練 英 王意蘭
內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院 四川內(nèi)江 641000
腎性骨病是慢性腎臟病常見(jiàn)并發(fā)癥,可導(dǎo)致甲狀旁腺功能亢進(jìn)、礦物質(zhì)及骨代謝異常[1]。西醫(yī)治療包括糾正高磷血癥和甲狀旁腺功能,包括飲食控制、透析、磷結(jié)合劑、活性維生素D 類似物等[2]。而中醫(yī)治療將患者視為有機(jī)整體,調(diào)節(jié)陰陽(yáng)臟腑功能,標(biāo)本兼治,在治療上具有保護(hù)腎功能、改善臨床癥狀及提高生活質(zhì)量等優(yōu)勢(shì)。吾師針對(duì)病因病機(jī)特點(diǎn),結(jié)合臨床實(shí)踐,總結(jié)出滋補(bǔ)肝腎、健脾泄?jié)?、化瘀排毒等治法,辨證治療,臨床療效頗佳?,F(xiàn)將吾師臨床經(jīng)驗(yàn)集萃如下:
中醫(yī)學(xué)無(wú)腎性骨病之名,多將其歸于“骨痿”“骨痹”“虛勞”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為,腎性骨病其標(biāo)在骨,其本在腎,且與肝脾相關(guān)。腎性骨病的病因有內(nèi)、外因之分。外因責(zé)之于反復(fù)外感、七情內(nèi)傷、飲食失節(jié)、勞倦過(guò)度,內(nèi)因以腎元虧虛為主或水腫、消渴等遷延失治而損傷腎臟。中醫(yī)文獻(xiàn)關(guān)于“腎主骨”的論述最早出現(xiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)?素問(wèn)》。除此之外,《黃帝內(nèi)經(jīng)》中亦提及“腎生骨髓”,“骨者,髓之府”。骨生長(zhǎng)、發(fā)育之基礎(chǔ)乃腎中所藏之精。腎強(qiáng)則骨強(qiáng),腎弱則骨弱。當(dāng)代亦認(rèn)為此病多由“關(guān)格”發(fā)展而來(lái),“關(guān)格”既久,損耗腎精,腎精虧虛則無(wú)以生髓,骨骼失養(yǎng),發(fā)為“骨痿”。臟腑辨證并不拘泥于腎,還與肝脾有關(guān)。肝腎同源,相互滋生,盛衰相依;肝主筋,筋束骨,筋骨相連而司運(yùn)動(dòng)。脾主四肢肌肉,主運(yùn)化,為氣血生化之源,骨的生長(zhǎng)發(fā)育和運(yùn)動(dòng)需氣血的滋養(yǎng),筋、肉的協(xié)助[3]?!端貑?wèn)?五臟生成論》:“腎之合骨也,其榮發(fā)也,其主脾也”。脾制水,腎主水,脾失健運(yùn),腎失開(kāi)闔則津液代謝失常,聚而為濕,濕邪日久化濁,阻礙氣機(jī),則瘀血內(nèi)生;濕濁瘀之邪稽留體內(nèi),傷腎蝕骨,則成骨痿。治療當(dāng)肝脾腎同治。本病病機(jī)主要是脾腎虧虛成骨乏源;肝脾不足,筋肉萎弱;濁瘀互阻,濁毒傷骨。病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)。
腎性骨病的治療原則和證型,中醫(yī)臨床至今尚無(wú)一致標(biāo)準(zhǔn)?!端貑?wèn)?陰陽(yáng)應(yīng)象大論》載“治病必求于本”。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床觀察,吾師溯本求源將本病的治療原則概括為:滋補(bǔ)肝腎,健脾泄?jié)幔雠哦?。并將本病分為以下證型加以論治。
以畏寒肢冷,倦怠乏力,氣短懶言,腰膝酸軟,食少納呆,肢體浮腫,夜尿清長(zhǎng),大便不實(shí),舌淡有齒痕,脈沉細(xì)為主癥。以黃芪、黨參、白術(shù)、山萸肉、補(bǔ)腎健脾,淫羊藿、巴戟天溫腎散寒;雞內(nèi)金、焦三仙助脾運(yùn)化;大腹皮、茯苓皮、澤瀉利水消腫;芡實(shí)、金櫻子固精縮尿;丹參、川芎、益母草活血化瘀,酒大黃通利泄?jié)幔T藥合用,共奏溫腎健脾化瘀降濁之功。吾師治療尤重從脾腎論治,腎為先天之本,脾為后天之本,先后天同根同源且相互資生。脾腎陽(yáng)虛,先后天俱虛,同時(shí)治療可獲得較好療效。
以頭暈、耳鳴,腰酸膝軟,口燥咽干,手足心熱,虛煩不眠,大便干結(jié),尿少色黃,舌紅少苔,脈沉弦或弦細(xì)為主癥。治療以“滋水涵木”為原則。以熟地、山藥、山茱萸、牡丹皮、菟絲子等滋補(bǔ)肝腎;續(xù)斷、杜仲補(bǔ)腎強(qiáng)腰;菊花、鉤藤平肝潛陽(yáng);黃柏、知母清虛熱;大黃、枳實(shí)瀉熱通便。
以關(guān)節(jié)疼痛,面色晦暗,肌膚甲錯(cuò),肢體麻木,舌暗淡有瘀斑瘀點(diǎn),脈澀或細(xì)澀為主癥。臨床以“去菀陳莝”為原則,以丹參、川芎、莪術(shù)、水蛭等活血化瘀,祛瘀生新;炙大黃化瘀泄?jié)?,瘀血通過(guò)瀉下外排,使肌酐、尿素氮降低,改善患者的臨床癥狀。同時(shí)脾腎兩虛始終存在于本病發(fā)展過(guò)程中,須加補(bǔ)腎健脾藥如黨參、黃芪、菟絲子等以扶正[4]。
以面色晦暗無(wú)華,胸悶,納呆腹脹,惡心嘔吐,肢體困重,皮膚瘙癢,口中黏膩,大便秘結(jié),舌暗苔厚膩,脈濡滑。以二陳湯配藿香、佩蘭等芳香化濕、大黃通腑泄?jié)?,加補(bǔ)腎健脾藥物,但應(yīng)較本病初期減量,以免閉門留寇。治療時(shí)仍需整體辨證論治,根據(jù)患者臨床表現(xiàn)予以滋補(bǔ)肝腎、健脾泄?jié)岬确▽?duì)癥治療。
針對(duì)本病的治療,減輕癥狀的根本在于穩(wěn)定腎功能。本病主要病機(jī)脾腎虧虛成骨乏源;肝脾不足,筋肉萎弱;濁瘀互阻,濁毒傷骨。治療以滋補(bǔ)肝腎,健脾泄?jié)幔雠哦緸橹?。針?duì)虛實(shí)夾雜的病機(jī)特點(diǎn),吾師認(rèn)為不能盲目補(bǔ)益,以免閉門留寇;重脾論治,一可使納增神振,血液生化有源;二以后天補(bǔ)先天,脾健腎強(qiáng);三則脾胃健旺,更好地發(fā)揮藥效。
典型病案:張某,女,58 歲,2017年5月10日初診?;颊哂?年前無(wú)誘因出現(xiàn)乏力,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血肌酐:158μmol/L,診斷“慢性腎功能不全”,予百令、腎康栓、中藥灌腸等治療,病情好轉(zhuǎn),之后未規(guī)律用藥。乏力癥狀持續(xù),血肌酐緩慢增長(zhǎng),維持在300~420μmol/L。3 個(gè)月前患者出現(xiàn)皮膚瘙癢、骨痛等,于外院門診口服羅蓋全、醋酸鈣片,癥狀無(wú)緩解。2017年5月10日來(lái)吾師處就診。癥見(jiàn)皮膚瘙癢,肢軟乏力,腰酸膝軟,骨骼疼痛,肢冷,納差,尿色淡黃,尿有泡沫,大便溏,夜寐可,舌質(zhì)暗淡,苔白厚膩,脈沉。尿常規(guī):尿蛋白(+++);血常規(guī):HGB81g/L;腎功:Bu23.3mmol/L,Scr 432μmol/L,Ca 1.85mmol/L,P 2.23mmol/L,PTH 459pg/mL;西醫(yī)診斷:慢性腎功能不全,腎性骨病。中醫(yī)診斷:虛勞(脾腎陽(yáng)虛兼濕濁血瘀)。治法:溫腎健脾,祛瘀泄?jié)?。方藥:黨參20g,黃芪30g,山茱萸15g,山藥20g,牡丹皮15g,茯苓25g,牛膝15g,杜仲15g,芡實(shí)20g,桑寄生30g,補(bǔ)骨脂15g,生龍骨30g,生牡蠣30g,炙甘草10g。12 劑,水煎服。兩周后復(fù)診,患者腰酸膝軟、骨痛、肢軟乏力明顯緩解,尿常規(guī):尿蛋白(±)。湯藥隨癥加減用藥半年后復(fù)診,尿常規(guī):尿蛋白(-);腎功:Bu13.3mmol/L Scr103μmol/L,P1.57mmol/L,PTH 169pg/mL。治療半年,病情穩(wěn)定,無(wú)不適反應(yīng)。