徐 敏，薛琴芬

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西延安716000)

腦出血是臨床常見的腦血管疾病，發(fā)生率可占到腦血管疾病的20%～25%[1]。有研究指出，腦出血致死致殘率極高，對患者生活質(zhì)量影響較大[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腦出血患者的預(yù)后已經(jīng)得到較大改善，其中術(shù)后護(hù)理是改善預(yù)后的重要環(huán)節(jié)。Hemphill[3]等人的研究認(rèn)為，提供專業(yè)有效的護(hù)理服務(wù)對提升腦出血患者6月內(nèi)的生存質(zhì)量有積極作用。而腦出血患者中較多為空巢老人，出院后發(fā)生健康問題的風(fēng)險極高。為改善腦出血康復(fù)期空巢患者預(yù)后，我院對此類患者應(yīng)用延續(xù)護(hù)理干預(yù)，取得了顯著的臨床效果，將結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取延安大學(xué)附屬醫(yī)院2015年12月至2018年11月收治的113例腦出血康復(fù)期空巢患者，按數(shù)字表法進(jìn)行分組，分為研究組(常規(guī)護(hù)理+延續(xù)護(hù)理)和對照組(常規(guī)護(hù)理)。入組標(biāo)準(zhǔn)[4]：①經(jīng)頭顱CT檢查，按第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)確診，且出血部位為基底節(jié)區(qū)；②年齡≥50歲，家人配合積極治療；③愛人健康可照顧日常起居；④預(yù)期壽命在1年以上；⑤可出院并返家；⑥隨訪方便。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腎衰竭、肝衰竭、惡性腫瘤等嚴(yán)重疾病患者；②出院后由子女照顧或?qū)I(yè)人員護(hù)理者；③合并認(rèn)知障礙或精神病無法配合干預(yù)者。研究組患者57例，其中男性患者31例，女性患者26例，年齡53～64歲，平均年齡(59.23±5.24)歲，文化程度：小學(xué)以下13例，初、高中28例，本科以上16例；對照組患者56例，其中男性患者28例，女性患者28例，年齡52～63歲，平均年齡(60.31±5.26)歲，文化程度：小學(xué)以下11例，初、高中31例，本科以上14例。此兩組的一般資料比較P>0.05無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 基本護(hù)理方案設(shè)定 兩組患者入院后均給予基本護(hù)理，其中包括?？苹A(chǔ)護(hù)理、康復(fù)鍛煉指導(dǎo)以及出院時的健康教育宣教。主要內(nèi)容包括：督促患者按醫(yī)囑服藥、健康飲食、制定康復(fù)訓(xùn)練計劃并輔助訓(xùn)練、對患者及其愛人就康復(fù)訓(xùn)練及基礎(chǔ)護(hù)理知識進(jìn)行宣教，提升其健康知識水平。對照組在出院后每個月進(jìn)行1次電話隨訪。研究組患者在此基礎(chǔ)上接受延續(xù)護(hù)理干預(yù)。

1.2.2 延續(xù)護(hù)理 (1)成立護(hù)理小組研究組成立延續(xù)護(hù)理小組，組員由2名神經(jīng)外科醫(yī)生和6名工作經(jīng)驗在3年以上的護(hù)士組成，2名醫(yī)生負(fù)責(zé)把握干預(yù)措施的科學(xué)性，護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理措施的實施。所有組員溝通、表達(dá)能力佳，可滿足延續(xù)護(hù)理需要。(2)制定護(hù)理計劃結(jié)合最新文獻(xiàn)資料及總結(jié)我科腦出血護(hù)理經(jīng)驗，從腦出血患者的血壓監(jiān)測控制、飲食、用藥安全、康復(fù)運動、并發(fā)癥、復(fù)診等多個方面出發(fā)，建立從治療到康復(fù)綜合管理系統(tǒng)手冊《延續(xù)護(hù)理健康管理手冊》，并由?？谱o(hù)士進(jìn)行宣教測評。在出院3d后，通過電話、網(wǎng)絡(luò)視頻、上門隨訪等方式進(jìn)行回訪，提高患者及護(hù)理人員對《延續(xù)護(hù)理健康管理手冊》執(zhí)行及記錄。延續(xù)護(hù)理主要體現(xiàn)在：①用藥指導(dǎo)：此類患者發(fā)病多因血壓驟升所致，按時按量服藥對患者極其重要，在指導(dǎo)時應(yīng)對患者進(jìn)行重點宣教。告知藥物作用、用法用量、服藥注意事項及可能存在的不良反應(yīng)，提醒對患者血壓及并發(fā)的不良反應(yīng)及時記錄。并且選擇藥物的時候，根據(jù)患者病情及經(jīng)濟狀況綜合選擇，盡量在患者可承受范圍內(nèi)，以提高患者服藥依從性；②飲食管理：腦出血患者飲食清淡為主，低脂、低鹽，鈉鹽每日的攝入量應(yīng)控制在6 g以下，增加粗纖維攝入如水果、蔬菜攝入量，必須戒酒、戒煙；③康復(fù)鍛煉指導(dǎo)：出院時由專業(yè)康復(fù)師評估患者身體機能狀態(tài)并記錄，制定科學(xué)康復(fù)訓(xùn)練計劃，盡早開始手指抓握、站立、行走、下蹲、洗漱、穿衣等基本生活能力訓(xùn)練，并依據(jù)個人情況給予熱敷、按摩、橋式訓(xùn)練等輔助訓(xùn)練，后期可安排散步、太極、門球、慢跑等活動，時間控制在0.5 h/次以內(nèi)，避免產(chǎn)生不適或疲勞；④心理干預(yù)：空巢腦出血患者缺乏陪伴，加之病情影響，易滋生心理疾病，應(yīng)定期進(jìn)行心理輔導(dǎo)，特別是在隨訪時應(yīng)注意觀察患者心理動態(tài)，及時進(jìn)行調(diào)整；⑤自我監(jiān)測：出院前教會患者監(jiān)測血壓及身體質(zhì)量的方法，督促其養(yǎng)成習(xí)慣，出院時再次叮囑堅持監(jiān)測并做好記錄；⑥安全宣教：出院時囑咐患者相關(guān)注意事項，應(yīng)對常見的墜床、跌倒等意外重點宣教，保障患者安全避免意外傷害。(3)實施方法患者出院后應(yīng)每周至少進(jìn)行1次隨訪(電話、網(wǎng)絡(luò)視頻等)，解決患者護(hù)理疑問，詢問干預(yù)措施落實情況，督促其按計劃實施。每個月上門隨訪1次，重新評估患者情況，評估居家潛在危險因素并提供合理建議，根據(jù)康復(fù)情況對延續(xù)護(hù)理計劃適當(dāng)調(diào)整。

1.3 康復(fù)指標(biāo)評價

1.3.1 依從性評價 培訓(xùn)專人按紀(jì)玉桂[5]等設(shè)計的腦出血依從性調(diào)查問卷表進(jìn)行評價打分，其得分越高表明依從性越好，內(nèi)容包括健康飲食、血壓監(jiān)測、康復(fù)鍛煉、按醫(yī)囑服藥、定期復(fù)診等5個方面，依次分為完全遵照、大部分遵照、部分遵照及完全不遵照等4個層次，分?jǐn)?shù)分別為4分、3分、2分及1分。

1.3.2 神經(jīng)系統(tǒng)功能的評價 培訓(xùn)專人使用NIHSS(美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表)評分表進(jìn)行測評，得分越低神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)的越好。

1.3.3 生活能力評價 應(yīng)用日常生活能力量表的Barthel指數(shù)量表進(jìn)行打分評價，分?jǐn)?shù)越高表明生存質(zhì)量越佳。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料應(yīng)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的格式表示，組間比較應(yīng)用獨立樣本t檢驗方法，不同時點比較應(yīng)用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，P<0.05時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者依從性對比

出院時對兩組的依從性評分沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。出院后兩組的依從性均明顯提高，研究組在出院1個月及6個月時依從性評分均要低于對照組，并且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1 患者的依從性對比分)

注：與出院時比較，*P<0.05。

2.2 兩組患者Barthel指數(shù)評分對比

兩組患者在出院1個月、6個月時，其Barthel指數(shù)評分均較出院時顯著提高，差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。并且在出院6個月時研究組的Barthel指數(shù)評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表2 患者Barthel指數(shù)評分對比分)

注：與出院時比較，*P<0.05。

2.3 兩組患者NIHSS評分對比

出院時及出院1個月時兩組患者NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。出院6個月時研究組NIHSS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表3 兩組患者NIHSS評分對比分)

注：與出院時比較，*P<0.05。

3 討論

腦出血病情兇險，致死率和致殘率較高。該病有著較長的康復(fù)周期，因此患者在院內(nèi)治療至病情穩(wěn)定后即回家休養(yǎng)。受限于社區(qū)醫(yī)療服務(wù)條件及自身健康知識水平，較多患者出院后不能接受到有效的二級預(yù)防干預(yù)及康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)[6]。有研究指出，高血壓是腦出血患者發(fā)病的重要危險因素，缺乏有效的健康指導(dǎo)及監(jiān)督可使患者復(fù)發(fā)風(fēng)險增高[7]。因此，給予腦出血出院患者持續(xù)的護(hù)理服務(wù)、提高其治療依從性對改善患者預(yù)后有重要意義。我國的老齡化進(jìn)程日益加劇，空巢老人的家庭比例也顯著上升。近期有學(xué)者對我國七個城市進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，空巢老人比率已占到39.37%[8]。缺乏子女照顧，空巢老人的精神生活、日常生活質(zhì)量較差，身心都存在較多健康問題。而空巢老人罹患腦出血后面臨的康復(fù)難題更大，對出院后的持續(xù)護(hù)理需求也更急切。目前有學(xué)者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，超過93.2%的腦出血病人及家屬希望得到持續(xù)有效的院外護(hù)理指導(dǎo)[9-10]。

目前延續(xù)護(hù)理已經(jīng)在高血壓、慢性阻塞性肺疾病等慢性疾病中均取得了較好的干預(yù)效果[11-12]。儲春霞[13]等的研究指出，延續(xù)護(hù)理可保證患者康復(fù)治療過程中護(hù)理服務(wù)的完整性和科學(xué)性，對患者院外的生活質(zhì)量及身體健康有著積極促進(jìn)作用。在本次研究中，對研究組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予延續(xù)護(hù)理干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組患者在出院1個月及6個月時依從性、Barthel指數(shù)評分及NIHSS評分均明顯改善，并在出院6個月時優(yōu)于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果證實延續(xù)護(hù)理在腦出血康復(fù)期空巢患者中有著確切效果，特別是長期效果更佳。同時也提示我們延續(xù)護(hù)理的優(yōu)勢在于長期性和持續(xù)性，在實施過程中應(yīng)注重堅持，這也與Cossette[14]等的研究結(jié)論相一致。

與常規(guī)護(hù)理相比，延續(xù)護(hù)理具有以下幾個優(yōu)勢：①首先是科學(xué)性。延續(xù)護(hù)理中的《延續(xù)護(hù)理健康管理手冊》是結(jié)合實踐經(jīng)驗和文獻(xiàn)資料報道而制定，注重解決空巢老人院外護(hù)理容易發(fā)生的問題及普遍存在的短板。例如有研究指出，腦出血患者出院半年內(nèi)發(fā)生心理障礙的比例高達(dá)53.7%[15]。我們在研究中添加了心理干預(yù)的內(nèi)容，及時對患者的心理狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整，以促進(jìn)其治療依從性的改善。同時，密集的隨訪觀察，及時調(diào)整干預(yù)計劃，也提升了干預(yù)措施的科學(xué)性。②其次是延續(xù)性。顧名思義，延續(xù)護(hù)理以其延續(xù)性為特色。與常規(guī)護(hù)理相比，延續(xù)護(hù)理貫穿了患者出院后的半年黃金康復(fù)鍛煉期，通過科學(xué)有效的干預(yù)措施，促進(jìn)了腦出血患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。③有效性。研究組的護(hù)理人員工作經(jīng)驗豐富，文化層次較高，能夠滿足延續(xù)護(hù)理的需要，保證了護(hù)理干預(yù)措施能夠得到有效落實。