莊胤，孫振中，宋升，杜世浩，李淵

(無錫市第九人民醫(yī)院脊柱外科，江蘇 無錫 214000)

骨質疏松是一種以骨量減少和骨的微細結構破壞為特征的全身性疾病，隨著老年人口的增加，骨質疏松性椎體骨折患病率逐步增高。經(jīng)皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)作為一種行之有效的微創(chuàng)治療方法已在臨床得到廣泛應用，但骨質疏松性爆裂性骨折被認為是椎體后凸成形術的相對禁忌證[1]。老年患者基礎疾病多，臥床行保守治療后并發(fā)癥發(fā)生率高，開放手術創(chuàng)傷大且內固定失敗率高。我科自2017年2月至2018年4月采用PKP術結合體位復位治療無神經(jīng)癥狀的老年骨質疏松性椎體爆裂性骨折14例，取得了良好療效，現(xiàn)報道如下：

1 對象與方法

1.1 病例

本組14例患者共14節(jié)椎體發(fā)生爆裂性骨折，涉及范圍T12-L4，男4例，女10例，年齡62～85歲，平均72.9歲。致傷原因：9例行走摔倒，2例騎車摔倒，1例搬重物，2例從1米高處墜落，均表現(xiàn)為腰背部疼痛，均無脊髓或者神經(jīng)根受損的癥狀或者體征。入院后所有患者均行胸腰椎正側位X片、CT以及MRI檢查，評估是否為新鮮骨折以及椎體后壁的完整性。14例患者經(jīng)MRI證實均為新鮮骨折，CT提示骨折均涉及中柱，伴有椎體后壁破壞，突入椎管骨塊無反轉、游離，常規(guī)予以傷椎水平墊薄軟枕初步復位。術前通過雙能X線行骨密度檢查，骨密度平均為0.632 g/cm2，T值范圍-2.5～-4.3，提示本組患者均有不同程度骨質疏松。

入組標準：X片及CT提示椎體爆裂性骨折，椎體前中柱破壞，后柱完好，椎體后壁不完整，不伴有神經(jīng)癥狀；MRI的脂肪抑制序列表現(xiàn)為高信號，提示椎體為新鮮骨折；骨密度檢查均證實存在不同程度的骨質疏松；排除轉移性腫瘤等引起的病理性骨折；隨訪資料完整。

1.2 體位復位與手術方法

手術均由同一組醫(yī)師完成，所有患者均采用全麻，麻醉滿意后患者取俯臥位，墊高雙肩部、胸部及髂前上棘使腹部懸空，脊柱呈過伸位，C臂X線機定位傷椎，以傷椎棘突為中心，用手掌適度下壓，C臂X線機監(jiān)視，通過C臂X線側位片觀察傷椎高度及脊柱后凸角恢復情況，體位復位完成后，調整C型臂X線機的角度使傷椎在正位片上為上下終板呈一線影、雙側椎弓根清晰且棘突居中；側位片上為上下終板呈一線影。

在C臂X線機透視監(jiān)測下行雙側椎弓根穿刺，正位透視于椎弓根外上緣進針，左側10：00點位置，右側2：00位置，由外上向內下指向下一椎體的對側椎弓根，鉆入穿刺針至椎弓根影的中線處，側位透視如針尖位于椎弓根1/2處，提示進針正確，繼續(xù)進針，反復透視，直至穿刺針到達椎體后緣前方約3 mm處，依次放入導針、工作套管建立工作通道，經(jīng)工作套管導入球囊，使其位于椎體前3/4處，連接壓力注射裝置，注入碘海醇，擴張球囊，每注射0.5 mL透視1次，觀察球囊擴張情況及椎體復位情況。采用單側球囊依次擴張，復位滿意后常規(guī)在注入骨水泥前用明膠海綿封堵，隨后注入拉絲后期或者團狀早期的骨水泥，每注射0.25 mL透視1次，當骨水泥近椎體后緣1/4時停止注入，全程監(jiān)測患者生命體征。

1.3 手術后處理

術后24 h內臥床休息為主，24 h后在腰圍保護下下地行走；術后口服鈣爾奇D、骨化三醇，1個月后加用利塞磷酸抗骨質疏松治療。術后常規(guī)復查傷椎X片及CT，隨訪時復查X片；根據(jù)傷椎側位X片測量椎體前緣、中部高度，脊柱后凸Cobb角。

1.4 觀察指標

① 疼痛程度：采用疼痛視覺模擬評分 (visual analog score，VAS)，0分為無痛，10分為劇痛； ② 日常生活功能：采用Oswsetry功能障礙指數(shù) (Oswsetry disability index，ODI)，由疼痛的強度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游10個方面的問題組成，每個問題0～5分，ODI=實際得分/(5×回答問題數(shù))×100%，越高表明功能障礙越嚴重； ③ 傷椎前緣及中部高度：以傷椎高度與上下鄰椎高度均值的百分比來表達(骨折椎體高度/臨近椎體高度的平均值×100%)； ④ 脊柱后凸Cobb角：脊柱側位X片上，傷椎上一椎體上終板與下一椎體下終板的夾角。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般情況

本組14例患者均順利完成手術，手術時間60～100 min，出血量較少，骨水泥用量為4～6 mL，平均4.6 mL,1例L3骨折出現(xiàn)上位椎間隙漏、1例L1骨折出現(xiàn)椎管內漏，均未出現(xiàn)臨床癥狀及體征；患者平均住院1周，未出現(xiàn)感染、肺栓塞等并發(fā)癥；術后隨訪9～23個月，平均15.2個月。圖1為1例80歲女性L1爆裂性骨折患者行PKP手術前后的影像資料。

A：術前X線側位片，示L1椎體楔形變；B：術前MRI，示L1椎體新鮮骨折；C：術前矢狀位CT，示L1椎體爆裂性骨折，骨塊突入椎管；D：術后X線側位片，示L1椎體骨水泥填充滿意，無滲漏；E：術后矢狀位CT，示椎管內無滲漏、突出骨塊較術前復位

圖1 1例L1爆裂性骨折患者行PKP手術前后的影像學資料

2.2 PKP術后疼痛程度的變化及日?；顒拥母纳?/h3>

術后患處疼痛緩解明顯，術后及末次隨訪的VAS評分均較術前明顯降低(t值分別為12.985、12.614，P均<0.01)，而末次隨訪與術后VAS評分的差異無統(tǒng)計學意義(t=0.748，P=0.468)。術后ODI為(33.7±4.5)%，較術前[(66.7±6.5)%]明顯降低(t=6.015，P<0.01)，末次隨訪維持在(34.8±3.8)%，與術后無明顯差異(t=0.478，P>0.05)。見表1。

指標術前術后末次隨訪VAS評分(分)8.4±0.92.5±0.8?2.8±0.7?ODI(%)66.7±6.533.7±4.5?34.8±3.8?

*：P<0.01，與術前相比

2.3 PKD術后椎體高度及Cobb角變化

術后椎體前緣、中部高度與術前相比，差異均有統(tǒng)計學意義(t值分別為2.936、2.362，P均<0.05)；術后脊柱后凸Cobb角較術前明顯降低(t=2.842，P<0.05)，末次隨訪Cobb角無明顯丟失(t=1.202，P>0.05)。見表2。

指標術前術后末次隨訪傷椎前緣高度(%)65.5±13.479.2±12.1?78.6±12.3?傷椎中部高度(%)68.8±14.582.1±12.5?80.9±13.6?后凸Cobb角(度)19.7±8.89.8±7.1?10.6±7.3?

*：P<0.05，與術前相比

3 討論

隨著人口老齡化，骨質疏松性脊柱骨折的發(fā)生逐年增加[2-3]；保守治療周期長，增加老年患者并發(fā)癥的發(fā)生率，進一步加重骨質疏松，引起惡性循環(huán)，嚴重影響生活質量[4-6]。骨質疏松性脊柱骨折的治療目的是迅速止痛、早期功能鍛煉，PKP術因其微創(chuàng)、快速止痛以及早期恢復活動的特點，被廣泛應用于臨床[7-8]，尤其是骨質疏松性壓縮性骨折。

骨質疏松性爆裂性骨折之所以成為PKP術的相對禁忌證，在于其骨水泥滲漏率高、且球囊擴張易導致后壁骨塊后移致神經(jīng)脊髓并發(fā)癥[1，9]；近年來，部分學者通過采用PKP術治療骨質疏松性爆裂性骨折[10]，取得滿意的療效。而經(jīng)臨床研究證實[11]，體位復位可明顯緩解脊柱骨折疼痛、糾正后凸畸形，所以我們嘗試應用PKP術結合體位復位選擇性治療骨質疏松性爆裂性骨折患者，取得了較好的臨床效果。該治療方案具有可行性，因為： ① 此類患者雖為爆裂性骨折，但因骨質疏松，所受暴力常輕微，前后縱韌帶一般完整，存在體位復位的解剖基礎。② 體位復位通過緊張前后縱韌帶及椎體周圍軟組織，一方面部分恢復椎體高度，促進骨塊回納、縮小后壁骨折裂隙，阻止骨水泥滲漏；另一方面增加傷椎上下終板間骨折塊間隙，緩解了球囊擴張的壓力，減少球囊破裂的概率。③ 術中的球囊擴張進一步恢復傷椎高度的同時，在傷椎體內形成一相對密閉的腔隙，減少了骨水泥滲漏的發(fā)生率。④ 拉絲后期或者團狀早期骨水泥流動性差、可控性好，灌注過程行C臂X線機監(jiān)護，當骨水泥達到椎體后壁1/4時停止灌注，可增加手術安全性。⑤ 對于爆裂性骨折，無論是保守治療或者手術，無論是否存在骨質疏松，均存在椎管重建現(xiàn)象，治療可不必過分追求占位骨塊的復位[12-13]，增加了可操作性。

PKP術已在國內廣泛開展，在將PKP術結合體位復位治療骨質疏松性爆裂性骨折時，我們認為需注意： ① 術前常規(guī)行傷椎CT檢查，椎管內骨塊無游離或翻轉則判斷后縱韌帶完整，入院后即讓患者平臥硬床，骨折部位加墊后伸，初步復位。② 對于自身條件允許的患者，采用全身麻醉。全麻后患者肌肉松弛，通過俯臥位過伸體位復位法，絕大部分可取得良好復位，鑒于患者的骨質疏松，甚至部分患者完全看不見骨折征象；同時，體位復位力度要適中，避免醫(yī)源性骨折。③ 本組所有患者均行雙側椎弓根穿刺，減少單側骨水泥注入量，提高了安全性。④ 球囊放置于傷椎前中部，減少了對椎體后壁骨塊的擠壓；另外，球囊為軟性擴張，拔除導芯后由于低壓性趨向出現(xiàn)不規(guī)則擴張，該特性有可能將后壁骨塊擠入椎管而造成神經(jīng)損傷，因此我們建議保持導芯的可控擴張。⑤ 建議在拉絲后期或者團狀早期灌注骨水泥，該時期的骨水泥流注性差、可控性好，但無需過度追求椎體內骨水泥填充體積；既往研究表明骨水泥量與止痛效果并無關聯(lián)[14-18]。⑥ 術者需具有經(jīng)皮椎弓根穿刺的經(jīng)驗，并有即刻開放手術的準備與能力。

綜上所述，應用PKP術結合體位復位治療骨質疏松性椎體爆裂性骨折，可有效緩解疼痛、改善生活質量，且能恢復椎體高度、糾正后凸畸形；雖有少許病例出現(xiàn)骨水泥滲漏，但并無臨床癥狀的發(fā)生。