□ 宋晴雯 SONG Qing-wen 朱健倩 ZHU Jian-qian

病床是最基本的醫(yī)療資源之一，如何在現(xiàn)有醫(yī)院規(guī)模下，優(yōu)化資源配置，提高床位利用效率，實(shí)現(xiàn)“產(chǎn)出”的最大化，是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容。而實(shí)現(xiàn)資源配置優(yōu)化的基礎(chǔ)，是進(jìn)行客觀有效的評(píng)價(jià)。傳統(tǒng)的病案信息統(tǒng)計(jì)報(bào)表中，常以平均病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院日等作為病床運(yùn)行效率的評(píng)價(jià)指標(biāo)[1]，以此為基礎(chǔ)測(cè)算的病床工作效率以“絕對(duì)統(tǒng)一”的標(biāo)準(zhǔn)衡量不同的臨床科室，未考慮到其專業(yè)特點(diǎn)、收治病種范圍和疑難程度差異對(duì)平均資源消耗的影響[2]。

診斷相關(guān)分組(Diagnosis related groups，DRGs)是以診斷和(或)手術(shù)/操作為基礎(chǔ)，根據(jù)疾病的臨床過(guò)程和醫(yī)療資源消耗的相似性進(jìn)行分組的病例組合工具。通過(guò)給每個(gè)DRG 組賦予相應(yīng)的“權(quán)重”，實(shí)現(xiàn)不同科室之間的“同質(zhì)可比”，從而對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)[3-4]。病例組合指數(shù)(Case mix index，CMI)是DRGs 指標(biāo)體系中“產(chǎn)能”維度的評(píng)價(jià)指標(biāo)，一定程度上體現(xiàn)了醫(yī)療主體的診療水平[5]。本研究嘗試將病例的權(quán)重作為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整工具，納入床位利用效率評(píng)價(jià)體系，用CMI 對(duì)傳統(tǒng)床位使用指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，評(píng)價(jià)各科室床位利用效能，探討科室床位使用過(guò)程中可能存在的問(wèn)題，測(cè)算平均住院日目標(biāo)，為引導(dǎo)床位合理配置提供決策依據(jù)。

資料與方法

1.數(shù)據(jù)來(lái)源。床位相關(guān)數(shù)據(jù)來(lái)源于杭州市某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院2017 年“醫(yī)療業(yè)務(wù)報(bào)表”，提取各臨床科室的出院人數(shù)、平均開(kāi)放病床數(shù)、實(shí)際占用床日數(shù)、平均病床工作日、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)等指標(biāo)數(shù)據(jù)。本研究DRGs 分組數(shù)據(jù)來(lái)源于浙江省醫(yī)院質(zhì)量與績(jī)效評(píng)價(jià)平臺(tái)，平臺(tái)對(duì)醫(yī)院每月上傳的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)進(jìn)行審核、確認(rèn)后，借鑒上海申康DRGs 分組方式，給出每個(gè)出院病例的DRG 分組和相對(duì)權(quán)重(RW)。科室統(tǒng)計(jì)口徑以住院病案首頁(yè)上填寫的出院科室為歸口單位。

2.方法。根據(jù)每個(gè)出院病例的RW 值，分別計(jì)算全院和各科室的CMI，代表科室醫(yī)療服務(wù)的整體技術(shù)難度。在此基礎(chǔ)上，用CMI 對(duì)傳統(tǒng)床位使用指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，評(píng)價(jià)各科室床位利用效能，具體指標(biāo)見(jiàn)表1。

表1 床位效能評(píng)價(jià)指標(biāo)

2.1 床均RW?？剖宜谐鲈翰±目倷?quán)重(∑RW)與平均開(kāi)放病床數(shù)的比值即為床均RW；床均RW 值越大，則該科室平均每病床醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出越大，床位利用效能越高。

根據(jù)其計(jì)算公式，以CMI 值為橫坐標(biāo)，平均病床周轉(zhuǎn)次數(shù)為縱坐標(biāo)繪制散點(diǎn)圖，以全院平均水平為基準(zhǔn)，根據(jù)各科室在散點(diǎn)圖中位置，判斷其床位效能在全院所處的水平。

2.2 單位CMI 平均住院日。采用SPSS19.0 軟件對(duì)各科室平均住院日與CMI 進(jìn)行關(guān)聯(lián)性分析(檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05)；在此基礎(chǔ)上，以全院“單位CMI 平均住院日”為基準(zhǔn)，測(cè)算各科室平均住院日目標(biāo)。

平均住院日目標(biāo)=CMI×單位CMI 平均住院日2.3 病床產(chǎn)出效率及其95%CI。將平均病床周轉(zhuǎn)次數(shù)和平均病床工作日結(jié)合起來(lái)，是用于評(píng)價(jià)病床工作效率常用的綜合指標(biāo)[6]。本研究用CMI 對(duì)病床工作效率進(jìn)行調(diào)整，即以“床均RW”替代“平均病床周轉(zhuǎn)次數(shù)”進(jìn)行計(jì)算，得到“病床產(chǎn)出效率”，用其95%CI 估算各科室平均開(kāi)放病床數(shù)的合理區(qū)間，并與科室實(shí)際開(kāi)放病床數(shù)進(jìn)行比較：在區(qū)間內(nèi)判定為“合適”，大于等于上限為“偏多”，小于等于下限為“偏少”。

(1)病床工作效率=平均病床周轉(zhuǎn)次數(shù)×平均病床工作日=出院病例數(shù)×實(shí)際占用床日數(shù)/平均開(kāi)放病床數(shù)2

(2)病床產(chǎn)出效率=床均RW×平均病床工作日=CMI×出院病例數(shù)×實(shí)際占用床日數(shù)/平均開(kāi)放病床數(shù)2

(3)平均開(kāi)放病床數(shù)上下限=(CMI×出院病例數(shù)×實(shí)際占用床日數(shù)/病床產(chǎn)出效率上下限)1/2

結(jié)果

1.科室床位利用效能評(píng)價(jià)。2017 年，全院35 個(gè)臨床科室出院病例共65825 人次，實(shí)際開(kāi)放病床1600 張，平均病床周轉(zhuǎn)次數(shù)41.14 次，床均RW 為40.34。以全院平均水平(CMI=0.9806，平均病床周轉(zhuǎn)次數(shù)=41.14)為基準(zhǔn)繪制與橫縱坐標(biāo)垂直的十字線，則床位效能散點(diǎn)圖被劃分成4 個(gè)區(qū)域。如圖1 所示：(1)AB等4 個(gè)科室位于第Ⅰ區(qū)域，該區(qū)域內(nèi)為“高效能科室”，其病床周轉(zhuǎn)次數(shù)和CMI 均高于全院平均水平，床位資源利用合理，效能較高；(2)AA 等10 個(gè)科室位于第Ⅱ區(qū)域，該區(qū)域內(nèi)為“高周轉(zhuǎn)科室”，其病床周轉(zhuǎn)速度快，但CMI 相對(duì)較低；(3)AT 等10個(gè)科室位于第Ⅲ區(qū)域，該區(qū)域內(nèi)為“低效能科室”，其病床周轉(zhuǎn)次數(shù)和CMI 均低于全院平均水平，是應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的科室；(4)AD 等11 個(gè)科室位于第Ⅳ區(qū)域，該區(qū)域內(nèi)為“高難度科室”，因?yàn)槠涫罩尾±y度較高，所以病床周轉(zhuǎn)速度相對(duì)較慢。

圖1 全院所有科室床位效能散點(diǎn)圖

將床均RW 等于全院平均值(40.34)的各點(diǎn)相連，構(gòu)成 “床位效能平均曲線”，則位于曲線下方科室的床位利用效能低于全院平均水平。如圖2 所示，共有19 個(gè)科室的床均RW 低于全院平均，其中3 個(gè)位于第Ⅱ區(qū)域，10 個(gè)位于第Ⅲ區(qū)域，6 個(gè)位于第Ⅳ區(qū)域。

2.設(shè)定科室平均住院日目標(biāo)。根據(jù)數(shù)據(jù)分布特點(diǎn)(非正態(tài)分布)，采用Spearman 秩相關(guān)對(duì)平均病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院日和CMI 三個(gè)指標(biāo)進(jìn)行兩兩相關(guān)分析。結(jié)果顯示，平均病床周轉(zhuǎn)次數(shù)與平均住院日呈負(fù)相關(guān)(秩相關(guān)系數(shù)rs=-0.966，p＜0.01)，因此，縮短平均住院日是加快病床周轉(zhuǎn)的重要方式；平均住院日與CMI 呈正相關(guān)(秩相關(guān)系數(shù)rs=0.483，p＜0.05)，表明科室收治病例難度越高，平均住院日也相對(duì)較長(zhǎng)。

圖2 床位效能平均曲線

測(cè)算結(jié)果顯示，有17 個(gè)科室的平均住院日目標(biāo)值低于現(xiàn)值，分布于第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)域，并且床均RW 排名越靠后，平均住院日需要壓縮的天數(shù)相對(duì)越長(zhǎng)。詳見(jiàn)表2。

3.床位數(shù)合理區(qū)間估計(jì)。經(jīng)計(jì)算，該院2017 年病床工作效率和病床產(chǎn)出效率的95%CI 分別為(12601.24，16819.96)和(12564.64，16137.06)，由此分別估算各科室平均開(kāi)放床位數(shù)的合理區(qū)間。由表3 可見(jiàn)，CMI 調(diào)整前后，有12 個(gè)科室床位情況判定結(jié)果發(fā)生了變化。其中，6 個(gè)科室床位估計(jì)區(qū)間發(fā)生正向變化(區(qū)間上移)：3 個(gè)科室的床位數(shù)由“偏多”變?yōu)椤捌佟?AD)或“合適”(AO 和AR)；3 個(gè)科室(AM、AI、AG)由“合適”變?yōu)椤捌佟?。? 個(gè)科室床位估計(jì)區(qū)間發(fā)生負(fù)向變化(區(qū)間下移)：3 個(gè)科室(AU、AY、BE)由“合適”變?yōu)椤捌唷保? 個(gè)科室的床位數(shù)由“偏少”變?yōu)椤昂线m”(AQ 和AS)或“偏多”(AV)。

表2 部分科室平均住院日目標(biāo)

表3 部分科室床位數(shù)合理區(qū)間

討論

1.應(yīng)用“床均RW”結(jié)合散點(diǎn)圖評(píng)價(jià)床位效能的科學(xué)性。平均病床周轉(zhuǎn)次數(shù)是評(píng)價(jià)病床工作效率的傳統(tǒng)指標(biāo)之一，反映報(bào)告期內(nèi)平均每張病床的出院人數(shù)的多少。若醫(yī)院推行的床位效能評(píng)價(jià)體系僅以“加快周轉(zhuǎn)”為目標(biāo)，難免會(huì)誘導(dǎo)科室過(guò)度追求“數(shù)量”的產(chǎn)出，而降低收治病例的難度[7]。DRGs 的出現(xiàn)很好地解決了這個(gè)問(wèn)題。分析結(jié)果顯示，平均病床周轉(zhuǎn)次數(shù)與CMI 呈負(fù)相關(guān)(秩相關(guān)系數(shù)rs=-0.497，p＜0.05)，表明科室病床周轉(zhuǎn)越快，病例的難度也相對(duì)較低。因此，用CMI 作為難度系數(shù)對(duì)病床周轉(zhuǎn)次數(shù)進(jìn)行調(diào)整，所得出的 “床均RW” 可兼顧“量”和“質(zhì)”，更客觀地反映出各科室病床平均醫(yī)療服務(wù)的真實(shí)產(chǎn)出。

然而，若單純以床均RW“數(shù)值”的高低來(lái)評(píng)價(jià)科室的床位效能，也可能存在一定的片面性。例如，AA 科室由于病床周轉(zhuǎn)極快(平均周轉(zhuǎn)84.35 次)，即使其CMI 僅為0.7827 (排名29)，床均RW(66.02)卻能排名第1；而AD 科室的高排名(第4)則是由于其收治病例的難度(CMI=2.4316)遠(yuǎn)高于其他科室所致。從醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展考慮，顯然應(yīng)鼓勵(lì)科室平衡發(fā)展，兼顧“速度”和“難度”。對(duì)位于第Ⅳ區(qū)域的科室，應(yīng)在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，提高病床周轉(zhuǎn)速度；第Ⅱ區(qū)域的科室，應(yīng)以提高病例收治難度為今后的工作重點(diǎn)；而對(duì)于第Ⅲ區(qū)域的“低效能科室”，則需要提高病例難度，同時(shí)加快周轉(zhuǎn)。

2.應(yīng)用CMI 調(diào)整科室平均住院日目標(biāo)的合理性?？s短平均住院日是提高病床周轉(zhuǎn)速度、開(kāi)發(fā)病床資源的重要手段，平均住院日受到醫(yī)院等級(jí)、病種結(jié)構(gòu)、患者病情等眾多因素的影響。如何在確保醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的前提下，制定醫(yī)院平均住院日的合理目標(biāo)，并有效分解和落實(shí)到各臨床科室，同時(shí)協(xié)調(diào)好提高醫(yī)療技術(shù)水平的需要與控制平均住院日之間的平衡關(guān)系[8]是醫(yī)院管理的難題。

研究者普遍認(rèn)為，運(yùn)用DRGs 管理平均住院日可以有效地消除傳統(tǒng)“一刀切”或者基于歷史數(shù)據(jù)制定平均住院日目標(biāo)等方法可能造成的“鞭打快?！钡谋锥薣9-10]，使現(xiàn)有醫(yī)療資源得到充分利用，切實(shí)緩解醫(yī)療資源緊缺的困境。本研究將收治病例的技術(shù)難度納入考慮范圍，基于各科室自身的CMI 值進(jìn)行測(cè)算，為制定出更為公平、合理，且易被臨床科室所認(rèn)可和接受的管理目標(biāo)提供初步框架。在實(shí)際應(yīng)用中，還需結(jié)合醫(yī)院和科室的實(shí)際情況，對(duì)測(cè)算的目標(biāo)值進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，尤其要給壓縮天數(shù)較多的科室(如BI、BH、BG 等)一定的適應(yīng)過(guò)程，制定可達(dá)到的改進(jìn)目標(biāo)，最終實(shí)現(xiàn)平均住院日的合理控制[10]。

3.應(yīng)用“病床產(chǎn)出效率”引導(dǎo)床位配置的有效性。病床是有限的醫(yī)療資源，病床的分配應(yīng)以醫(yī)院的整體規(guī)劃為指導(dǎo)，并與科室產(chǎn)能規(guī)模相配合[11]。如果分配過(guò)多，超過(guò)科室所能利用的床位上限，會(huì)造成資源的浪費(fèi)；進(jìn)而勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致某些科室床位配置不足，引起床位的過(guò)度利用，造成安全隱患，增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[12]。研究結(jié)果顯示，病床利用效能越高(床均RW 前13 名)，床位情況的判定結(jié)果越趨于“偏少”，床均RW 排名越靠后(后15 名)，床位判定結(jié)果越趨于“偏多”；并且經(jīng)CMI 調(diào)整后，床位判定結(jié)果發(fā)生變化的科室中，床位估計(jì)區(qū)間上移的6 個(gè)科室的CMI 均超過(guò)全院平均水平。因此，床位配置應(yīng)向病例疑難程度較高、床位需求較大，同時(shí)能創(chuàng)造更多“產(chǎn)出”的科室傾斜。

值得注意的是，AX 和BG 是醫(yī)院急癥、重癥的診療場(chǎng)所，相比于其他科室，在功能上存在一定的特殊性和不可替代性。由于其轉(zhuǎn)科人數(shù)超過(guò)出院人數(shù)，用基于出院病例的CMI 計(jì)算的“病床產(chǎn)出效率”進(jìn)而反推的床位區(qū)間顯然不再適用。因此，從強(qiáng)化科室流轉(zhuǎn)功能的角度出發(fā)，需要對(duì)這兩個(gè)科室的床位設(shè)置進(jìn)行單獨(dú)規(guī)劃，或者進(jìn)一步探討將轉(zhuǎn)科病例通過(guò)一定的方式轉(zhuǎn)化后納入核算的方法。

綜上，床位分布的合理性是相對(duì)的，通過(guò)對(duì)床位利用效能進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)和動(dòng)態(tài)監(jiān)管，有助于發(fā)現(xiàn)各科室床位使用過(guò)程中存在的問(wèn)題，對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)制定針對(duì)性的改進(jìn)措施；同時(shí)，突出床位資源的“公共”屬性，對(duì)各科室的床位數(shù)進(jìn)行適時(shí)調(diào)配，可以有效地激勵(lì)科室持續(xù)提高服務(wù)效率，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)有床位產(chǎn)能的最大化。