李明巍

江蘇省蘇州市工業(yè)園區(qū)星浦醫(yī)院內(nèi)科 215000

采用單肺通氣不僅要求可以進(jìn)行功能性肺分離，且必須保證適當(dāng)通氣量和充分的氧合。雙腔支氣管導(dǎo)管的不斷發(fā)展和纖維支氣管鏡的應(yīng)用解決了導(dǎo)管定位問(wèn)題，可有效實(shí)施肺隔離書(shū)，可使非通氣側(cè)肺臟萎縮，有益于確定手術(shù)范圍，提供了許多手術(shù)中便利條件，也可有效隔離健側(cè)肺，避免發(fā)生肺部交叉感染現(xiàn)象。但肺隔離期間單肺通氣對(duì)患者氧合不理所產(chǎn)生的影響一直是亟待解決的問(wèn)題。研究表明[1]，持續(xù)呼吸道正壓通氣（CPAP）在單肺通氣期間可對(duì)動(dòng)脈氧合與肺內(nèi)分流產(chǎn)生積極影響，本文闡述單肺通氣時(shí)一些并發(fā)癥情況和CPAP 的應(yīng)用對(duì)動(dòng)脈氧合與肺內(nèi)分流。

1 單肺通氣研究現(xiàn)狀和并發(fā)癥發(fā)生機(jī)制

1.1 單肺通氣引起低氧血癥發(fā)病機(jī)制

單肺通氣引起低氧血癥的最常見(jiàn)原因是氣管導(dǎo)管位置不正確，其中以使用雙腔氣管導(dǎo)管時(shí)更為多見(jiàn)，如導(dǎo)管過(guò)深或過(guò)淺均可導(dǎo)致低氧血癥發(fā)生。此外，單肺通氣時(shí)上肺不通氣但有血流，形成真性分流，下肺雖有通氣，但真性分流比值下降，肺內(nèi)分流一般達(dá)21%-39%，也導(dǎo)致低氧血癥的發(fā)生[2]。其中最主要的是血液流經(jīng)無(wú)通氣肺的過(guò)程中沒(méi)有得到氧合，進(jìn)入左心造成靜動(dòng)脈血摻雜，從而造成動(dòng)脈血氧分壓降低。目前報(bào)道的單肺通氣后產(chǎn)生低氧血癥的發(fā)病率約為5～10%，肺內(nèi)分流和缺氧性肺血管收縮也可導(dǎo)致低氧血癥的發(fā)生，過(guò)去考慮單肺通氣時(shí)低氧血癥的發(fā)生與氣道的并發(fā)癥相關(guān)，在單肺通氣時(shí)，肺內(nèi)分流增加導(dǎo)致PaO2下降，使肺內(nèi)分流減少導(dǎo)致低氧血癥的發(fā)生。

1.2 單肺通氣引起肺損傷發(fā)病機(jī)制

1.2.1 缺血缺氧性肺損傷

單肺通氣時(shí)手術(shù)側(cè)肺有血流通過(guò)，但未經(jīng)過(guò)氧合，導(dǎo)致組織缺氧，在低氧狀態(tài)下會(huì)導(dǎo)致肺循環(huán)內(nèi)流增加，通過(guò)脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)直接造成血管結(jié)構(gòu)的破壞，導(dǎo)致缺血缺氧性肺損傷發(fā)生。

1.2.2 機(jī)械的牽張性肺損傷

在手術(shù)過(guò)程中單肺通氣時(shí)不斷進(jìn)行肺組織萎陷和復(fù)張，引起細(xì)胞因子激活，中性粒細(xì)胞直接參與了急性肺損傷發(fā)病過(guò)程，也是主要的影響因素，通氣時(shí)氣道壓力過(guò)大導(dǎo)致肺部彌漫性肺泡-毛細(xì)血管膜損傷，導(dǎo)致細(xì)胞通透性增加，也成為容積傷，導(dǎo)致患者發(fā)生牽張性肺損傷。

1.2.3 缺血再灌注損傷

缺血再灌注是肺部手術(shù)后出現(xiàn)急性肺損傷的一個(gè)主要誘因，與炎性反應(yīng)存在相關(guān)，多形核白細(xì)胞激活與氧自由基代謝介導(dǎo)的缺血再灌注損傷釋放了大量炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子，引發(fā)炎癥反應(yīng)的級(jí)聯(lián)效應(yīng)，另側(cè)未通氣肺在通氣恢復(fù)后，血流灌注也呈恢復(fù)狀態(tài)，激活了氧化應(yīng)激反應(yīng)，細(xì)胞內(nèi)游離Ca2+增加，通過(guò)與四烯酸代謝，形成白三烯、前列腺素等炎性介質(zhì)，介導(dǎo)了缺血再灌注損傷。

2 CPAP 在單肺通氣中的應(yīng)用

持續(xù)正壓通氣（Continuous Positive Airway Pressure，CPAP）指用面罩將持續(xù)的正壓氣流送入氣道，使患者有穩(wěn)定的呼吸驅(qū)動(dòng)力和一定的潮氣量，人為地施加一定程度的氣道內(nèi)正壓，可改善肺順應(yīng)性，提高氧合作用。相關(guān)研究表明[3]，CPAP 是一種無(wú)創(chuàng)、有效、安全的治療方法，可以有效緩解外科手術(shù)患者癥狀，改善患者預(yù)后，其臨床應(yīng)用也越發(fā)廣泛。CPAP 可增加呼吸驅(qū)動(dòng)力，使自主呼吸更具備一定規(guī)則性，保持和增加殘氣量，促使肺泡逐漸復(fù)張，減少上氣道阻力，減少肺內(nèi)分流，促進(jìn)肺泡表面活性劑減少和釋放，促進(jìn)肺部發(fā)育。在整個(gè)呼吸周期中，CPAP 可以提供恒定正壓力，可有效緩解或減輕氣道痙攣和塌陷，同時(shí)可將萎縮或即將萎縮的氣泡進(jìn)行重新擴(kuò)張，是整個(gè)呼吸道保持?jǐn)U張狀態(tài)，改善肺內(nèi)通氣/血流比值，持續(xù)的正壓通過(guò)對(duì)抗PEEP，使呼吸模式得到改善，降低呼吸頻率，提高呼氣時(shí)間比例，減輕氣體潴留現(xiàn)象。此外，CPAP 可以使肺氣道直徑增加，阻止肺泡塌陷，減輕由于單肺通氣所致的一系列并發(fā)癥，使血流有一定氧合，使血流轉(zhuǎn)向下肺部，減少分流發(fā)生，提高動(dòng)脈洋河，明顯提高氧合作用，使血液向通氣肺轉(zhuǎn)移,使充滿氧氣的肺泡有血液進(jìn)行氣體交換。

單肺通氣期間，對(duì)肺通氣肺使用CPAP 可使肺內(nèi)分流明顯降低，可能與以下因素存在相關(guān)：①患者持續(xù)進(jìn)行氧氣吸入，使得靜脈血得到氧合；②患者吸入的氧氣使小肺泡充分開(kāi)放，可導(dǎo)致靜止肺容量和肺泡通氣增加，減少無(wú)通氣側(cè)肺的真性分流，使通氣/血流比值得到改善；③在CPAP 期間，可明顯減少肺泡死腔數(shù)量，有利于氧合和二氧化碳的排出。相關(guān)研究表明[4]，使用5-10cmH2O 的CPAP 不影響手術(shù)操作，還可有利于葉間裂解剖，CPAP 可有效處理低氧血癥，降低肺內(nèi)分流，故CPAP 是一種行之有效的治療低氧血癥的方法，同時(shí)對(duì)肺組織起到一定保護(hù)作用，也有減輕單肺通氣時(shí)急性肺損傷的作用。

CPAP 除以上優(yōu)點(diǎn)和作用機(jī)理外，尚具有不少優(yōu)點(diǎn)，如設(shè)備簡(jiǎn)單，呼吸器省略，免除呼吸道CPPV 造成的高壓創(chuàng)傷，便于使用低濃度氧氣等。CPAP 應(yīng)用時(shí)較為簡(jiǎn)單，一般不需要使用特殊設(shè)備，一端與支氣管導(dǎo)管相連接，有儲(chǔ)氣囊和調(diào)節(jié)閥門(mén)，壓力可通過(guò)調(diào)節(jié)閥門(mén)進(jìn)行，保持壓力恒定，另外一端與帶流量計(jì)和濕化瓶的氧氣連接，確保氧氣順利通入肺部。在應(yīng)用CPAP 時(shí)，也要注意一些其他事項(xiàng)，如患者為嬰幼兒，則尤應(yīng)該注意吸入氣體的溫度和濕化程度，對(duì)嬰幼兒進(jìn)行每小時(shí)一次的體位反動(dòng)，叩擊胸壁、吸痰、適量換氣等生理治療，同時(shí)在吸痰時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作，選擇合適的通氣罩，防止氣管插管的意外脫落，并備有隨時(shí)迅速插管的相關(guān)器械。拔管后也應(yīng)繼續(xù)給予適當(dāng)氧氣吸入，同時(shí)給予如嗎啡0.05 毫克/公斤體重的鎮(zhèn)靜藥物，以保證單肺通氣過(guò)程中CPAP 順利應(yīng)用。

3 單肺通氣時(shí)CPAP 對(duì)動(dòng)脈氧合與肺內(nèi)分流的影響

減少單肺通氣時(shí)不良反應(yīng)如低氧血癥的方法，大多都是通過(guò)提高動(dòng)脈氧合和減少肺內(nèi)分流出發(fā)。如吸入高濃度氧氣，可提高動(dòng)脈氧合，但對(duì)肺內(nèi)分流則無(wú)影響。也有學(xué)者提出增加潮氣量，此方法可增加肺容量和功能殘氣量，使健側(cè)肺通氣情況得到改善，但由于肺內(nèi)壓增加，反而使血液轉(zhuǎn)流至手術(shù)側(cè)肺，使肺內(nèi)分流增加，低氧血癥加重等情況，且過(guò)大的通氣量有引起心輸出量減少和氣胸的危險(xiǎn)。肺內(nèi)分流是指未經(jīng)氧合的血液與動(dòng)脈化氧合的血液相結(jié)合，導(dǎo)致血氧下降，由右心室射入肺臟的混合靜脈血，通過(guò)肺內(nèi)毛細(xì)血管時(shí)，與肺泡內(nèi)的氣體發(fā)生交換，故攝取足夠的氧氣，但如果靜脈血在肺臟內(nèi)進(jìn)行的氣體交換不完全或沒(méi)有進(jìn)行氣體交換，靜脈血就會(huì)返回左心室，造成肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流。單肺通氣時(shí)，患者動(dòng)脈氧合降低，肺內(nèi)分流升高，使用CAPA 對(duì)患者癥狀有明顯改善，其可能機(jī)制為：①患者持續(xù)吸入氧氣，使靜脈血得到氧合，提高動(dòng)脈氧合率；②患者吸入氧氣，導(dǎo)致小肺泡充分開(kāi)放，肺泡通氣和肺容量增加，通氣/血流比值得到明顯改善；③在CPAP 期間，肺泡內(nèi)死腔明顯減少，有利于二氧化碳和氧合的排出。

綜上所述，單肺通氣時(shí)，應(yīng)用CPAP 可增加患者動(dòng)脈血氧分壓，是肺內(nèi)分流量減低，值得進(jìn)一步進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究。