喬亞娟，劉英潔，徐秀利，王劍鷹

(西北婦女兒童醫(yī)院，陜西西安710001)

會陰條件評估是會陰切開指征的一部分，也是助產士需要熟練掌握必不可少的一項技術。會陰條件評估得當可以降低會陰切開率、減少會陰嚴重裂傷、產婦分娩后的痛苦和促進健康恢復，提高母乳喂養(yǎng)率，增加病床周轉率，提高產科質量。目前會陰切開指征里產婦合并癥和胎兒合并癥等較明確[1-2]，但是關于會陰緊，炎癥，水腫等沒有明確的標準。所以西北婦女兒童醫(yī)院通過文獻查閱、臨床查檢和專家訪談設計了單純會陰條件評估表，與傳統(tǒng)主觀判斷會陰條件法進行比較，效果較好值得臨床推廣，報告如下。

1 研究方法

1.1 前期準備

組織評估表制定小組，小組成員通過查閱相關文獻、品管圈工具找出會陰切開相關問題，設計關于產婦會陰情況查檢表[1-3](查檢內容包括產婦一般情況、會陰體、小陰唇、陰裂長度、會陰瘢痕等)，對932例陰道分娩產婦會陰情況查檢、相關醫(yī)護專家訪談后，自行設計陰道分娩單純會陰條件評估表。

1.2 評估表確定

評估表初稿制定后，組織全科助產人員討論，并請護理專家和產科醫(yī)生審閱，反復修改后成終稿，評估表內容及評分見表1。

表1 單純會陰條件評估表

1.3 助產士培訓

選取我院產房4名N1級助產士進行為期十個工作日的臨床帶教培訓，采用組長實操模擬演練的帶教方法，組長跟臺技術指導并考核，考核合格后連續(xù)三個月進行跟蹤調查。

1.4 方法

選取2016年11月至2017年3月在我院行陰道分娩的低危產婦1419例。納入標準：①單胎、足月；②骨盆外測量正常；③無嚴重并發(fā)癥及合并癥；④胎頭拔露。排除標準：①頭位難產；②頭盆不稱；③胎兒窘迫。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，在產婦及家屬知情同意的前提下，采取臨床非隨機對照試驗將產婦分為兩組，對照組(673例)和試驗組(746例)。對照組采取傳統(tǒng)主觀判斷評估會陰條件，胎頭撥露后助產士通過肉眼觀察會陰松、緊、高、短、炎癥和水腫程度，沒有標準。試驗組采取用單純會陰條件評估表作為會陰條件評估的標準(詳情見表1)，從產婦進入產房、進入二產程、胎頭撥露和撥露4～6 cm各評估一次，必要時增加評估次數。

2 評價指標

2.1 會陰裂傷評價方法[4]

①會陰完整：產婦會陰部位的皮膚以及陰道黏膜無任何裂傷;②Ⅰ度裂傷：產婦會陰部位的皮膚以及陰道黏膜輕微撕裂，但未達到肌肉層，出血量少；③Ⅱ度裂傷：裂傷已經達到產婦會陰部位的皮膚以及陰道黏膜的肌肉層、陰道后壁黏膜，甚至陰道后壁兩側，裂傷呈不規(guī)則狀，出血量較多；④Ⅲ度裂傷：裂傷嚴重，向下擴展，肛門外括約肌斷裂；⑤Ⅳ度裂傷：陰道、肛門以及直腸已經完全貫通，直腸外露，出現(xiàn)嚴重的組織損傷，可是出血量不一定很大。

2.2 新生兒窒息評價方法[5]

新生兒窒息是指阿普加評分4～7分為輕度窒息；0～3分為重度窒息。

2.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行分析，定量資料采用方差分析(F檢驗)；定性資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

兩組孕婦在年齡19～41歲(24.53±3.11歲)；孕周37～42周。兩組產婦年齡、身高、體重、孕周、胎兒大小等七個方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表2。

表2 研究對象一般情況

2.2 對照組與試驗組產婦分娩結局指標比較

兩組產婦均為陰道正常分娩，無新生兒死亡病例，分娩并發(fā)癥的發(fā)生見表3、表4，試驗組和對照組均有一新生兒窒息發(fā)生。產婦有會陰條件差及有合并癥者的會陰側切率，試驗組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。試驗組切開率低于對照組，完整，Ⅰ°裂傷和Ⅱ°裂傷均高于對照組(RC卡方檢驗，因為只計算了1次，所以只有一個P值)。

表3 會陰切開及裂傷程度

表4 產婦有會陰條件差及合并癥切開率

2.3 單純會陰條件評估表掌握情況

在本研究過程中培訓后的助產士經過三個月問卷調查，助產士1的側切率從培訓前3個月的52%、39%、57%降至培訓后的2%、0%、2%，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；助產士2的側切率從培訓前3個月的25%、29%、61%降至培訓后的7%、4%、5%，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；助產士3的側切率從培訓前3個月的38%、21%、34%降至培訓后的8%、8%、5%，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；助產士4的側切率從培訓前3個月的44%、53%、43%降至培訓后的9%、5%、3%，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。四組中均沒有增加新生兒窒息、產傷和會陰III度裂傷的發(fā)生。由此可見，單純會陰條件評估表易于掌握，適合于臨床推廣。

3 討論

3.1 單純會陰條件評估表能有效降低會陰側切率

目前，我國會陰切開指征有關于產婦和新生兒合并癥方面比較明確[6]，而針對會陰條件差沒有衡量標準，大多助產士評估會陰條件采取主觀判斷，憑感覺判斷會陰緊、短、高、炎癥水腫和瘢痕。近幾年也有學者關于會陰切開評估設計過評估表[7]，陳彩平等[7]設計的“自然分娩會陰切開評估表”，通過評分的方法將會陰切開率降到了25.63%；饒琳等[8]在“會陰切開前綜合評估對初產婦妊娠結局的影響”中也提到了關于會陰條件評估方法，她將會陰切開率降到了22.5%。但是此前的會陰切開評估表里包含了產婦及胎兒合并癥的明確指征，應用還需要計算，使用起來相對較復雜。而我院設計的單純會陰條件評估表是針對會陰指征設制的，不包含目前已經明確了的會陰切開指征。在產程中助產士對產婦會陰條件至少進行四次評估，綜合判斷是否需要切開，降低由于會陰條沒必要側切的會陰側切率，將我院的會陰切開率從28.9%降到了9.8%；而且，在臨床中，經過統(tǒng)計，我院由于會陰條件差為側切指征的占52.8%，通過使用單純會陰條件評估表將由于會陰條件差的指征降至15.1%。表3顯示也未增加新生兒窒息和嚴重會陰裂傷。孕晚期會陰在孕激素的作用下會變得富有彈性和伸展性[9]，臨產后需要我們耐心等待多次評估會陰條件可有效降低會陰切開率，使分娩盡可能回歸自然。說明正確使用單純會陰條件評估表能夠有效降低會陰側切率。

3.2 單純會陰條件評估表簡單、安全適用于臨床推廣

單純會陰條件評估表簡單易學，通過總結以下四方面的會陰需要側切：①胎兒體重在>3500 g，會陰體高度>7 cm伴有炎癥和、或緊水腫者；會陰體<3 cm：胎頭撥露4～6 cm時會陰體仍<3 cm者；②胎兒體重在>3500 g，會陰體高度3～7 cm伴有會陰炎癥和水腫：胎頭撥露4～6 cm時，有陰道粘膜、皮膚和皮下組織同時裂傷1～2 cm，產婦用力時傷口有向下延伸的趨勢；③會陰緊(會陰皮膚光亮發(fā)白、小陰唇發(fā)育長<3 cm寬<0.5 cm、陰裂<10 cm)；④瘢痕明顯突出皮膚表面而且質硬(額頭感)，會陰III度裂傷史、陰道肛門再造術后、肛周手術損傷肛門括約肌者，不需要打分、計算和分類[10]。在本研究中，對四組低年資助產士進行為期十天的培訓，追蹤調查結果顯示，各組明顯側切率降低，且均沒有增加新生兒窒息、產傷和會陰III度裂傷的發(fā)生。由此可見，單純會陰條件評估表易于掌握，適合于臨床推廣。但也有不足之處，本研究個別指標(陰裂長度)納入量較少，我們正在做進一步大樣本研究。

綜上所述，正確使用單純會陰條件評估表能夠有效降低會陰切開率，不增加會陰嚴重裂傷和新生兒窒息率，操作簡單易學，可在臨床推廣使用。