王金苗

江蘇省蘇州市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科 215009

《素問(wèn)·至真要大論》言“諸痛癢瘡，皆屬于心”，復(fù)發(fā)性口腔潰瘍又稱(chēng)口瘡、口疳、口瘍，可謂“瘡家”。心開(kāi)竅于舌，口瘡的發(fā)生與心病相關(guān)無(wú)疑。楊云峰在《臨證驗(yàn)舌法》中指出:“查諸臟腑圖，脾、肺、肝、腎無(wú)不系根于心；核諸經(jīng)絡(luò)，考手足陰陽(yáng)，無(wú)脈不通于舌；則知經(jīng)絡(luò)臟腑之病”[1]。況口瘡破潰的部位有舌底、舌面（邊尖）、上顎、齒齦、兩側(cè)及下唇口腔黏膜、口腔兩側(cè)近舌根處等。這決定復(fù)發(fā)性口瘡的論治需辯證。此外，復(fù)發(fā)性口瘡的病程遷延，是否需要分辨虛實(shí)？

口瘡的復(fù)發(fā)性表明，經(jīng)或未經(jīng)治療，病變之根本始終未能得到正治。復(fù)發(fā)性口瘡病程較長(zhǎng)，輕者數(shù)月1次，間歇期從半月到數(shù)月不等；重者，潰瘍持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)1-2個(gè)月或更長(zhǎng)。通常是1-2個(gè)潰瘍，但在愈合過(guò)程中又可出現(xiàn)1個(gè)或數(shù)個(gè)小潰瘍。有病案載復(fù)發(fā)性口瘡屬于實(shí)證心脾蘊(yùn)熱者，如下：

何某某，男，32歲，2002年10月16日就診。主訴口瘡反復(fù)發(fā)作3年，加重1個(gè)月，口劇痛不能進(jìn)食。癥見(jiàn)舌尖及上下口唇黏膜有芝麻大小如綠豆大潰瘍3個(gè)，灼熱劇痛，不敢進(jìn)食，口苦口臭，大便3日未行，小便短赤灼熱，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦滑。檢查間舌尖部有0.1×0.5cm潰瘍1個(gè)，四周紅腫，中間基底凹陷，潰瘍表面覆蓋黃苔，上下唇內(nèi)側(cè)各有1個(gè)0.1×0.1cm大小潰瘍。此因心火與脾胃熱邪循經(jīng)上炎所致，證屬心脾積熱，熏蒸生瘡，治宜清熱瀉火，寧瘡止痛。處方：大黃10g，黃芩15g，黃連5g，生石膏30g，炒山梔10g，防風(fēng)10g，赤白芍各15g，生甘草5g，玄參20g，生地30g，虎杖20g，元胡15g.每日1劑。上藥用清水煎2次，取400ml分4次溫服。服藥1劑后，大便已通，口瘡疼痛減輕，能吃流食。服藥7劑后復(fù)診，口瘡疼痛已不明顯，口腔潰瘍面積縮小，潰瘍表面黃苔轉(zhuǎn)為白苔。上方去黃芩、黃連、大黃，加黃芪、當(dāng)歸、白及，再服7劑而愈。

又某女性患者，30歲，口舌糜爛反復(fù)不愈6年。每次月經(jīng)前口腔、舌邊多處破潰，疼痛難忍，伴胸悶脅脹，煩躁易怒，口干口苦，雙目多眥，小腹脹痛，月經(jīng)量多，色紅，小便短黃，大便偏干，夜間多夢(mèng)。曾多次服四環(huán)素、核黃素等西藥，未能控制病情。此次發(fā)作已半個(gè)多月，服紅霉素、多種維生素及中藥玉女煎等，癥狀無(wú)明顯改善。診見(jiàn)面紅、目赤，上下口唇及舌邊多處糜爛，四周發(fā)紅，口氣稍臭，舌邊紅，苔黃稍干，脈象弦數(shù)。脈癥合參，此屬口瘡，證為實(shí)火，乃肝經(jīng)之實(shí)熱，久郁化火，肝火上炎，循經(jīng)上攻于口舌，以致口舌生瘡，反復(fù)不愈。治以清肝瀉火，解郁調(diào)經(jīng)為法，方選丹梔逍遙散加減。柴胡9g，梔子12g，丹皮10g，赤芍15g，當(dāng)歸6g，茯苓12g，黃芩12g，石斛12g，天門(mén)冬15g，干地黃20g，金銀花15g，連翹12g。服藥7劑，癥狀消失。為鞏固療效，每月經(jīng)前服一貫煎加減5劑，連續(xù)3個(gè)月經(jīng)周期，病告痊愈。隨訪(fǎng)兩年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)[1]。

由此看來(lái)，單憑病程長(zhǎng)短判斷復(fù)發(fā)性口瘡的虛實(shí)尚且魯莽，臨床病例示其易復(fù)發(fā)性亦有因于實(shí)證，故辯證應(yīng)分清虛實(shí)。

“口瘡”、“口疳”最早見(jiàn)于《素問(wèn)·氣交變大論》，“歲金不及，炎火乃行……民病口瘡?！狈蛉朔A五常，因風(fēng)氣而生長(zhǎng)。人體因值年歲氣不同而產(chǎn)生相應(yīng)的變化。金運(yùn)不及之年，人體肺金亦易不足，則金受火乘。金受火乘為何會(huì)“病口瘡”？是肺金陰虛生火還是心火炎肺金發(fā)于口？是肝經(jīng)實(shí)火侮肺發(fā)為口瘡還是肝郁虛火犯肺？實(shí)際是需要根據(jù)臨床的其他癥狀結(jié)合脈證來(lái)權(quán)奪的。

關(guān)于金受火乘為何會(huì)“病口瘡”，其一，肺與大腸互為表里，陽(yáng)明燥金大腸受熱可發(fā)為口瘡。《醫(yī)燈續(xù)焰·卷十八》中記載瀉白湯：“治大腸實(shí)熱，便結(jié)臍痛，口瘡。橘皮、竹茹、黃芩、山梔、黃柏(各五分)、芒硝、茯苓(各一錢(qián))、生地黃(三錢(qián))加姜、棗煎服。”《金匱翼》也記載瀉白湯：“治大腸實(shí)熱，腹脹不通，挾臍痛，食不化，口生瘡，喘不能久立?！?/p>

其二，肺金陰液虧虛，虛火上炎可發(fā)口瘡?！吨貥怯耔€續(xù)編》記載養(yǎng)陰清燥湯：“治肺腎陰虛，感燥而發(fā)，咽痛白腐，纏喉，及口舌白瘡，口糜唇瘡等癥。大生地（二錢(qián)）、大麥冬（二錢(qián)）、川貝母（八分）、粉丹皮（八分）、玄參（一錢(qián)）、薄荷葉（三分）、生甘草（五分），水一鐘半，煎至五六分，溫服。”

其三，心火上炎肺金，肺金實(shí)熱亦可發(fā)為口瘡。《醫(yī)門(mén)法律·熱濕暑三氣門(mén)》記載龍腦雞蘇丸：“除煩熱，郁熱，肺熱?？人酝卵?，鼻衄血崩，消渴驚悸。解酒毒膈熱，口臭口瘡，清心明目。薄荷葉（一兩六錢(qián)）、生地黃（六錢(qián)浸汁）、麥門(mén)冬（四錢(qián)）、蒲黃（炒）、阿膠（炒各二錢(qián)）、黃芪（一錢(qián)）、人參、木通（各二錢(qián)）、甘草（錢(qián)半）、銀柴胡（用木通浸二日取汁入膏），上為末，用蜜三兩煉過(guò)，后下地黃汁等藥，熬成膏，丸如梧桐子大。每服二十丸，嚼碎湯送下。”[2]

肺金為一身之藩籬，橐龠，為五臟之長(zhǎng)，易先受?。辉僬叻螢槿A蓋，位置居上，肺為嬌臟易受火襲。

中醫(yī)基礎(chǔ)理論載手陽(yáng)明大腸經(jīng)，“……入下齒中，回出挾口兩旁……”；足陽(yáng)明胃經(jīng)，“……入上齒中，出而挾口兩旁，環(huán)繞口唇……”；足太陰脾經(jīng)，“……沿食道兩旁上行，連舌本，布散舌下而終”；足少陰腎經(jīng)，“……沿喉嚨，終于舌根兩旁”；足厥陰肝經(jīng)，“……下行頰里，環(huán)繞口唇入里”；督脈，“……到喉部，向上到下頜部，環(huán)繞口唇”。脾開(kāi)竅于口，心開(kāi)竅于舌，腎脈連咽系舌本，兩頰與齒齦屬胃與大腸，任脈、督脈均上絡(luò)口腔唇舌，表明口瘡的發(fā)生與五臟關(guān)系密切。并且，根據(jù)五臟六腑經(jīng)脈循行所過(guò)之處可以幫助我們辨別所病之臟腑。

雖然上齒齦為胃所主，下齒齦為大腸所主，兩頰口腔黏膜為肝脾所主，舌根兩側(cè)口腔黏膜為腎所主，舌邊尖為心所主，舌下為脾所主，但根據(jù)口瘡發(fā)病部位判斷所病之臟腑亦顯草率，臨證應(yīng)詳參脈證綜合判斷。

仲景關(guān)于口瘡的論述見(jiàn)于《傷寒論》335條：“傷寒，一二日至四五日，厥者必發(fā)熱，前熱者后必厥，厥深者熱亦深，厥微者熱亦微。厥應(yīng)下之，而反發(fā)汗者，必口傷爛赤。”厥陰熱厥應(yīng)用清下二法，熱厥深重，見(jiàn)熱入陽(yáng)明或成里實(shí)時(shí)當(dāng)以白虎、承氣的對(duì)。發(fā)汗之法為升肝氣，耗心液布散肺表的過(guò)程。陰受氣于五臟，熱厥本是陰氣衰于下，陰陽(yáng)之氣不相順接，熱盛而陽(yáng)郁于里。故厥陰陰氣不足，當(dāng)壯水之主，反耗傷厥陰陰液，加劇虛火上炎之勢(shì)，必致包絡(luò)與肝經(jīng)之虛火上炎，舌為心之苗，口舌有心肝經(jīng)絡(luò)分布，加之口舌的對(duì)機(jī)體病變反應(yīng)敏感，虛火發(fā)為口瘡便可理解了。

仲景方黃芪建中湯、百合地黃湯、瀉心湯類(lèi)、理中湯、附子理中湯、葛根芩連湯、黃連阿膠湯、承氣湯、四逆散、烏梅丸、五苓散、炙甘草湯、竹葉石膏湯、麥門(mén)冬湯、茵陳蒿湯等皆有治愈復(fù)發(fā)性口瘡的臨床案例，學(xué)習(xí)之余要能夠仔細(xì)辯證，分清虛實(shí)，以求論治。

有研究溫病“伏氣”學(xué)說(shuō)與復(fù)發(fā)性口瘡的聯(lián)系，認(rèn)為“在口腔潰瘍患者中，部分由外感誘發(fā)者可能伴有不同程度的發(fā)熱，其他多數(shù)患者并無(wú)明顯體溫升高，但通常都有患處灼熱疼痛、黏膜充血腫脹、心煩、口干舌燥、尿黃便干、舌紅苔黃等明顯熱象，因此認(rèn)為可以引入溫病衛(wèi)氣營(yíng)血辨證理論對(duì)口腔潰瘍的臨床表現(xiàn)進(jìn)行辨證。用伏氣溫病理論分析口腔潰瘍病機(jī)，伏邪自里而發(fā)，初起多見(jiàn)氣分證，如上述癥狀；兼外感者可出現(xiàn)衛(wèi)氣同病，可兼見(jiàn)惡風(fēng)寒、鼻塞流涕等癥；病程長(zhǎng)、病情嚴(yán)重者可見(jiàn)氣營(yíng)同病或深人血分，兼見(jiàn)心煩失眠、舌質(zhì)紅絳，脈細(xì)數(shù)，甚至鼻衄齒衄等癥?！盵3]

此說(shuō)有一定的創(chuàng)新性，部分病癥可以參考。但對(duì)于多數(shù)病例患者體溫?zé)o明顯升高者，運(yùn)用中基理論、傷寒論的辨治思想可能更合理。口瘡的復(fù)發(fā)性也可以是由于機(jī)體病因長(zhǎng)期不能解除，比如腎陰不足虛火上炎等，加上自我調(diào)節(jié)的綜合結(jié)果。