楊秋玲 王羨玲 齊敏

近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的升高，以瘢痕子宮為手術(shù)指征的再次剖宮產(chǎn)也呈上升趨勢。在二次開腹行剖宮產(chǎn)時(shí)由于粘連、前次傷口愈合不良、子宮瘢痕致使子宮下段形成欠佳，子宮瘢痕彈性差等均增加了手術(shù)難度。為減少其手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，我院對二次剖宮產(chǎn)的手術(shù)方法進(jìn)行了探究。我院自2007至2011年收住二次剖宮產(chǎn)孕婦1 526例，將其中第一次剖宮產(chǎn)采用Joeh-cohen切口再次行剖宮產(chǎn)的312例孕婦隨機(jī)分為2組。2組采用不同的手術(shù)方法，比較在胎兒娩出時(shí)間、總手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、臟器損傷等方面的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007至2011年我院共分娩孕婦10 960例。剖宮產(chǎn)率達(dá)58.1%，再次剖宮產(chǎn)1 526例。將其中第一次剖宮產(chǎn)采用Joeh-cohen切口再次行剖宮產(chǎn)的312例孕婦隨機(jī)分為觀察組127例和對照組185例。2組年齡、孕周、距上次剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)間、胎兒體重方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法 2組均采用連續(xù)硬膜外麻醉。均梭形去除原手術(shù)瘢痕處皮膚。觀察組去掉皮膚切口瘢痕后，將脂肪組織斜行向上切至筋膜，即原筋膜瘢痕上2 cm，避開原瘢痕。剪開筋膜，拉開腹直肌，于切口上緣橫行剪開腹膜。進(jìn)腹后應(yīng)盡量暴露子宮下段，于子宮原瘢痕上1.5～2 cm處剪開子宮肌層，刺破胎膜，吸凈羊水，娩出胎兒。對照組梭形去除皮膚瘢痕，在原切口處剪開脂肪、筋膜、鈍性分離腹直肌，小心剪開腹膜進(jìn)入腹腔。于子宮原瘢痕上1 cm處剪開子宮肌層，刺破胎膜，吸凈羊水，娩出胎兒。余同新式剖宮產(chǎn)術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組由切皮至胎兒娩出時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均短于對照組(P＜0.01)，2組出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。胎頭娩出困難發(fā)生率、新生兒窒息發(fā)生率明顯低于對照組(P＜0.01)。對照組損傷膀胱6例行修補(bǔ)術(shù)。見表1。

3 討論

由于社會因素的影響剖宮產(chǎn)率逐年提高。腹壁橫切口具有美觀，術(shù)后疼痛輕，對呼吸和行走的影響小，恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。加之它的自然張力低于縱切口，幾乎不發(fā)生腹壁切口疝特別是對腹壁肥厚者，橫切口所遇到的脂肪明顯比縱切口少。使得腹壁橫切口剖宮產(chǎn)在過去的十幾年間在我國迅速普及并大量應(yīng)用。隨著我國計(jì)劃生育政策的改變，二胎指標(biāo)的放松，二次剖宮產(chǎn)的幾率也水漲船高。腹壁橫切口剖宮產(chǎn)的弊端也逐漸被認(rèn)識。腹壁橫切口剝離面廣，腹壁各層、膀胱及子宮下段粘連，從而導(dǎo)致再次手術(shù)時(shí)操作困難，分離粘連時(shí)解剖層次不清，極易損傷膀胱等臟器，手術(shù)時(shí)間延長，出血增多，感染幾率加大，費(fèi)用增加，造成醫(yī)患糾紛可能性增大［1］。近年來國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)是一致認(rèn)為，對于有可能行二次剖宮產(chǎn)的孕婦，選擇下腹縱切口更為明智［2］。

對于腹壁橫切口的二次剖宮產(chǎn)，腹壁粘連嚴(yán)重，進(jìn)腹時(shí)間長，并且易發(fā)生損傷。手術(shù)瘢痕的形成使組織沒有彈性，加上粘連，腹直肌的松弛受到影響使腹直肌在橫切口中間形成一道阻力，造成胎頭娩出困難，增加了新生兒窒息率。由于剝離范圍廣泛，失去正常組織結(jié)構(gòu)，瘢痕質(zhì)硬縫合困難，延長關(guān)腹時(shí)間，使總的手術(shù)時(shí)間延長。觀察組在手術(shù)時(shí)避開了原腹壁的瘢痕，因其切口部位偏向上方，從兩側(cè)切開腹膜進(jìn)入腹腔，即使膀胱因粘連而提高也不易損傷。但仍應(yīng)十分小心，如果粘連嚴(yán)重，膀胱的范圍可通過觸診尿管的球囊的方法來確定。子宮切口的選擇也較傳統(tǒng)切口高是為了和腹壁切口相呼應(yīng)，避免發(fā)生皮膚切口梗阻和子宮切口梗阻。這樣縮短了進(jìn)腹時(shí)間，使腹壁切口的彈性增大，降低了胎頭娩出的難度，減少胎兒娩出時(shí)間，新生兒窒息率較對照組明顯下降。

總之，在第一次剖宮產(chǎn)時(shí)應(yīng)慎重選擇皮膚切口。腹壁橫切口的二次剖宮產(chǎn)術(shù)手術(shù)時(shí)，避開原腹壁瘢痕，適當(dāng)提高子宮切口位置，可以縮短手術(shù)時(shí)間，避免臟器損傷，值得臨床應(yīng)用。

表1 2組術(shù)中情況比較±s

表1 2組術(shù)中情況比較±s

觀察組(n=127) 0(0) 3(2.4) 1(0.8)χ2值4.20 6.51 4.04 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

1 馬慶玲.改良新式剖宮產(chǎn)二次手術(shù)粘連的臨床觀察.中國社區(qū)醫(yī)師·綜合版，2010，12：83.

2 呂紅.腹壁橫切口與縱切口對二次剖宮產(chǎn)術(shù)效果的比較研究.中國婦幼保健，2011，26：1734-1735.