□ 陳海燕 CHEN Hai-yan 邢紅葉 XING Hong-ye 方芳 FANG Fang 范蓓蓉 FAN Bei-rong 陳培服 CHEN Pei-fu

重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)是醫(yī)院收治危急重癥患者的主要場所，患者病情緊急，對護(hù)理質(zhì)量要求高，護(hù)理人員、監(jiān)護(hù)設(shè)備、環(huán)境控制、各種敷料、護(hù)理程序等任何一項出現(xiàn)問題，都可能給患者的生命安全造成嚴(yán)重影響，甚至導(dǎo)致醫(yī)療事故[1]。因此，ICU 護(hù)理質(zhì)量管理是醫(yī)院護(hù)理管理最為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)[2]。ICU 護(hù)理內(nèi)容復(fù)雜，護(hù)理人員需要掌握較為全面的護(hù)理技能，但在實(shí)際管理過程中，大多對ICU 護(hù)理人員年齡、體質(zhì)、學(xué)歷、臨床經(jīng)驗(yàn)等要求較高，而具備較為全面的護(hù)理技能，難度較大[3-4]。根據(jù)護(hù)理內(nèi)容的要求不同，實(shí)施層級護(hù)理管理，做到人盡其用，充分發(fā)揮不同技能人才的優(yōu)勢，不斷提升護(hù)理質(zhì)量是ICU 護(hù)理管理發(fā)展趨勢。本院自2016 年2 月將層級管理引入ICU 護(hù)理管理中，取得較好效果。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

資料與方法

1.一般資料。醫(yī)院2015 年1 月至2016 年1 月實(shí)施ICU 護(hù)理常規(guī)管理，將該時間段ICU 護(hù)理人員21 名、患者849 例設(shè)為對照組。2016 年2 月至2017 年2 月將層級管理引入ICU 護(hù)理管理中，將該時間段ICU 護(hù)理人員23 名、患者934 例設(shè)為研究組。護(hù)理人員納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)從事ICU 護(hù)理工作前均接受系統(tǒng)的ICU培訓(xùn)，上崗考核合格；(2)服從科室各項工作安排；(3)身體健康、家庭穩(wěn)定、思想穩(wěn)定、能正常履職ICU 護(hù)理工作；(4)了解參加此項研究利弊，并愿意配合本研究方案所需進(jìn)行的各項測試指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)在本觀察年度離職、調(diào)崗、非正常休假者；(2)未簽署知情同意書，無法正常配合本研究方案各項工作者。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合入住ICU 指征的患者；(2)患者和(或)家屬了解進(jìn)入該研究方案利弊，并愿意配合研究所需各項工作；(3)入組ICU 后存活時間超過2 周；(4)依從性好，能積極配合護(hù)理人員者；(5)簽署知情同意書。患者排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入住ICU 前已確診為感染者；(2)入住ICU 后2 周內(nèi)死亡者；(3)因患者原因中途退出研究方案者。本研究得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。兩組護(hù)理人員、患者一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p＞0.05)。見表1、表2。

表1 護(hù)理人員基本情況

表2 患者臨床特征

2.方法。對照組護(hù)理人員采用常規(guī)管理：采用輪班制，按照從事ICU 工作時間、學(xué)歷、職稱等情況盡可能均衡分配為兩組，每組包括護(hù)士長1 名，護(hù)理組長2 名，其余為護(hù)士。每組按照12 小時輪班制，兩班倒。每班護(hù)士長負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)ICU 護(hù)理管理工作，護(hù)理組長負(fù)責(zé)日常護(hù)理管理，包括：人員安排、每日任務(wù)分配、業(yè)務(wù)流程安排或調(diào)整。突發(fā)情況、應(yīng)急處理由護(hù)士長直接管理。研究組護(hù)理人員實(shí)施層級管理：按照分層管理設(shè)置原則，ICU 護(hù)理室設(shè)置兩名護(hù)士長，輪班負(fù)責(zé)現(xiàn)場管理。護(hù)理人員按照學(xué)歷、從事ICU 工作時間、職稱、專科護(hù)理技能考核結(jié)果、急救處理技能考核等分為四級。1 級護(hù)士級別最低，ICU 工作時間不滿1 年者為1 級護(hù)士，2 級、3 級、4 級護(hù)士的工作時間、職稱、各項技能考核成績逐級上升，4 級護(hù)士級別最高。將所有護(hù)士按照分級結(jié)果平均分配的原則分為3 個小組，實(shí)行三班倒。每個小組由1 名四級護(hù)士任組長，負(fù)責(zé)當(dāng)班護(hù)理現(xiàn)場管理，負(fù)責(zé)工作安排，人員培訓(xùn)計劃的制定和實(shí)施、各項應(yīng)激護(hù)理的組織和指導(dǎo)。1、2、3 級護(hù)士根據(jù)職責(zé)和分工執(zhí)行護(hù)理工作，并為1、2、3 級護(hù)士指定1 名上級護(hù)士作為指導(dǎo)護(hù)士。護(hù)士在各自崗位上如遇問題、意外情況等無法按照職責(zé)處理時，首先向上級護(hù)士匯報，上級護(hù)士根據(jù)自身職責(zé)范圍及業(yè)務(wù)能力給出處理意見，若超出自身能力決策時，及時向自己的上級護(hù)士或4 級護(hù)士匯報，逐級處理。每個層級確定不同的崗位職責(zé)和績效系數(shù)，護(hù)士長實(shí)行兩班制，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)整個科室的工作。

3.觀察指標(biāo)。比較兩組護(hù)理人員對工作滿意度、ICU 患者對護(hù)理服務(wù)滿意度。比較兩組護(hù)患糾紛率、護(hù)理不良事件發(fā)生率、ICU 期間院內(nèi)感染率、護(hù)理質(zhì)量綜合評分。

ICU 護(hù)理人員對工作滿意度調(diào)查：采用本院自制ICU 護(hù)理人員對工作滿意度調(diào)查表，分別于觀察年度結(jié)束時進(jìn)行工作滿意度調(diào)查，護(hù)理人員根據(jù)自身工作中的感受、自身業(yè)務(wù)技能等進(jìn)展情況、同事間工作協(xié)調(diào)情況等選擇對工作滿意選項，分為十分滿意、滿意、不滿意三項。滿意度= (十分滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/接受調(diào)查總例數(shù)×100%。

ICU 患者對護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查：所有患者在搬離ICU 時，均接受對護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查，患者根據(jù)自身在ICU 期間的感受、與護(hù)理人員的溝通、對護(hù)理的專業(yè)認(rèn)可、對護(hù)理人員的護(hù)理質(zhì)量等情況，選擇相應(yīng)的選項，分為十分滿意、滿意、不滿意三項。滿意度= (十分滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/接受調(diào)查總例數(shù)×100%。

收集兩組護(hù)患糾紛事件、護(hù)理不良事件、ICU 期間院內(nèi)感染情況及護(hù)理質(zhì)量綜合評分并進(jìn)行比較。本院對護(hù)患糾紛的界定：護(hù)士在對患者實(shí)施護(hù)理過程中，護(hù)士和患者之間發(fā)生的各種矛盾、分歧，涵蓋護(hù)理管理、護(hù)理技術(shù)及護(hù)士職業(yè)道德等方面的糾紛，上升到需要醫(yī)院管理部門進(jìn)行調(diào)解處理的層面。護(hù)理不良事件界定：指患者在住院治療或就醫(yī)期間，由于護(hù)理的原因?qū)е碌挠媱澩獾幕蛘卟幌Ｍ霈F(xiàn)的意外事件，涵蓋內(nèi)容為：患者跌倒/墜床、靜脈輸血輸液意外、走失、自殺、誤吸/窒息、燙傷、意外脫管、意外拔管、意外針刺傷、約束器具使用不當(dāng)、轉(zhuǎn)運(yùn)過程意外等與患者安全相關(guān)的意外事件。護(hù)理質(zhì)量綜合評分：由醫(yī)院質(zhì)管科對兩組護(hù)理人員的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行綜合評分，滿分為100分，評分越高說明護(hù)理質(zhì)量越高。

4.統(tǒng)計學(xué)方法。采用SPSS19.0 軟件包統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)用±s 表示，采用t 檢驗(yàn)分析，計數(shù)資料用頻數(shù)(%)，采用χ2檢驗(yàn)，等級計數(shù)資料行秩和檢驗(yàn)，p＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組ICU 護(hù)理人員對工作滿意度、ICU 患者對護(hù)理服務(wù)滿意度比較。研究組護(hù)理人員對工作滿意度、患者對護(hù)理服務(wù)滿意度均明顯高于對照組(p＜0.05)。見表3、表4。

表3 護(hù)理人員對工作滿意情況

表4 患者對護(hù)理服務(wù)滿意情況

2.兩組護(hù)患糾紛率、護(hù)理不良事件發(fā)生率、ICU 期間院內(nèi)感染率、護(hù)理質(zhì)量綜合評分比較。研究組護(hù)患糾紛率、護(hù)理不良事件發(fā)生率、ICU 期間院內(nèi)感染率顯著低于對照組(p＜0.05)，護(hù)理質(zhì)量綜合評分顯著高于對照組p＜0.05)。見表5。

表5 護(hù)患糾紛率、護(hù)理不良事件發(fā)生率、ICU 期間院內(nèi)感染率、護(hù)理質(zhì)量綜合評分

討論

入住ICU 的患者為危急重癥患者，需要24 小時特別護(hù)理。由于患者病情危重，大部分患者因病痛折磨而呈現(xiàn)極為痛苦、孱弱、甚至猙獰的狀態(tài)，對護(hù)理人員的心理承受能力及護(hù)理質(zhì)量是極大的考驗(yàn)。護(hù)理過程中稍有不慎，可能對患者造成致命的影響。因此，ICU 護(hù)理人員的專業(yè)素養(yǎng)、臨場應(yīng)變能力、工作責(zé)任心、心理素質(zhì)等要求較高。ICU 患者病情復(fù)雜，對護(hù)理人員的專業(yè)能力要求較高，且需要不同專業(yè)背景的護(hù)理人員通力合作才能完成一個病人的護(hù)理工作[5]。故ICU 護(hù)理人員需要持續(xù)不斷的學(xué)習(xí)，以適應(yīng)各種復(fù)雜病情患者的護(hù)理，需要較強(qiáng)的合作溝通能力、教學(xué)能力、專業(yè)能力等[6]。ICU 護(hù)理人員需要較高綜合素養(yǎng)，但要培養(yǎng)一個符合要求的ICU 護(hù)理人員過程漫長。因此，對于ICU護(hù)理管理者來說，將護(hù)理人員的日常護(hù)理與培訓(xùn)有機(jī)結(jié)合，互相促進(jìn)成為棘手的課題。層級管理是一種適應(yīng)復(fù)雜工作內(nèi)容、過程培養(yǎng)的管理模式。通過不同層次技術(shù)人員的合理搭配，以實(shí)現(xiàn)復(fù)雜工作難度分解，做到合適的人做合適的事，達(dá)到提高工作質(zhì)量和效率的目的。同時，通過層級傳遞，針對工作中出現(xiàn)的各種問題，每一級的人員均有相應(yīng)的指導(dǎo)與被指導(dǎo)、監(jiān)督與被監(jiān)督人員，從而實(shí)現(xiàn)既能保質(zhì)保量完成工作，又能促進(jìn)人員技能的培養(yǎng)[7]。

近年來，層級管理在ICU 護(hù)理管理中獲得較多實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，本院從2016 年2 月將該護(hù)理管理模式引入ICU 護(hù)理管理，通過實(shí)施前后相關(guān)ICU 護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)的比較，結(jié)果顯示，較之于傳統(tǒng)的平均分組輪班管理模式，層級管理模式在提高ICU 護(hù)理人員對工作滿意度、ICU 患者對護(hù)理工作滿意度及護(hù)理質(zhì)量綜合評分，降低護(hù)患糾紛率、護(hù)理不良事件發(fā)生率、ICU 院內(nèi)感染率等方面均具有明顯的優(yōu)勢。

分析層級管理在ICU 護(hù)理管理中的優(yōu)勢可能原因如下：(1)層級管理使所有人員分工明確、責(zé)任明晰：每一級護(hù)理人員的工作范圍明確，所承擔(dān)的責(zé)任范圍明確，杜絕了推諉、消極工作的源頭[8]，提升了各級護(hù)理人員工作積極性。(2)層級管理達(dá)到護(hù)理人員工作的合理配置：每個醫(yī)院高端ICU 護(hù)理人員都是短缺的，通過合理安排不同層級護(hù)理人員的工作內(nèi)容，使高端護(hù)理人員充分發(fā)揮教學(xué)作用、應(yīng)急處理的示范帶領(lǐng)作用，促進(jìn)低層級護(hù)理人員的快速成長，保證每項工作都有合適的人員承擔(dān)，降低護(hù)理不良事件、差錯事件的發(fā)生率[9-10]，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提升。(3)層級管理增強(qiáng)護(hù)理人員的安全感：每一級的護(hù)理人員遇到自己不能處理的問題，均能快速反饋到上一級對應(yīng)的護(hù)理人員，并在其指導(dǎo)下有效解決問題，大大增強(qiáng)了每一位護(hù)理人員工作時的安全感，減輕了護(hù)理人員的擔(dān)憂、緊張等不良情緒，從而促使其自信，逐漸培養(yǎng)膽大心細(xì)的工作素養(yǎng)，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提升[11]。(4)通過每年對護(hù)士進(jìn)行評估、考核及重新分級，改變了以往完全按職稱論資排輩使用管理的方式，增強(qiáng)了護(hù)士的緊迫感，有助于各級護(hù)士之間良性競爭局面的形成[12-13]，促進(jìn)護(hù)士綜合水平的提高。同時，對于符合層級崗位基本條件，但考核未能通過而被低聘的護(hù)士，護(hù)士長與其共同分析日常工作中存在的不足，消除其消極情緒[14]。

綜上所述，將層級管理引入ICU 護(hù)理管理中，可充分發(fā)揮各級護(hù)理人員的工作積極性，有效提升護(hù)理人員對工作的滿意度，從而提升護(hù)理質(zhì)量，提高患者對護(hù)理服務(wù)滿意度，降低院內(nèi)感染率，層級管理用于ICU 護(hù)理管理具有較高的臨床價值。