李春燕，楊文偉，汪可可，蔣良芝

上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)院感染管理科， 上海 200090

手術(shù)部位感染(surgical site infection, SSI)是指繼發(fā)于手術(shù)操作形成的傷口中的感染[1]，是術(shù)后常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。美國疾病預(yù)防控制中心(Centers for Disease Control and Prevention,CDC)醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，SSI位居醫(yī)院感染第3位，約占全部醫(yī)院感染的14%～16%[2]。有研究數(shù)據(jù)表明，歐洲地區(qū)SSI發(fā)生率高達20%[3]。在美國，每年大約有50萬例患者發(fā)生SSI，占總手術(shù)例次的2%～5%[4]。我國SSI發(fā)生率為13%～18%，占外科手術(shù)患者醫(yī)院感染的35%～40%[5]。SSI已嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，成為亟待解決的公共衛(wèi)生問題。近年來，隨著交通工具數(shù)量的增加、建筑行業(yè)的發(fā)展、生活行為方式的改變以及老齡化進程的加速，骨創(chuàng)傷、骨疾病等所致的骨科手術(shù)患者數(shù)量日益增長，術(shù)后并發(fā)癥也隨之增加。骨科手術(shù)時間相對較長，植入物應(yīng)用廣泛，高危侵入性因素多，所以骨科手術(shù)患者是醫(yī)院感染的高危人群[6]。誘發(fā)骨科手術(shù)患者發(fā)生SSI的因素很多，主要包括患者因素和醫(yī)源性因素兩方面，但患者因素(如年齡、基礎(chǔ)疾病、肥胖、營養(yǎng)狀況等)參差不齊，較難控制，因此從醫(yī)源性因素著手加強圍術(shù)期SSI的防控至關(guān)重要。國外研究文獻表明[7-8]，感染控制的集束化措施與有效的抗菌藥物管理能有效降低SSI，但國內(nèi)尚缺乏相關(guān)報道。本研究選取2013―2018年在上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院骨科住院的手術(shù)患者作為研究對象，采取綜合性感染控制集束化管理與抗菌藥物管理干預(yù)措施，觀察干預(yù)措施對骨科SSI的影響并對其干預(yù)效果進行評價，以期為國內(nèi)外相關(guān)研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

研究對象為2013—2018年6年間在本院接受骨科手術(shù)的患者，根據(jù)研究方案分為干預(yù)前(2013—2014年)、干預(yù)后(2015—2017年)和強化干預(yù)(2018年)3組。納入標(biāo)準(zhǔn)：骨科手術(shù)患者，術(shù)前凝血功能正常，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心血管疾病，合并自身免疫性疾病，合并嚴(yán)重精神障礙者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

本研究共納入 8 916 例病例，干預(yù)前 2 462 例，干預(yù)后 4 636 例，強化干預(yù)組 1 818 例，其中女性 5 319 例，男性 3 597 例，平均年齡為62.97±15.40歲。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，各組間年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 數(shù)據(jù)收集

由醫(yī)院感染管理辦公室的專職人員對干預(yù)前(2013—2014年)與干預(yù)后(2015—2017年)及強化干預(yù)(2018年)骨科手術(shù)患者SSI發(fā)生情況進行評估。查閱院感監(jiān)測信息系統(tǒng)手術(shù)病人資料，結(jié)合上報的“醫(yī)院感染病歷報卡”，通過實驗室管理信息系統(tǒng)查詢化驗及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，收集整理資料并對相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院感染病例由2名以上主治醫(yī)師依據(jù)2001年《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進行診斷[9]，由醫(yī)院感染管理辦公室專職人員進行審核。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)：①表淺手術(shù)切口感染僅限于切口涉及的皮膚和皮下組織或位于筋膜層以上的肌肉組織，感染發(fā)生于術(shù)后30 d內(nèi)。②深部手術(shù)切口感染是指無植入物術(shù)后30 d內(nèi)、有植入物手術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)且涉及切口深部軟組織(深筋膜和肌肉)的感染。③器官(或腔隙)感染指無植入物手術(shù)后30 d、有植入物手術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)但涉及手術(shù)切口以外的任何器官(或腔隙)的感染。

1.4 干預(yù)措施

將2013—2014年在骨科經(jīng)手術(shù)治療的患者作為對照組，共計 2 462 例。2015年開始采取感染控制的集束化措施與有效的抗菌藥物管理措施，分為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個時間段。主要措施包括：術(shù)前手衛(wèi)生及患者準(zhǔn)備、術(shù)中保溫、圍術(shù)期合理用藥等。2018年全年實施強化干預(yù)，在2015—2017年采取各項措施的基礎(chǔ)上增加術(shù)前血糖控制及術(shù)中體溫監(jiān)測，并開展“運用團隊資源管理(team resource management, TRM)策略優(yōu)化圍術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用”專項工作(見表1)。

表1 感染控制的集束化措施與抗菌藥物管理措施

Tab.1 Effect of infection control and antimicrobial management intervention

Before interventionAfter interventionIntensive interventionHand brushingCancel hand brushingCancel hand brushingNoneBlood Sugar Control Blood Sugar Control No thermal measuresWarming blanket and liquid heating Warming blanket and liquid heating, Perform body temperature monitoring to ensure temperature maintenanceNot bathed or regular bathingChlorhexidine to bathe twice, once before and once after surgeryChlorhexidine to bathe twice, once before and once after surgeryThe preventive use of antibiotics in the first and second generation cephalosporin accoun-ted for 54.85%, the timing and duration of reasonable rate are 52% and 53%, respec-tivelyStrengthen supervision and management of antibiotic drug varieties, timing and treatmentStrengthen supervision and management of antibiotic drug varieties, timing and treatment. Carry out TRM project to promote the rational use of antibiotics

1.5 統(tǒng)計分析

采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析，率的比較采用X2檢驗，正態(tài)分布的計量資料比較采用單因素方差分析，檢驗水準(zhǔn)α為0.05。

2 結(jié)果

2.1 感染部位、標(biāo)本種類、病原體檢查情況

2013—2018年本院骨科發(fā)生醫(yī)院感染的患者有491例，排名前5位的分別是泌尿道感染218例，占44.40%；SSI 113例，占23.01%；下呼吸道感染95例，占19.35%；皮膚軟組織感染21例，占4.28%；上呼吸道感染20例，占4.07%。

采集患者手術(shù)部位的感染標(biāo)本，排名前2位培養(yǎng)出病原菌的標(biāo)本分別是傷口分泌物和血液。SSI檢出病原體排名前3位的分別是金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和大腸埃希菌。

2.2 SSI發(fā)生情況

干預(yù)前的SSI發(fā)生率為1.58%，干預(yù)后和強化干預(yù)分別為1.29%和0.61%。干預(yù)后及強化干預(yù)SSI的發(fā)生率明顯低于干預(yù)前，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且強化干預(yù)效果更佳(表2)。

表2 SSI發(fā)生情況

Tab.2 The incidence of SSI

PeriodsNumber of cases Cases of SSI The rate of SSI (%)Before intervention2 462391.58After intervention4 636631.36Intensive intervention1 818110.61

X2=8.66,P<0.05.

2.3 干預(yù)措施的效果

干預(yù)措施的效果如表3所示，干預(yù)前、后及強化干預(yù)Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)患者的人數(shù)分別為 1 831 例、3 162 例、1 246 例(因骨科Ⅰ、Ⅱ類切口占絕大多數(shù)，故Ⅲ、Ⅳ類切口未做統(tǒng)計)，其中干預(yù)前、后及強化干預(yù)Ⅰ、Ⅱ類切口預(yù)防用抗菌藥物的品種合理率分別為54.83%、79.82%和99.04%，時機合理率分別為51.99%、78.53%和89.97%，療程合理率分別為52.98%、82.19%和91.97%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)前、后及強化干預(yù)針對Ⅰ、Ⅱ類切口患者的氯己定(洗必泰)皮膚消毒執(zhí)行率分別為9.01%，74.98%和89.97%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)前Ⅰ、Ⅱ類切口的低體溫患者有87例，均未采用術(shù)中保暖措施；干預(yù)后Ⅰ、Ⅱ類切口的低體溫患者有121例，術(shù)中實施保暖人數(shù)32例，占26.45%。強化干預(yù)Ⅰ、Ⅱ類切口低體溫患者59例，術(shù)中保暖56例，占94.92%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)前、后及強化干預(yù)Ⅰ、Ⅱ類切口患者血糖>8.3 mmol/L的分別為123例、241例和94例，血糖控制率分別為0%、56.43%和69.15%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 圍術(shù)期干預(yù)措施的結(jié)果

Tab.3 The results of perioperative interventions

Before interventionAfter interventionIntensive interventionP valueVariety Type I incision1 002/1 822(54.99%)2 518/3 148(79.99%)1 215/1 230(98.78%)P<0.05 Type II incision2/9(22.22%)6/14(42.85%)15/16(93.75%)P<0.05 All1 004/1 831(54.83%)2 524/3 162(79.82%)1 234/1 246(99.04%)P<0.05Timing Type I incision950/1 822(52.14%)2 476/3 148(78.65%)1 109/1 230(90.16%)P<0.05 Type II incision2/9(22.22%)7/14(50.00%)12/16(75.00%)P<0.05 All952/1 831(51.99%)2 483/3 162(78.53%)1 121/1 246(89.97%)P<0.05Duration Type I incision967/1 822(53.07%)2 592/3 148(82.34%)1 133/1 230(92.11%)P<0.05 Type II incision3/9(33.33%)7/14(50.00%)13/16(81.25%)P<0.05 All970/1 831(52.98%)2 599/3 162(82.19%)1 146/1 246(91.97%)P<0.05Chlorhexidine skin disinfection Type I incision164/1 822(9.00%)2 368/3 148(75.22%)1 112/1 230(90.41%)P<0.05 Type II incision1/9(11.11%)3/14(21.43%)9/16(56.25%)P<0.05 All165/1 831(9.01%)2 371/3 162(74.98%)1 121/1 246(89.97%)P<0.05 Intraoperative warming Type I incision0/83(0.00%)30/112(26.78%)46/47(97.87%)P<0.05 Type II incision0/4(0.00%)2/9(22.22%)10/12(83.33%)P<0.05 All0/87(0.00%)32/121(26.45)56/59(94.92%)P<0.05Blood Sugar Control Type I incision0/118(0.00%)133/232(57.33%)58/83(69.88%)P<0.05 Type II incision0/5(0.00%)3/9(33.33%)7/11(63.64%)P<0.05 All0/123(0.00%)136/241(56.43%)65/94(69.15%)P<0.05

2.4 住院天數(shù)及平均住院費用情況

干預(yù)前骨科手術(shù)患者的平均住院天數(shù)為15.09±10.49 d，干預(yù)后為14.16±9.04 d，強化干預(yù)后為13.03±9.40 d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且干預(yù)及強化干預(yù)后的骨科手術(shù)患者住院天數(shù)明顯下降。干預(yù)前、后及強化干預(yù)的骨科手術(shù)患者平均住院費用分別為 36 000.22±23 325.38 元、46 884.54±25 859.49 元和 45 976.53±22 663.23 元，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，干預(yù)后平均住院費用有所增加，但強化干預(yù)的平均住院費用較干預(yù)后有所下降(表4)。

表4 干預(yù)措施前后平均住院天數(shù)和住院費用比較

Tab.4 The average of hospital stay and hospitalization costs

*:P<0.05.

3 討論

近年來，隨著骨科手術(shù)量的增多、耐藥菌的增加以及手術(shù)復(fù)雜程度提高，SSI成為術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。SSI可導(dǎo)致切口難愈合，增加醫(yī)院感染率、病死率，加重患者及社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量與患者安全[10]。

研究人員發(fā)現(xiàn)，患者自身抵抗力、手術(shù)類型、手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)人員操作等因素均與SSI的發(fā)生有關(guān)。術(shù)后SSI雖不能杜絕，但重視并做好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后防護工作及感染控制的集束化措施，可最大限度減少SSI的發(fā)生或減輕其嚴(yán)重程度[11-13]。單等[14]研究手術(shù)室造成SSI的危險因素后發(fā)現(xiàn)，實行患者良好的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作、保證手術(shù)室潔凈度、加強衛(wèi)生員培訓(xùn)以及正確預(yù)防性使用抗菌藥物，可以減少SSI的發(fā)生。覃等[15]在探討局部措施預(yù)防骨科SSI的效果及其影響因素時發(fā)現(xiàn)，術(shù)前耐甲氧西林金黃色葡萄球主動篩查可降低金黃色葡萄球菌攜帶率，采用氯己定沐浴以及嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作可預(yù)防骨科SSI的發(fā)生。許等[16]研究發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期采取適當(dāng)?shù)谋卮胧┠苡行ьA(yù)防患者SSI的發(fā)生。宋等[17]研究了使用一次性鞋套對重癥監(jiān)護病房(intensive care unit，ICU)空氣細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的影響，發(fā)現(xiàn)使用一次性鞋套不能改善ICU空氣質(zhì)量，也有研究發(fā)現(xiàn)穿著鞋套并未明顯降低手術(shù)室地板的細(xì)菌總數(shù)。美國CDC發(fā)布的《手術(shù)部位感染預(yù)防指南》指出，術(shù)中放置引流管可以降低SSI的發(fā)生，如放置引流管提倡盡量使用密閉負(fù)壓引流代替開放性引流。Innerhofer P研究小組發(fā)現(xiàn)骨科手術(shù)患者輸血組的術(shù)后感染率低于未輸血組，自體輸血組的術(shù)后感染率低于異體紅細(xì)胞組[18]。外科手消毒建議不用手刷。張等研究小組的免刷式外科手消毒法可達到與刷手外科手消毒方法相似的消毒效果, 且有助于減少醫(yī)護人員皮膚發(fā)生不良反應(yīng)[19]。

圍術(shù)期抗菌藥物合理使用對預(yù)防SSI、減少耐藥菌株產(chǎn)生均具有重要意義。圍術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用包括品種合理、療程合理、時機合理。加強醫(yī)院抗菌藥物管理、避免過度使用抗生素也是減少骨科SSI發(fā)生率的重要干預(yù)措施[20-21]。有研究表明不合理預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物是外科手術(shù)切口感染的危險因素[22]，因醫(yī)師用藥往往受到經(jīng)驗及相關(guān)知識缺乏、合理用藥意識淡漠、利益驅(qū)使、使用監(jiān)管不力等各種因素的影響，從而導(dǎo)致抗菌藥物濫用情況的產(chǎn)生。因此，通過組建團隊并開展以TRM理念為指導(dǎo)的項目管理，通過良好的團隊合作和有效溝通，優(yōu)化工作流程，節(jié)約醫(yī)療成本，最大限度地減少藥物毒性和耐藥產(chǎn)生，這對保障患者安全至關(guān)重要。TRM是指醫(yī)療團隊運用可利用的人員、資訊、設(shè)備等資源，通過有針對性的系統(tǒng)培訓(xùn)，使醫(yī)療團隊領(lǐng)導(dǎo)者正確、清楚地知道自己的指令，醫(yī)療團隊成員了解和掌握跨團隊的互助、溝通、合作的含義與技巧，目的是減少醫(yī)療失誤并培養(yǎng)醫(yī)療團隊默契配合，形成醫(yī)療安全網(wǎng)，最終實現(xiàn)改善醫(yī)療質(zhì)量、提升患者安全的目標(biāo)。因此，本研究由臨床、醫(yī)務(wù)部、院感科、藥劑科、微生物實驗室等多部門共同組成TRM項目組，以項目組季度例會為依托，通過培訓(xùn)、典型案例點評等方式，促進團隊互助、溝通與合作，以達到優(yōu)化圍術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用的目標(biāo)。

美國國家醫(yī)療保健安全網(wǎng)(National Healthcare Safety Network, NHSN) 2006—2007年的資料顯示，金黃色葡萄球菌在SSI病原體中居首位，占30.0%，與英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所SSI監(jiān)測結(jié)果[23]及意大利學(xué)者[24]等相關(guān)研究結(jié)果一致。劉等[25]針對外科SSI因素及病原菌進行分析，研究結(jié)果顯示外科SSI病原菌以凝固酶陰性葡萄球菌、大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌為主。李等[26]研究小組研究顯示，骨科SSI以金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌為主。梁等[27]研究發(fā)現(xiàn)，骨科SSI以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和大腸埃希菌為主，與本研究結(jié)果相符合。

SSI不僅增加患者痛苦，而且加重經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，造成醫(yī)療資源浪費，嚴(yán)重影響患者安全與醫(yī)療質(zhì)量。國內(nèi)報道顯示，SSI組住院天數(shù)比對照組延長18 d，感染組總費用是對照組總費用的2.06倍，且感染患者人均多支出 22 371 元[28]。國外也有研究發(fā)現(xiàn)感染預(yù)防控制項目的投資是值得的, 項目實施的4年間，減少醫(yī)療保健相關(guān)感染 4 739 例，項目預(yù)算為670萬，避免感染發(fā)生的費用損失達910萬美元[29]。本研究結(jié)果顯示，感染控制的集束化措施與有效的抗菌藥物管理能顯著降低SSI的發(fā)生，并能有效降低住院天數(shù)。雖然總住院費用有所升高，但進一步研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)后和強化干預(yù)的抗菌藥物占總住院費用的百分比較干預(yù)前明顯降低，前者分別為0.92%、0.57%，后者為1.40%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)?？傋≡嘿M用升高與疾病譜變化及2015—2018年上海市連續(xù)3次醫(yī)療服務(wù)費用調(diào)整有密切關(guān)系。綜上所述，長期連續(xù)的綜合性感染控制與抗菌藥物管理干預(yù)能優(yōu)化工作流程，完善抗菌藥物管理措施，有效降低骨科手術(shù)患者感染的發(fā)生，節(jié)約醫(yī)療成本，保障患者安全。同時，TRM策略也使科室團隊的意識(管理資源融合與互補、領(lǐng)導(dǎo)力、守望相助、有效溝通等)不斷提升，團隊協(xié)作的素養(yǎng)和團隊協(xié)作文化不斷增強。

本研究通過多部門協(xié)作機制將TRM策略運用于骨科手術(shù)患者圍術(shù)期抗菌藥物管理工作，在達到優(yōu)化圍術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用目標(biāo)的同時減少醫(yī)療失誤并培養(yǎng)醫(yī)療團隊默契配合，形成醫(yī)療安全網(wǎng)絡(luò)體系，最終實現(xiàn)改善醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全的目的，這也是本研究的創(chuàng)新點。本研究時間長6年，干預(yù)時間長、樣本量大，更能證明感染控制的集束化措施與有效的抗菌藥物管理等干預(yù)措施的有效性，可為今后有效降低醫(yī)院SSI的發(fā)生提供循證依據(jù)。因本院手術(shù)操作方法及技術(shù)的改變不大，手術(shù)人員相對穩(wěn)定，故本研究未曾考慮到此類混雜因素的影響，存在一定的局限性，在以后的研究中將進一步完善。基于疾病診斷相關(guān)分類(diagnosis related groups, DRGs)的骨科手術(shù)患者醫(yī)院感染風(fēng)險研究，能有效調(diào)整手術(shù)技術(shù)與手術(shù)方法改變帶來的混雜偏倚，這也是本課題組未來的研究方向。通過采取針對性干預(yù)措施，將感染控制關(guān)口前移，有效降低醫(yī)院感染發(fā)生率，從而為醫(yī)院感染管理提供科學(xué)依據(jù)，為患者安全保駕護航。