莊少偉 張潔

醫(yī)生手記

不久前，一位74歲的男性患者在家人陪伴下來我院神經(jīng)內(nèi)科急診就診。家屬說，老人患冠，心病多年，9年前曾做過右冠狀動脈支架植入手術(shù)，植入支架2枚，長期服藥治療。此外，老人還有高血壓、糖尿病病史多年，長期服藥。當(dāng)天晚上，老人在吃完晚飯后不久，突然發(fā)生暈厥，伴尿失禁、大汗淋漓，約10分鐘后自行清醒;清醒后，老人—直說背痛，還嘔吐過一次。他們懷疑老人可能“中風(fēng)”了，便立即帶老人來醫(yī)院就診。

然而，老人的腦CT檢查未見明顯異常，也沒有低血糖（血糖6.5毫摩/升）。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生告訴家屬，在急性腦梗死發(fā)病48小時內(nèi)，腦CT檢查可以表現(xiàn)為正常，但老人突發(fā)暈厥，伴出冷汗、嘔吐，必須提高警惕，需要排除其他疾病可能。很快，老人被收入病房。經(jīng)，心電圖、心肌酶譜等檢查，老人被確診為急性下壁心肌梗死。得知這一消息，家屬大吃一驚：以為是腦血管的問題，怎么突然變成了心肌梗死？

暈厥：以為是“腦?！?，不料卻是心梗

導(dǎo)致突發(fā)暈厥的原因，除腦梗死外，還有可能是心肌梗死。因為心臟供應(yīng)全身血液，如果心臟出了問題，會引發(fā)心臟停搏、嚴(yán)重心動過緩或室顫等，可直接導(dǎo)致腦供血不足，患者會出現(xiàn)頭暈、眼前發(fā)黑，甚至?xí)炟省＠舷壬褪且驗楣跔顒用}堵塞，心肌梗死而引發(fā)了暈厥，這種情況是非常危險的，隨時會再次發(fā)生暈厥，甚至猝死。

沒有胸痛：也可能是心肌梗死

心臟是內(nèi)臟器官，它出現(xiàn)損傷后，不一定會像皮膚傷口那樣有部位固定、痛感明確的情況，可能表現(xiàn)為胸口悶脹、心慌，也可能出現(xiàn)上腹部不適、后背酸痛、左肩膀酸痛、左手酸痛、頸部酸痛、咽喉疼痛等不典型表現(xiàn)。

冠脈造影+OCT檢查：查明真相

經(jīng)冠狀動脈造影，我們發(fā)現(xiàn)老人9年前植入的右冠狀動脈支架內(nèi)有血栓影，堵住了血管。我們先進(jìn)行血栓抽吸，吸出較多血栓。然而，造影顯示其右冠狀動脈中段及遠(yuǎn)段的血管支架不連續(xù)。我們初步判斷可能是支架斷裂引發(fā)支架內(nèi)血栓形成，進(jìn)而導(dǎo)致心肌梗死，而非通常情況下斑塊破裂導(dǎo)致的心肌梗死。

為查清血管內(nèi)的支架情況，我們與家屬溝通后，決定給患者做光學(xué)干涉斷層成像檢查（OCT檢查）。這是目前分辨率最高的腔內(nèi)影像學(xué)技術(shù)，軸向分辨率可達(dá)10微米，是血管內(nèi)超聲成像技術(shù)（IVUS）的10倍左右，成像速度快，可以探查生物組織內(nèi)部的微觀結(jié)構(gòu)，又被稱為“光學(xué)活檢”。在OCT的幫助下，我們清楚地看到支架貼壁不良、斷裂，支架內(nèi)血栓形成。找到病因之后，我們在斷裂的支架內(nèi)植入了新的支架，將原來支架斷裂、貼壁不良的問題解決了。不久以后，老人平平安安地出院了。

支架術(shù)后：提防血管“再堵”

一般而言，以下幾種情況易發(fā)生血管“再堵”：一是支架不合適，與血管腔不匹配。支架過小會導(dǎo)致貼壁不良，支架過大則會導(dǎo)致血管夾層等問題，容易產(chǎn)生血栓。二是藥物抵抗。支架植入后，患者需要進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療，甚至抗凝治療，如果患者對這些藥物產(chǎn)生抵抗，會增加血栓形成的風(fēng)險。三是患者擅自停藥，或醫(yī)生不了解支架植入情況誤停藥。四是支架植入時間長，支架因發(fā)生金屬疲勞而折斷。五是其他原因，如外傷、嚴(yán)重低血壓等。

規(guī)范服藥、定期復(fù)查，保持健康的生活方式是預(yù)防心肌梗死再發(fā)的主要措施。有冠脈支架植入史者，若出現(xiàn)持續(xù)胸悶、胸痛等不適，或突發(fā)暈厥、休克等情況，一定要及時去醫(yī)院就診。心電圖、心肌酶譜檢查可以快速診斷有無心肌梗死，而冠脈造影和腔內(nèi)影像學(xué)檢查可以進(jìn)一步查明真相。