仇一青 胡小吾

醫(yī)生手記

一天上午，在帕金森病門診，一位熟悉的“老面孔”又來了，他就是午近七句的張大伯。只是這次張大伯看上去與以往大不一樣，由老伴陪同，步履艱難，面無表情，情緒低落，駝背，四肢不自主抖動，聲音低沉，自訴“洗澡、穿農(nóng)都要老伴幫忙了”?？吹剿@樣，我們也感到有點吃驚。他老伴說：“不瞞你講，因為擔(dān)心太早吃藥，病情會越吃越重，每次門診醫(yī)生開的藥，我都不讓他吃?！?/p>

張大伯現(xiàn)年68歲。2年前，他第一次來到門診室，看上去還是挺精神的，只是訴說近2～3個月不明原因出現(xiàn)右下肢行走拖曳，便秘、噩夢也有半年了。檢查發(fā)現(xiàn)，他動作此較慢，右下肢僵硬，并有輕檄抖動。頭部磁共振檢查發(fā)現(xiàn)：雙例基底節(jié)區(qū)腔隙灶。我們診斷為帕金森病早期，給他開了鹽酸普拉克索處方，囑其門診隨訪、復(fù)查。隨后幾次的門診，我們也—直囑其按時服藥。萬萬沒有想到的是，他竟從未服用！

帕金森病是一種常見的中老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，治療方法有藥物治療、手術(shù)治療、康復(fù)治療及心理治療。其中，以藥物治療為首選，且應(yīng)貫穿整個治療過程，手術(shù)是藥物治療的有效補充，但目前所有治療方法都無法根治。一些患者認為，太早吃藥會使病情加速發(fā)展，不到萬不得已不要吃藥。真的是這樣的嗎？答案是否定的。

過去，確實有這樣的治療觀念：為了避免藥物所致運動障礙并發(fā)癥的提前出現(xiàn)，確診后并不立即治療，而是等到病情影響到生活質(zhì)量，造成行動不便后才開始用藥。目前認為運動障礙并發(fā)癥的發(fā)生不僅與長期應(yīng)用左旋多巴制劑有關(guān)，還與用藥總量、發(fā)病年齡、病程密切相關(guān)。用藥劑量越大、用藥時間越長、發(fā)病年齡越輕、病程越長，越易出現(xiàn)運動障礙并發(fā)癥。但目前最新研究認為，只要每天服用左旋多巴總劑量不超過400毫克，就不會使藥物引起的運動障礙并發(fā)癥提早出現(xiàn)。帕金森病患者的治療應(yīng)盡早啟動，以提高運動功能，改善生活質(zhì)量。如果等到癥狀很嚴重再吃藥，效果有限。

早中期：治療效果較好

研究證實，在帕金森病早、中期，藥物治療效果較好;如果等病情發(fā)展到晚期再治療，效果就不佳了。有個患者講得好，有好的新鮮蘋果，若你放著舍不得吃，等啊等，等到蘋果爛了再吃，顯然吃不到新鮮蘋果的味道。目前，也有理論認為：帕金森病早期進展較晚期快，是因為早期存在有害的代償機制，盡早開始藥物治療可能阻斷其有害代償，延緩病情的發(fā)展。因此，目前的主流觀點是：一旦早期診斷，即應(yīng)盡早開始治療，抓住治療時機，這對帕金森病的治療成敗起關(guān)鍵作用。

藥物治療原則：從小劑量開始

需要強調(diào)的是，早治療并不是一開始就服復(fù)方左旋多巴，更不是過量服用。早期治療分非藥物和藥物治療。前者包括認識和了解疾病，補充營養(yǎng)，加強鍛煉，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，得到社會及家庭的理解、關(guān)心和支持。早期藥物治療一般使用單一藥物，也可以小劑量多種藥物聯(lián)合應(yīng)用，力求達到療效較好、維持時間較長而運動障礙并發(fā)癥發(fā)生率最低的治療目的。

·60歲以前發(fā)病的患者，一般可先服用多巴胺受體激動劑（如普拉克索、吡貝地爾和羅匹尼羅）或單胺氧化酶抑制劑（如司來吉蘭和雷沙吉蘭）。應(yīng)用上述藥物可以推遲左旋多巴的應(yīng)用時間。

·60歲以后發(fā)病的患者，可首選復(fù)方左旋多巴，宜從小劑量開始，堅持“劑量滴定”原則，逐漸緩慢加量，力求實現(xiàn)“盡可能以小劑量達到滿意臨床效果”的初衷。