熊順仙

云南省迪慶藏族自治州人民醫(yī)院放射科 674499

膽總管結(jié)石是指位于膽總管內(nèi)的結(jié)石，根據(jù)其來源可分為原發(fā)性膽總管結(jié)石或來自膽囊的繼發(fā)性膽總管結(jié)石。膽總管結(jié)石的臨床表現(xiàn)及病情的輕、重、危，完全取決于結(jié)石阻塞時的程度和有無膽道感染。發(fā)作時陣發(fā)性上腹部絞痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱和黃疸三者并存（夏科三聯(lián)征），是結(jié)石阻塞膽道感染的典型表現(xiàn)。由于膽汁滯留，膽總管擴張，加之膽囊的收縮，膽總管的蠕動，可使結(jié)石移位或排除。但如果膽道感染嚴重，并發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎時，病情發(fā)展迅速，近半數(shù)病人很快出現(xiàn)煩躁、譫語或嗜睡、昏迷以及血壓下降和酸中毒等感染系休克表現(xiàn)，如不及時治療，常在1-2日內(nèi)甚至數(shù)小時內(nèi)因循環(huán)衰竭而死亡。故早期及術(shù)前明確診斷并給予有效的臨床治療顯得尤為重要。

膽總管的原發(fā)結(jié)石和繼發(fā)結(jié)石，分別是以膽色素和膽固醇為主的混合結(jié)石。X 平片不能顯示?？诜蜢o脈膽道造影膽總管的影像淺淡，難以作出準(zhǔn)確診斷。B 型超聲波檢查雖然廉價無創(chuàng)，對膽囊結(jié)石的準(zhǔn)確率達98%，但因受十二指腸等空腔臟器的影響，對膽總管結(jié)石的準(zhǔn)確率僅為50%左右，特別對十二指腸后段膽管難以顯示，假陽性及假陰性率均高。因膽系結(jié)石以X 線陰性結(jié)石為主，陽性結(jié)石較少，而CT 無法顯示陰性結(jié)石，故CT 檢查未見結(jié)石者并不能排外結(jié)石可能，還需結(jié)合其它影像學(xué)檢查。ERCP 和PTC 檢查均可清新顯示膽管系統(tǒng)的全貌，能比較準(zhǔn)確提供肝內(nèi)外膽管和膽囊結(jié)石的大小、數(shù)量、位置以及肝內(nèi)外膽管擴張、狹窄等病理改變狀況，是獲得術(shù)前準(zhǔn)確診斷重要的檢查方法，ERCP 基本無創(chuàng)、并發(fā)癥較少，PTC 為有創(chuàng)，并發(fā)癥稍多，可根據(jù)病人和病變的具體情況選擇，一般情況下多選擇ERCP 檢查，但該兩項檢查在基層醫(yī)院臨床應(yīng)用較少。磁共振膽胰管造影（MRCP）無創(chuàng)、不需造影劑，可以良好顯示膽、胰管的管道系統(tǒng)，能顯示膽總管內(nèi)結(jié)石，但不如ERCP 或PTC 的影像清新，且因部分容積效應(yīng)的原因，常常造成膽總管內(nèi)小結(jié)石漏診；MRCP 的薄層圖像顯示稍大或較大結(jié)石效果較好，但因掃描時間長容易出現(xiàn)偽影及圖像信噪比、分辨率降低等原因，顯示小結(jié)石效果欠佳，難以明確診斷；而磁共振冠狀位T2WI 薄層掃描（層厚2 ～2、5mm），因掃描時間短，患者更容易配合，圖像清晰無運動偽影，可以清晰顯示膽總管單發(fā)或多發(fā)性小結(jié)石(2 ～3mm)，較常規(guī)B 超、CT、MRCP 檢查更易發(fā)現(xiàn)并確診膽總管小結(jié)石(2 ～3mm)，因其無創(chuàng)，故具有重要的臨床應(yīng)用價值。本文探討膽系磁共振冠狀位T2WI 薄層掃描（層厚2 ～2、5mm）在膽總管小結(jié)石(2 ～3mm)患者檢查診斷過程中的臨床應(yīng)用價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集云南省迪慶藏族自治州人民醫(yī)院2011年8月至2018年10月期間54 例因行腹部磁共振冠狀位T2WI 薄層掃描（層厚2 ～2、5mm）而確診膽總管小結(jié)石(2 ～3mm)的病例，并與患者同期進行的B 超、CT、MRCP 檢查結(jié)果進行對比。選取病例中男性30 例，女性24 例，患者年齡在15—83 歲之間，15—30 歲3 人，31—60 歲33 人，61—83 歲18 人；患者以中年人居多，老年人次之，青少年最少。

1.2 檢查設(shè)備及掃描參數(shù)

MRI 檢查使用飛利浦公司1.5T 核磁共振機，患者檢查前禁食8—12h，定位前訓(xùn)練患者規(guī)律呼吸和屏氣，行常規(guī)T2WI、T1WI、T2W-SPAIR 橫斷位掃描(Slice thickness 6mm)及T2WI 冠 狀 位 薄 層 掃 描(Slice thickness 2—2.5mm)、sMRCP-3D-HR（Reconstruction matrix 512，Slices 98）。

1.3 圖像及數(shù)據(jù)分析

54 例患者均全部成功完成掃描。選取病例中男性30 例，女性24 例，患者年齡在15—83 歲之間：15—30 歲3 人，約占6%；31—60 歲33 人，約 占61%；61—83 歲18 人，約 占33%。患者以中年人居多，老年人次之，青少年最少。將患者行磁共振冠狀位T2WI 薄層掃描檢查結(jié)果與（患者）同期進行的B 超、CT、MRCP 檢查結(jié)果進行對比：上述病例B 超及CT 檢查未發(fā)現(xiàn)膽總管明顯異常征象，MRCP 檢查（±）38 例，診斷率約占70%；行磁共振冠狀位T2WI 薄層掃描（層厚2 ～2、5mm，圖像清晰無運動偽影）后上述患者均發(fā)現(xiàn)膽總管單發(fā)或多發(fā)性小結(jié)石(2 ～3mm)，診斷率為100%。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)中青年膽總管結(jié)石患者多數(shù)合并膽囊炎、膽囊多發(fā)性結(jié)石，而老年人膽總管結(jié)石患者中有部分為膽囊結(jié)石術(shù)后數(shù)年又繼發(fā)膽總管結(jié)石的。我院早期統(tǒng)計病例中有3 例中青年患者（其中1例為檢查前半月在外院行膽囊結(jié)石術(shù)后因癥狀反復(fù)而來我院檢查）術(shù)前只做了B 超及CT 檢查，未進行MRI 檢查，術(shù)后患者癥狀未減輕并反復(fù)發(fā)作（其中2 例患者并發(fā)急性胰腺炎）才來做MRI 檢查，結(jié)果MRCP 顯示膽總管無明顯擴張但可疑小結(jié)石，加掃冠狀位T2WI 薄層掃描（層厚2 ～2、5mm）后清晰顯示膽總管小結(jié)石而得以確診為膽總管小結(jié)石。

2 結(jié)果

患者行磁共振冠狀位T2WI 薄層掃描檢查結(jié)果與（患者）同期進行的B 超、CT、MRCP 檢查結(jié)果進行對比：上述病例B超及CT 檢查未發(fā)現(xiàn)膽總管明顯異常征象，MRCP 檢查（±）38 例，診斷率約占70%；行磁共振冠狀位T2WI 薄層掃描（層厚2 ～2、5mm，圖像清晰無運動偽影）后上述患者均發(fā)現(xiàn)膽總管單發(fā)或多發(fā)性小結(jié)石(2 ～3mm)，診斷率為100%。經(jīng)過總結(jié)經(jīng)驗，我院外科醫(yī)師在膽系結(jié)石術(shù)前均會給患者常規(guī)開單行腹部MRI（MRCP）檢查（有MRI 檢查禁忌癥患者除外），我科MRI 醫(yī)師在檢查過程中均會常規(guī)加掃冠狀位T2WI 薄層掃描（層厚2～2、5mm）以明確有無膽總管結(jié)石，二者的結(jié)合又進一步豐富了MRCP 的診斷信息，大大提高了檢查效率及診斷水平，也避免了該方面的醫(yī)療糾紛，深受臨床外科醫(yī)師的青睞。

3 結(jié)論

膽系磁共振冠狀位T2WI 薄層掃描（層厚2 ～2、5mm）較常規(guī)B 超、CT、MRCP 檢查更易發(fā)現(xiàn)并確診膽總管小結(jié)石(2 ～3mm)，因其無創(chuàng)，故具有重要的臨床應(yīng)用價值。對臨床懷疑膽總管小結(jié)石而其它影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)確切異?；騇RCP 可疑膽總管小結(jié)石的患者，可以進行該項檢查或?qū)⑵淞袨槟懴导膊∮绕涫悄懣偣芙Y(jié)石患者的常規(guī)檢查序列。

膽總管結(jié)石外科治療原則和目的主要是取凈結(jié)石、解除梗阻，膽流通暢，防止感染。精準(zhǔn)醫(yī)療，影像先行；精準(zhǔn)影像，技術(shù)先行。