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        王意蘭從肝脾腎論治腎性骨病臨床經(jīng)驗擷要

        2019-12-28 01:47:53王意蘭
        醫(yī)師在線 2019年4期
        關(guān)鍵詞:腎性骨病化瘀

        練 英 王意蘭

        內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院 四川內(nèi)江 641000

        腎性骨病是慢性腎臟病常見并發(fā)癥,可導(dǎo)致甲狀旁腺功能亢進、礦物質(zhì)及骨代謝異常[1]。西醫(yī)治療包括糾正高磷血癥和甲狀旁腺功能,包括飲食控制、透析、磷結(jié)合劑、活性維生素D 類似物等[2]。而中醫(yī)治療將患者視為有機整體,調(diào)節(jié)陰陽臟腑功能,標(biāo)本兼治,在治療上具有保護腎功能、改善臨床癥狀及提高生活質(zhì)量等優(yōu)勢。吾師針對病因病機特點,結(jié)合臨床實踐,總結(jié)出滋補肝腎、健脾泄?jié)?、化瘀排毒等治法,辨證治療,臨床療效頗佳?,F(xiàn)將吾師臨床經(jīng)驗集萃如下:

        1 病因病機

        中醫(yī)學(xué)無腎性骨病之名,多將其歸于“骨痿”“骨痹”“虛勞”等范疇。中醫(yī)認為,腎性骨病其標(biāo)在骨,其本在腎,且與肝脾相關(guān)。腎性骨病的病因有內(nèi)、外因之分。外因責(zé)之于反復(fù)外感、七情內(nèi)傷、飲食失節(jié)、勞倦過度,內(nèi)因以腎元虧虛為主或水腫、消渴等遷延失治而損傷腎臟。中醫(yī)文獻關(guān)于“腎主骨”的論述最早出現(xiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)?素問》。除此之外,《黃帝內(nèi)經(jīng)》中亦提及“腎生骨髓”,“骨者,髓之府”。骨生長、發(fā)育之基礎(chǔ)乃腎中所藏之精。腎強則骨強,腎弱則骨弱。當(dāng)代亦認為此病多由“關(guān)格”發(fā)展而來,“關(guān)格”既久,損耗腎精,腎精虧虛則無以生髓,骨骼失養(yǎng),發(fā)為“骨痿”。臟腑辨證并不拘泥于腎,還與肝脾有關(guān)。肝腎同源,相互滋生,盛衰相依;肝主筋,筋束骨,筋骨相連而司運動。脾主四肢肌肉,主運化,為氣血生化之源,骨的生長發(fā)育和運動需氣血的滋養(yǎng),筋、肉的協(xié)助[3]?!端貑?五臟生成論》:“腎之合骨也,其榮發(fā)也,其主脾也”。脾制水,腎主水,脾失健運,腎失開闔則津液代謝失常,聚而為濕,濕邪日久化濁,阻礙氣機,則瘀血內(nèi)生;濕濁瘀之邪稽留體內(nèi),傷腎蝕骨,則成骨痿。治療當(dāng)肝脾腎同治。本病病機主要是脾腎虧虛成骨乏源;肝脾不足,筋肉萎弱;濁瘀互阻,濁毒傷骨。病機總屬本虛標(biāo)實。

        2 辨證論治

        腎性骨病的治療原則和證型,中醫(yī)臨床至今尚無一致標(biāo)準(zhǔn)?!端貑?陰陽應(yīng)象大論》載“治病必求于本”。經(jīng)過長期臨床觀察,吾師溯本求源將本病的治療原則概括為:滋補肝腎,健脾泄?jié)?,化瘀排毒。并將本病分為以下證型加以論治。

        2.1 脾腎陽虛證

        以畏寒肢冷,倦怠乏力,氣短懶言,腰膝酸軟,食少納呆,肢體浮腫,夜尿清長,大便不實,舌淡有齒痕,脈沉細為主癥。以黃芪、黨參、白術(shù)、山萸肉、補腎健脾,淫羊藿、巴戟天溫腎散寒;雞內(nèi)金、焦三仙助脾運化;大腹皮、茯苓皮、澤瀉利水消腫;芡實、金櫻子固精縮尿;丹參、川芎、益母草活血化瘀,酒大黃通利泄?jié)?,諸藥合用,共奏溫腎健脾化瘀降濁之功。吾師治療尤重從脾腎論治,腎為先天之本,脾為后天之本,先后天同根同源且相互資生。脾腎陽虛,先后天俱虛,同時治療可獲得較好療效。

        2.2 肝腎不足證

        以頭暈、耳鳴,腰酸膝軟,口燥咽干,手足心熱,虛煩不眠,大便干結(jié),尿少色黃,舌紅少苔,脈沉弦或弦細為主癥。治療以“滋水涵木”為原則。以熟地、山藥、山茱萸、牡丹皮、菟絲子等滋補肝腎;續(xù)斷、杜仲補腎強腰;菊花、鉤藤平肝潛陽;黃柏、知母清虛熱;大黃、枳實瀉熱通便。

        2.3 瘀血內(nèi)阻證

        以關(guān)節(jié)疼痛,面色晦暗,肌膚甲錯,肢體麻木,舌暗淡有瘀斑瘀點,脈澀或細澀為主癥。臨床以“去菀陳莝”為原則,以丹參、川芎、莪術(shù)、水蛭等活血化瘀,祛瘀生新;炙大黃化瘀泄?jié)?,瘀血通過瀉下外排,使肌酐、尿素氮降低,改善患者的臨床癥狀。同時脾腎兩虛始終存在于本病發(fā)展過程中,須加補腎健脾藥如黨參、黃芪、菟絲子等以扶正[4]。

        2.4 濁毒內(nèi)停證

        以面色晦暗無華,胸悶,納呆腹脹,惡心嘔吐,肢體困重,皮膚瘙癢,口中黏膩,大便秘結(jié),舌暗苔厚膩,脈濡滑。以二陳湯配藿香、佩蘭等芳香化濕、大黃通腑泄?jié)?,加補腎健脾藥物,但應(yīng)較本病初期減量,以免閉門留寇。治療時仍需整體辨證論治,根據(jù)患者臨床表現(xiàn)予以滋補肝腎、健脾泄?jié)岬确▽ΠY治療。

        3 臨證心得

        針對本病的治療,減輕癥狀的根本在于穩(wěn)定腎功能。本病主要病機脾腎虧虛成骨乏源;肝脾不足,筋肉萎弱;濁瘀互阻,濁毒傷骨。治療以滋補肝腎,健脾泄?jié)?,化瘀排毒為主。針對虛實夾雜的病機特點,吾師認為不能盲目補益,以免閉門留寇;重脾論治,一可使納增神振,血液生化有源;二以后天補先天,脾健腎強;三則脾胃健旺,更好地發(fā)揮藥效。

        典型病案:張某,女,58 歲,2017年5月10日初診?;颊哂?年前無誘因出現(xiàn)乏力,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血肌酐:158μmol/L,診斷“慢性腎功能不全”,予百令、腎康栓、中藥灌腸等治療,病情好轉(zhuǎn),之后未規(guī)律用藥。乏力癥狀持續(xù),血肌酐緩慢增長,維持在300~420μmol/L。3 個月前患者出現(xiàn)皮膚瘙癢、骨痛等,于外院門診口服羅蓋全、醋酸鈣片,癥狀無緩解。2017年5月10日來吾師處就診。癥見皮膚瘙癢,肢軟乏力,腰酸膝軟,骨骼疼痛,肢冷,納差,尿色淡黃,尿有泡沫,大便溏,夜寐可,舌質(zhì)暗淡,苔白厚膩,脈沉。尿常規(guī):尿蛋白(+++);血常規(guī):HGB81g/L;腎功:Bu23.3mmol/L,Scr 432μmol/L,Ca 1.85mmol/L,P 2.23mmol/L,PTH 459pg/mL;西醫(yī)診斷:慢性腎功能不全,腎性骨病。中醫(yī)診斷:虛勞(脾腎陽虛兼濕濁血瘀)。治法:溫腎健脾,祛瘀泄?jié)?。方藥:黨參20g,黃芪30g,山茱萸15g,山藥20g,牡丹皮15g,茯苓25g,牛膝15g,杜仲15g,芡實20g,桑寄生30g,補骨脂15g,生龍骨30g,生牡蠣30g,炙甘草10g。12 劑,水煎服。兩周后復(fù)診,患者腰酸膝軟、骨痛、肢軟乏力明顯緩解,尿常規(guī):尿蛋白(±)。湯藥隨癥加減用藥半年后復(fù)診,尿常規(guī):尿蛋白(-);腎功:Bu13.3mmol/L Scr103μmol/L,P1.57mmol/L,PTH 169pg/mL。治療半年,病情穩(wěn)定,無不適反應(yīng)。

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