再次行骨髓穿刺，骨髓涂片：莢膜組織胞漿菌孢子輪廓清楚、完整，僅莢膜著色，邊界較深，莢膜著紅色且清楚連續(xù)，胞內(nèi)容物不著色(圖3)；病理：與原骨髓象比較，骨髓增生活躍，組織胞漿菌數(shù)量較前明顯減少，巨噬細胞內(nèi)僅見組織胞漿菌莢膜空殼，菌體死亡并消失(圖4)。

圖3 治療40 d后骨髓涂片(瑞氏染色)

Fig.3 Bone marrow smear after treatment of 40 days (Wright stain)

圖4 治療40 d后骨髓病理(瑞氏染色)

Fig.4 Bone marrow pathology after treatment of 40 days (Wright stain)

圖5 組織胞漿菌的酵母相(瑞氏染色): 酵母樣真菌, 一端稍尖, 另一端鈍圓, 孢子外圍繞一圈未染色的空暈, 形似莢膜

Fig.5 The yeast forms ofHistoplasmacapsulatum(wright stain): one point of zhe yeast is slight, the other point is blunt, the spore is surrounded by a circle of capsule outside

血常規(guī)復查：WBC 6.75×109/L，NEUT 4.83×109/L，Hb 105g/L，PLT 97×109/L；腹部彩超提示：肝、脾未見腫大。至6月10日患者的兩性霉素B去氧膽酸鹽使用量累計 1 315 mg，一般情況可，改為伊曲康唑口服液每次20 ml，每日2次。

圖6 組織胞漿菌菌絲相(乳酚棉藍染色): 菌絲及輪狀的分生孢子

Fig.6 mycelium forms ofHistoplasmacapsulatum(Lactophenol cotton blue stain): the mycelia and wheel-like conidiospore

1.6 隨訪

隨訪至2019年9月，患者體溫正常，癥狀消失，一般情況良好。

2 討論

組織胞漿菌為土壤腐生菌，在陰暗、潮濕環(huán)境如洞穴、鳥巢、陳舊建筑中生長。鳥糞、蝙蝠糞為其重要載體。

既往認為組織胞漿菌病是一種地方流行性疾病，多見于北美洲、中美洲，而我國多為輸入性病例。但近期廖等[4]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國確診為組織胞漿菌病的300例患者中178例為本土感染，約75%發(fā)生在長江流域附近省區(qū)，說明組織胞漿菌病本地病例已不再罕見。Diaz等[5]通過回顧分析發(fā)現(xiàn)，非流行區(qū)域人群患組織胞漿菌病的環(huán)境高危險因素為飼養(yǎng)和觀賞鳥類、洞穴探險等。本文報道的患者有探險愛好，經(jīng)常深入天然洞穴探險。發(fā)病2個月前未采取保護措施進入山洞，可能吸入大量分生孢子而患病。

組織胞漿菌為條件致病菌，患者吸入環(huán)境中的分生孢子時大多呈自限性，肺部病變多見，全身多器官均可累及。播散型組織胞漿菌病發(fā)病率低，但病死率高[2]。該患者既往體健，此次亞急性起病，進展速度相對免疫缺陷者慢，但后期病程仍發(fā)展迅速，病情危重，符合免疫健全者患播散型組織胞漿菌病的臨床特點[6]。該患者無明顯免疫缺陷，此次播散發(fā)病原因尚不得知。播散型組織胞漿菌病臨床表現(xiàn)多種多樣，典型表現(xiàn)有發(fā)熱、血細胞下降、咳嗽、皮損、肝及脾和淋巴結(jié)腫大、體重下降等，但均無特異性，常常被誤診。Bonsignore等[7]認為播散型組織胞漿菌可能為不明原因發(fā)熱病因之一。播散型組織胞漿菌病臨床進展快，病情重，可并發(fā)噬血細胞綜合征等嚴重并發(fā)癥，危及患者生命[8]。本例患者雖然未達到噬血細胞綜合征的診斷標準，但有該綜合征傾向，若不及時抗真菌治療，可能發(fā)展成噬血細胞綜合征。

早期診斷是救治患者的關鍵。就診斷而言，培養(yǎng)及鏡檢依然是“金標準”，但培養(yǎng)過程繁瑣、復雜，需雙相培養(yǎng)，周期一般2～6周，且陽性率低，不利于早期診斷。鏡檢有早期診斷價值，其酵母相在鏡下典型表現(xiàn)為圓形或卵圓形、大小約2～4 μm的窄出芽酵母樣菌體，多見于巨噬細胞內(nèi)。一般常規(guī)染色難以發(fā)現(xiàn)，特殊染色，如瑞氏染色或六胺銀染色，可提高檢出率。莢膜組織胞漿菌顯微鏡下形態(tài)與馬爾尼菲籃狀菌等病原體相似[9]，基層醫(yī)院檢驗科醫(yī)生如無豐富經(jīng)驗易誤診、漏診?？贵w陽性出現(xiàn)相對較晚，不利于早期診斷[10]。如何快速診斷將成為挽救患者生命的關鍵。

宏基因組測序(metagenomic next generation sequencing, mNGS)作為新一代測序技術不依賴于微生物培養(yǎng)，能快速、精確地找到病原體。Hu等[11]通過大樣本研究發(fā)現(xiàn)，mNGS敏感度高于傳統(tǒng)培養(yǎng)，對真菌、結(jié)核、病毒、厭氧菌等診斷優(yōu)勢明顯，且不受抗生素應用的影響，是一種有潛力的檢測方法。我國《宏基因組分析和診斷技術在急危重癥感染應用的專家共識》也指出，mNGS診斷精確，所需時間短，尤其適合危重癥和疑難感染的病原學診斷，有著較高臨床價值[12]。近期Zhang等[13]對分別感染組織胞漿菌、利什曼原蟲或馬爾尼菲藍狀菌，但臨床癥狀相似的5例患者同時進行骨髓鏡檢及宏基因組測序，發(fā)現(xiàn)mNGS診斷準確率為100%，明顯高于傳統(tǒng)檢查手段。在組織胞漿菌病等地方流行性疾病的非流行地區(qū)，mNGS對病原學診斷有著明顯優(yōu)勢。在我國組織胞漿菌病非流行區(qū)域，臨床醫(yī)生對該病的認識程度不足，組織胞漿菌病常被漏診或誤診。此時mNGS可作為經(jīng)典診斷方法的補充，提高該病診斷的準確率。本病例也再次證實mNGS對地方流行性疾病及危重感染快速診斷的臨床價值。

播散型組織胞漿菌病治療應及時、有效。美國感染病協(xié)會相關指南指出：播散型胞漿菌病推薦治療方案為兩性霉素B脂質(zhì)體3 mg·kg-1·d-1應用1～2周；續(xù)貫伊曲康唑200 mg口服，每天3次，應用3 d；繼而伊曲康唑200 mg口服，每天2次，治療時間至少12個月。兩性霉素B去氧膽酸鹽(0.7～1 mg·kg-1·d-1)可作為兩性霉素B脂質(zhì)體的替代[14]。國內(nèi)Ling等[15]報道一例輕中度播散型組織胞漿菌病，根據(jù)美國感染病協(xié)會相關診療指南[14]初始予以伊曲康唑治療，但效果不佳，后改用兩性霉素B 脂質(zhì)體，病情得到有效控制，并提出應權衡患者病情及指南建議制訂個體化治療方案。于等[16]通過回顧研究也發(fā)現(xiàn)長療程的兩性霉素B去氧膽酸鹽療效較伊曲康唑好。

本例患者就診時病情重，結(jié)合文獻資料，應用兩性霉素B去氧膽酸鹽長療程強化治療，后續(xù)貫伊曲康唑鞏固治療，恢復良好，無不適主訴。除兩性霉素B及伊曲康唑外，其他三唑類藥物如氟康唑及伏立康唑也被證明治療播散型組織胞漿菌病有效，但氟康唑劑量偏大(800 mg/d)且效果仍不如伊曲康唑；伏立康唑雖有效，但相關研究少，限制了其臨床應用[17]。目前兩性霉素B及伊曲康唑依然是治療播散型組織胞漿菌病的一線藥物。若出現(xiàn)反應不佳者，Gon?alves認為泊沙康唑也可用于組織胞漿菌病挽救治療[18]。

3 結(jié)語

播散型組織胞漿菌病已不再限于流行區(qū)域及免疫缺陷者，病情發(fā)展迅速，病死率高。mNGS可作為經(jīng)典診斷手段的補充，用于快速診斷。治療仍以經(jīng)典的兩性霉素B及伊曲康唑為主，泊沙康唑或可作為挽救治療方案。隨著播散型組織胞漿菌病在我國報道逐年增多，本文就該病例的診治情況對播散型組織胞漿菌病的流行病學現(xiàn)狀、臨床表現(xiàn)特點、診斷標準及治療準則進行分析，希望能引起我國臨床醫(yī)生的足夠重視。