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        老年“糖友”治療的“ABC”

        2019-12-27 09:28:50許樟榮
        大眾醫(yī)學(xué) 2019年4期
        關(guān)鍵詞:血糖高血壓糖尿病

        許樟榮

        A——糖化血紅蛋白一句話解讀:老年患者血糖控制不宜過嚴(yán),要預(yù)防低血糖的發(fā)生。

        A,即糖化血紅蛋白,英文縮寫是HbA1c,也可簡(jiǎn)稱為A1c。其反映的是患者最近2~3個(gè)月的平均血糖水平,通常認(rèn)為這是反映血糖控制好壞的金標(biāo)準(zhǔn)。

        隨著年齡增長(zhǎng),人體胰島細(xì)胞功能日漸衰退,胰島素分泌能力下降,血糖水平隨之升高,這是自然現(xiàn)象。曾經(jīng)有專家提出,老年人的血糖診斷值要隨年齡增長(zhǎng)而適當(dāng)增加。對(duì)于老年糖尿病患者,尤其是80歲以上者,血糖的控制目標(biāo)較寬松,不要求也不建議嚴(yán)格控糖。如果空腹血糖在7~8毫摩/升,餐后血糖為10~11毫摩/升,患者可以不用降糖藥。當(dāng)然,不同患者的個(gè)體差異很大,原則上還是因人而異,以不發(fā)生嚴(yán)重高血糖和低血糖為基本原則。

        老年人發(fā)生低血糖,尤其是嚴(yán)重低血糖,可以致死、致殘。隨著血糖水平達(dá)到或接近正常,患者發(fā)生低血糖的概率必然增加,尤其是接受胰島素治療和應(yīng)用磺脲類降糖藥的患者。老年糖尿病患者往往病程較長(zhǎng)、并發(fā)癥較多,對(duì)于低血糖的感知能力很差,自我處理低血糖的能力也很差。避免低血糖發(fā)生的基本措施為規(guī)律的生活方式、規(guī)范的治療、定期監(jiān)測(cè)血糖,及時(shí)調(diào)整治療,切不能過于嚴(yán)格地控制血糖。

        盡管長(zhǎng)期輕度高血糖可造成糖尿病慢性并發(fā)癥,如眼底病變、腎病和神經(jīng)病變等。但是,慢性并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展往往需要多年,甚至二三十年,高齡(80歲以上)糖尿病患者生命歷程較短,發(fā)生這類慢性并發(fā)癥的可能性較小,因此不必嚴(yán)格控制血糖。這類患者的降糖治療,應(yīng)以不發(fā)生低血糖,尤其是不發(fā)生嚴(yán)重低血糖和嚴(yán)重高血糖為基本原則。

        專家提醒:在老年糖尿病患者的血糖控制方面,安全達(dá)標(biāo)和長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)同樣重要。

        B——血壓一句話解讀:糖尿病合并高血壓,要將血壓控制到正常范圍,并重視體位性低血壓。

        B,即血壓(blood Dressure)。流行病學(xué)調(diào)查顯示,我國(guó)每10個(gè)成年人中有1個(gè)糖尿病患者,有2.8個(gè)高血壓患者,約一半糖尿病患者合并高血壓。糖尿病合并高血壓的后果非常嚴(yán)重。高血壓可促使糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。另外,一些降壓藥可影響糖尿病的控制,加重高血糖,如排鉀利尿劑、β受體阻滯劑等。

        糖尿病患者將血壓控制到正常范圍能減少高血壓的危害,老年人也是如此。但是,老年糖尿病患者需要特別重視的一個(gè)問題是體位性低血壓。體位性低血壓是指當(dāng)從臥位轉(zhuǎn)為直立后,收縮壓下降30毫米汞柱和(或)舒張壓下降20毫米汞柱以上;也有將站立后收縮壓下降20毫米汞柱或舒張壓下降10毫米汞柱稱為體位性低血壓。我傾向于采用前一種更為嚴(yán)格的定義。老年糖尿病患者合并體位性低血壓的情況并不少見,尤其是長(zhǎng)期血糖控制不良的患者。

        健康人由臥位變?yōu)榱⑽粫r(shí),心率會(huì)加快,由于頸動(dòng)脈竇壓力感受器的作用,外周血管會(huì)發(fā)生收縮,以代償由于體位變化造成的血壓下降。因此,健康人由臥位變?yōu)榱⑽粫r(shí),收縮壓不降低,甚至還會(huì)略有升高。但糖尿病患者,尤其是病程長(zhǎng)的老年患者,由于自主神經(jīng)功能紊亂,引起小動(dòng)脈收縮功能失調(diào),易導(dǎo)致體位性低血壓,主要表現(xiàn)為由臥位或坐位突然變?yōu)橹绷Ⅲw位時(shí),血壓降低,患者出現(xiàn)站立不穩(wěn)、視物模糊、頭暈?zāi)垦?、軟弱無力、大小便失禁等,嚴(yán)重時(shí)會(huì)發(fā)生暈厥。一些降壓藥、利尿藥及鎮(zhèn)靜催眠藥會(huì)誘發(fā)或加重體位性低血壓。

        需要強(qiáng)調(diào)的是,老年糖尿病患者合并心血管病變的概率很高,因體位突然變化、血壓突然下降而誘發(fā)心腦缺血的危險(xiǎn)性大大增加。因此,老年糖尿病患者應(yīng)加強(qiáng)血壓監(jiān)測(cè),而且是不同體位的血壓監(jiān)測(cè),并在醫(yī)生指導(dǎo)下根據(jù)血壓變化及時(shí)調(diào)整降壓治療方案。日常生活中,患者應(yīng)做到以下幾方面,以預(yù)防體位性低血壓的發(fā)生:起床時(shí)動(dòng)作要緩慢,先坐一會(huì)再站立,站立后扶著床檔稍息一會(huì)再緩步行走;上廁所后起立時(shí),動(dòng)作要緩慢;行走時(shí)步行速度不宜太快、太猛,不要突然止步,尤其不要突然止步再回頭;用藥時(shí)要看說明書,一些藥物可以引起或加重體位性低血壓,要避免服用;若有嚴(yán)重、頻發(fā)的體位性低血壓,要及早就診。

        專家提醒:體位性低血壓是可以預(yù)防的,關(guān)鍵是要重視,并及早發(fā)現(xiàn)。

        C——膽固醇

        一句話解讀:有冠心病的糖尿病患者應(yīng)將LDL-C控制在1.8毫摩/升以下,

        無冠心病的患者應(yīng)將LDL-C控制在2.6毫摩/升以下。

        C.即膽固醇(cholesterol)。糖尿病合并血脂異常非常普遍,67%~75%的患者合并血脂異常。

        脂代謝異常是糖尿病心血管病變的絕對(duì)危險(xiǎn)因素。在任何血膽固醇水平的情況下,糖尿病患者的冠心病死亡率均是非糖尿病患者的2~4倍。糖尿病患者合并的血脂異常不僅僅是數(shù)量的改變,如甘油三酯、總膽固醇、LDL-C(低密度脂蛋白膽固醇)升高,HDL-C(高密度脂蛋白膽固醇)降低,還有質(zhì)的改變,如小而致密的LDL-C和氧化的LDL-C等,這些異常的結(jié)果加速動(dòng)脈粥樣硬化,進(jìn)而促發(fā)心腦血管事件。根據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南》的要求,有冠心病的患者,LDL-C的達(dá)標(biāo)值為<1.8毫摩/升;無冠心病的患者,其達(dá)標(biāo)值為<2.6毫摩/升。

        但是有研究顯示,高LDL-C水平是80歲以上高齡患者的保護(hù)因素,LDL-C水平越高,死亡率越低,過低的LDL-C水平會(huì)使糖尿病發(fā)病率和認(rèn)知功能下降率增加。另外,老年人往往合并使用多種藥物,服用他汀類調(diào)脂藥,副作用會(huì)明顯增加。因此,對(duì)于包括糖尿病患者在內(nèi)的高齡老人,不設(shè)立調(diào)脂目標(biāo)值是合適的。我的觀點(diǎn)是:對(duì)于80歲以上的高齡糖尿病患者,更需要關(guān)注的是低脂血癥(即低于血脂正常范圍或正常范圍內(nèi)低值,尤其是膽固醇、甘油三酯、LDL-C和HDL-C都低或偏低)。低脂血癥往往意味著這些老年患者合并營(yíng)養(yǎng)不良,一般同時(shí)存在貧血、低白蛋白血癥和消瘦。合并營(yíng)養(yǎng)不良的老人抵抗力弱,一旦發(fā)生心腦血管意外、呼吸道感染等,死亡率較高。

        專家提醒:高齡糖尿病患者更要關(guān)注低脂血癥,不太嚴(yán)重的高脂血癥無須治療。

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