老年結(jié)腸癌病人的急腹癥主要表現(xiàn)為腸梗阻,其次為穿孔,大約10%～19%的結(jié)腸癌病人在疾病的自然進程中將發(fā)生梗阻[1]。梗阻是預(yù)后差的一個重要危險因素,與擇期手術(shù)相比,由于老年病人合并癥多,在急性腸梗阻狀態(tài)下全身狀況較差,同時腫瘤分期相對較晚[1-3],導(dǎo)致術(shù)后死亡率顯著增高(接近10%～30%)[4-5]、生存期縮短、預(yù)后差[2-3]。當(dāng)前,急診手術(shù)仍是治療結(jié)腸癌繼發(fā)急性腸梗阻的重要手段之一,如何及時診斷、恰當(dāng)把握手術(shù)時機,以及采取合理有效的術(shù)式,將對病人預(yù)后起到重要的決定作用[1,6]。本文通過回顧分析老年完全梗阻性結(jié)腸癌病人的臨床相關(guān)資料,為今后的臨床工作提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2011～2018年間于南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院普外科進行急診手術(shù)的老年完全梗阻性結(jié)腸癌病人的臨床資料。病人入選標(biāo)準(zhǔn):腹部CT明確提示腸梗阻且梗阻部位僅限于結(jié)腸;術(shù)中探查示腫瘤致結(jié)腸完全梗阻及術(shù)后病理證實為結(jié)腸癌。排除標(biāo)準(zhǔn):不全性腸梗阻以及既往曾有結(jié)直腸手術(shù)史的病人。收集的資料包括:性別、年齡、術(shù)前合并癥、影像學(xué)資料、術(shù)中探查資料(腫瘤部位、腸管有無漿膜破損或真性穿孔、有無腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移)、手術(shù)時機及腸道重建方式、術(shù)后病理資料、術(shù)后30 d內(nèi)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及其他臟器的并發(fā)癥,以及術(shù)后死亡率。共74例病人納入本研究,男50例(67.6%),女24例(32.4%),年齡60～96歲,平均(74.3±8.7)歲,其中38例病人(51.4%)年齡≥75歲。右半結(jié)腸癌39例(52.7%),其中盲腸癌6例(8.1%)，升結(jié)腸癌24例(32.4%)，橫結(jié)腸癌9例(12.2%);左半結(jié)腸癌35例(47.3%),其中降結(jié)腸癌16例(21.6%)，乙狀結(jié)腸癌19例(25.7%)。57例(77.0%)病人術(shù)前存在1種或多種合并癥,其中高血壓42例(56.8%)，糖尿病17例(23.0%)，冠心病9例(12.2%)，慢性腎功能不全3例(4.1%)，肺炎2例(2.7%)，慢性阻塞性肺疾病1例(1.4%)，陳舊性腦梗死9例(12.2%)。

1.2 入院基礎(chǔ)治療、手術(shù)時機及方式 所有病人入院后均按腸梗阻基本治療原則處理,同時根據(jù)病人癥狀、腹部體征及影像學(xué)表現(xiàn)決定手術(shù)時機。手術(shù)方案根據(jù)腫瘤部位、腸管條件及病人全身狀況合理選擇:右半結(jié)腸癌常規(guī)行右半結(jié)腸切除一期吻合,如梗阻近端腸管壞死導(dǎo)致彌漫性腹膜炎、感染性休克者則切除后行末端回腸造瘺術(shù)；左半結(jié)腸癌如近端腸管條件良好,術(shù)中予結(jié)腸灌洗及手工減壓后行左半結(jié)腸切除一期吻合。結(jié)腸灌洗方法:術(shù)中充分游離結(jié)腸脾曲、肝曲,然后切除闌尾,經(jīng)闌尾殘端置入26號引流管,荷包縫合固定導(dǎo)管,腫瘤近端結(jié)腸以切割縫合器切斷后置入腹腔鏡塑料保護套內(nèi)并引出體外,再連接至廢棄物桶,然后經(jīng)引流管注入溫生理鹽水持續(xù)沖洗,此時術(shù)者及助手由盲腸開始沿順時針方向交替擠壓腸管,將糞水排入廢棄物桶直至沖洗液清亮,整個過程約需5000 mL沖洗液,此法可避免糞便外溢污染腹腔及切口。如近端腸管存在顯著增加吻合口瘺風(fēng)險的情況，則避免一期吻合而直接行腸造瘺。若腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移無法切除，則行姑息性近端結(jié)腸袢式造瘺術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時機 本組病例中10例(13.5%)病人(右半結(jié)腸癌6例,左半結(jié)腸癌4例)入院后確診腸壞死穿孔后立即手術(shù)。13例(17.6%)病人(右半結(jié)腸癌5例,左半結(jié)腸癌8例)入院時腹脹腹痛顯著、腹壁張力高,隨時有腸破裂的風(fēng)險,在必要的術(shù)前準(zhǔn)備后于24 h內(nèi)進行手術(shù)。16例(21.6%)在入院24～48 h內(nèi)手術(shù),其中6例(右半結(jié)腸癌2例,左半結(jié)腸癌4例)在此期間出現(xiàn)發(fā)熱、腹膜炎體征后立即手術(shù),術(shù)中探查提示不同程度的腸管漿膜破損以及局限性穿孔,另外10例(右半結(jié)腸癌9例,左半結(jié)腸癌1例)因腹痛、腹脹進行性加重而果斷進行手術(shù)。其余35例(右半結(jié)腸癌14例,左半結(jié)腸癌11例)經(jīng)積極保守治療48～72 h梗阻癥狀既未加重也無改善,也果斷進行手術(shù),術(shù)中探查提示腫瘤致結(jié)腸完全梗阻,如果繼續(xù)等待梗阻緩解行擇期手術(shù)是不現(xiàn)實的。

2.2 手術(shù)方式 右半結(jié)腸癌中，32例行右半結(jié)腸切除一期吻合，4例因橫結(jié)腸左側(cè)腫瘤行擴大右半結(jié)腸切除后一期吻合,3例因梗阻近端腸管壞死破裂導(dǎo)致彌漫性腹膜炎、感染性休克而直接行末端回腸造瘺術(shù)。左半結(jié)腸癌中，17例因腸管條件良好予以結(jié)腸灌洗及手工減壓后行左半結(jié)腸切除一期吻合,其中4例因合并癥多同時行預(yù)防性末端回腸雙腔造瘺術(shù)；12例因梗阻近端腸管有梗阻性結(jié)腸炎、嚴(yán)重的腸壁水腫或鄰近腫瘤近端處腸管破裂而行Hartmann術(shù)；2例因梗阻近端腸管黏膜壞死及漿膜破損行結(jié)腸次全切除后一期吻合；1例因合并回盲部破裂穿孔致彌漫性腹膜炎行結(jié)腸次全切除、末端回腸造瘺術(shù)；3例因腫瘤腹腔廣泛轉(zhuǎn)移無法切除者，行姑息性結(jié)腸袢式造瘺術(shù)。所有病人術(shù)中如果同時存在小腸擴張、積氣、積液,則于末端回腸應(yīng)用減壓套管針穿刺腸管后行小腸減壓。見表1。

表1 手術(shù)策略及方式

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后46例(62.2%)病人轉(zhuǎn)入ICU治療。19例(25.7%)病人術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，其中5例病人同時出現(xiàn)2種以上的并發(fā)癥；7例(9.5%)發(fā)生切口感染，表淺感染予以敞開引流，深部感染予以創(chuàng)面持續(xù)負壓引流后二次清創(chuàng)縫合后愈合；3例(4.1%)切口裂開予以重新縫合后痊愈；1例(1.4%)右半結(jié)腸癌術(shù)后發(fā)生淋巴瘺，予以通暢引流后自愈；2例(2.7%)左半結(jié)腸癌病人發(fā)生吻合口瘺，因術(shù)中預(yù)置了雙套管，術(shù)后進行腹腔雙套管持續(xù)沖洗引流后痊愈；9例(12.2%)肺部感染；1例(1.4%)急性腎衰竭；2例(2.7%)術(shù)后發(fā)生麻痹性腸梗阻；2例(2.7%)術(shù)后多臟器功能衰竭而死亡。

3 討論

梗阻性結(jié)腸癌通常發(fā)生在老年病人中,本組病例中51.4%病人年齡≥75歲,老年人由于年齡較高、疾病分期晚、合并癥多(本組病例中77%的病人存在1種或多種合并癥),手術(shù)風(fēng)險極大,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高[7]。此外老年人由于機體敏感性差,癥狀、體征往往不能反映實際病情而給臨床造成誤判,如果不及時解除腸梗阻，后果可能是致命性的,常導(dǎo)致結(jié)腸壞死穿孔、感染性休克,并直接影響腸道的重建方式,增加手術(shù)并發(fā)癥及死亡率。因此，老年病人完全性結(jié)腸梗阻一旦確診應(yīng)盡早手術(shù)。

腹部CT是判斷結(jié)腸癌梗阻程度、腫瘤部位及是否穿孔的最佳影像學(xué)技術(shù)[8],如明確提示腸壞死穿孔應(yīng)立即急診手術(shù)。而入院時腹壁張力高、腹痛腹脹顯著,CT提示腸管顯著擴張者,提示病人隨時可能發(fā)生腸管破裂,此時在必要術(shù)前準(zhǔn)備后應(yīng)盡早在24 h內(nèi)手術(shù)。對入院時病人腹痛、腹脹不劇烈且無腹膜炎體征,積極的術(shù)前準(zhǔn)備是降低老年病人術(shù)后并發(fā)癥、改善預(yù)后所必須的,但如果在準(zhǔn)備過程中出現(xiàn)腸管壞死穿孔前兆(如發(fā)熱、白細胞計數(shù)增高、心率增快),此時應(yīng)及時手術(shù),而不是非要出現(xiàn)腹膜炎體征再進行手術(shù),以免延誤手術(shù)時機。因老年病人機體儲備功能不足、臟器功能脆弱及耐受性差,保守治療48～72 h梗阻癥狀無改善也應(yīng)果斷手術(shù),長時間等待將增加機體消耗,增加手術(shù)并發(fā)癥及死亡率。因此老年病人手術(shù)時機的把握至關(guān)重要,一旦確診為完全性結(jié)腸梗阻只要病情允許即應(yīng)盡早手術(shù),猶豫不決只會延誤手術(shù)時機,增加并發(fā)癥。

目前總體共識認為，對右半梗阻性結(jié)腸癌行一期切除吻合是安全可行的,只要術(shù)中沒有血流動力學(xué)障礙或糞性腹膜炎,可以安全通過行回結(jié)腸吻合恢復(fù)腸道連續(xù)性[1, 6, 9]。Faucheron等[7]研究表明，右半梗阻性結(jié)腸癌一期切除吻合率為87%,吻合口瘺發(fā)生率為7.4%。本組一期切除吻合率為92.3%,略高于該結(jié)果,無吻合口瘺發(fā)生,表明一期吻合是安全可行的。筆者建議術(shù)中應(yīng)同時行小腸減壓降低吻合口張力,同時建議采用側(cè)側(cè)吻合方式,優(yōu)點在于吻合口大、血供良好、張力小，發(fā)生腸瘺的風(fēng)險低。但如果梗阻近端腸管壞死破裂導(dǎo)致彌漫性糞性腹膜炎、感染性休克,此時病人全身狀況極差,清除感染源、糾正休克狀態(tài)比腸道重建更為重要,應(yīng)直接行末端回腸造瘺[8]。

對于左半結(jié)腸而言,由于梗阻近端腸腔內(nèi)積存大量糞便,Hartmann術(shù)式簡單易行、沒有吻合口瘺的風(fēng)險。但Hartmann術(shù)式缺點在于病人需要二期手術(shù)來恢復(fù)腸道連續(xù)性,但許多老年病人由于體質(zhì)差、合并癥多、經(jīng)濟條件差等多方面的因素,而失去二次手術(shù)機會,因此降低老年病人的結(jié)腸造口率意義重大,而術(shù)中結(jié)腸灌洗可以有效清除腸腔內(nèi)積糞，降低吻合口周圍的張力，為一期吻合提供安全基礎(chǔ)。Hong等[10]和Otsuka等[11]研究證實，術(shù)中結(jié)腸灌洗后一期吻合是安全有效的。肖博凱等[12]認為一期吻合后同時行末端回腸造瘺可能更為安全可靠,有降低吻合口瘺的趨勢。筆者認為是否應(yīng)用保護性造口應(yīng)結(jié)合腸管減壓后吻合口的水腫程度合理決定,此外術(shù)中可預(yù)防性放置腹腔雙套管以備術(shù)后發(fā)生瘺時進行沖洗引流,避免再次開腹手術(shù)。但近端腸管存在嚴(yán)重的梗阻性結(jié)腸炎,吻合口瘺的風(fēng)險極大,而老年病人一旦出現(xiàn)瘺,會增加病人死亡率,此時應(yīng)首選Hartmann術(shù)式。此外結(jié)腸次全切除適用于合并近端腸管破裂者,是否一期吻合取決于腹腔感染程度及全身狀況。研究表明，腹膜炎已不是一期吻合的絕對禁忌證,相反,較差的全身狀態(tài)、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、免疫功能受損、營養(yǎng)不良更易導(dǎo)致吻合口瘺[13]。因此，采取何種腸道重建方式必須做到個體化以及根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗合理靈活運用。

近年來,結(jié)腸支架已成功應(yīng)用于梗阻性結(jié)腸癌的治療中,由于其可以使病人避開急診手術(shù)的創(chuàng)傷應(yīng)激,能夠安全地等待擇期手術(shù),因此可能是一種合理的治療策略。由于右半結(jié)腸癌梗阻位置相對較高,支架放置難度大、成功率低,而急診手術(shù)能常規(guī)行一期吻合,因此結(jié)腸支架在右半結(jié)腸癌中無明顯優(yōu)勢,且可能因放置支架而增加治療費用,應(yīng)首選急診手術(shù)[6]。而在左半結(jié)腸癌中,結(jié)腸支架與急診手術(shù)相比其優(yōu)勢明顯,可以緩解結(jié)腸梗阻,為后期擇期手術(shù)起到有效的橋接作用并降低并發(fā)癥及腸造口率[14-15]。但結(jié)腸支架也有其缺點,研究表明約5%的病人會發(fā)生嚴(yán)重的腸穿孔[14],此外其可增加腫瘤的復(fù)發(fā)率[15],同時在合并腸穿孔及腹膜炎的病人中無法施行結(jié)腸支架治療,而完全性腸梗阻病人更是無法放置支架,究竟何種方法為優(yōu),目前仍存有爭議[6]。

總之,對于老年梗阻性結(jié)腸癌病人,合理把握手術(shù)時機及采取合適的手術(shù)方式至關(guān)重要,只要病情允許即應(yīng)盡早手術(shù)。右半結(jié)腸癌相比左半結(jié)腸癌更易施行一期切除吻合,應(yīng)首選;左半結(jié)腸癌如果病人全身狀況穩(wěn)定,通過術(shù)中結(jié)腸灌洗行一期切除吻合是安全可行的,但近端腸管存在嚴(yán)重梗阻性結(jié)腸炎者應(yīng)首選Hartmann術(shù)式,而對于彌漫性腹膜炎者應(yīng)避免一期吻合。