股骨粗隆間骨折是臨床常見的髖部骨折類型,約占髖部骨折的60%～70%[1]。老年人因為身體功能下降和衰退,發(fā)生股骨粗隆間骨折的可能性較大,是該骨折類型的主要群體。閉合復(fù)位股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定和切開復(fù)位動力髖部螺釘(DHS)內(nèi)固定是2種常見的內(nèi)固定治療方法,治療效果在臨床上已得到共識,但二者相互之間孰優(yōu)孰劣,仍舊存在較大的爭議[2]。本研究納入100例老年股骨粗隆間骨折病人至樣本,針對PFNA和DHS內(nèi)固定治療方法,從手術(shù)、恢復(fù)、效果以及安全性等方面展開對比分析,以此進(jìn)一步了解治療的效果,為臨床選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2017年12月在我院接受治療的老年股骨粗隆間骨折病人100例進(jìn)行研究,按照手術(shù)方法分為對照組47例和觀察組53例。觀察組中男30例,女23例;年齡60～86歲,平均(73.1±4.6)歲;骨折發(fā)生時間為2～6 d,平均時間為(3.05±0.42)d;根據(jù)Evans分型[3],Ⅰ型13例,Ⅱ型16例,Ⅲ型19例,Ⅳ型5例;其中意外摔傷24例,物體砸傷13例,交通事故傷11例,其他致傷5例。對照組中男27例,女20例;年齡61～88歲,平均(73.2±4.6)歲;骨折發(fā)生時間為2～6 d,平均時間為(3.08±0.44)d;根據(jù)Evans分型,Ⅰ型10例,Ⅱ型16例,Ⅲ型17例,Ⅳ型4例;其中意外摔傷23例,物體砸傷12例,交通事故傷8例,其他致傷4例。2組上述資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)CT、X線等檢查手段確診;(2)依從性良好,基本資料齊全;(3)簽署知情同意書;(4)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。符合上述全部項目者納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重心、肝和腎等器質(zhì)功能障礙者;(2)合并精神及認(rèn)知障礙者;(3)合并手術(shù)禁忌證者;(4)合并凝血功能障礙者;(5)合并嚴(yán)重性感染者。符合上述任1項者不納入本研究。

1.3 方法 2組病人入院后,均行皮牽引,并實施各項常規(guī)性檢查。采取連續(xù)硬膜外麻醉,取仰臥位,將健側(cè)固定好,使患肢向內(nèi)收并15°左右,患肢髖骨墊高,使得患肢傾斜。觀察組采用閉合復(fù)位內(nèi)固定治療:于大轉(zhuǎn)子正上方行切口,長度約為5～8 cm,將皮膚及其組織逐層切口,暴露大轉(zhuǎn)子和股骨粗隆。利用C型臂X線機(jī),將2.8 mm的導(dǎo)針置入標(biāo)記髓內(nèi)通道,以導(dǎo)針的方向為標(biāo)準(zhǔn),將PFNA主釘置入通道內(nèi),而后將負(fù)重防旋螺釘、穩(wěn)定交鎖螺釘依次放入其中,C型臂X線機(jī)顯示負(fù)重防旋螺釘居股骨頸中下1/3部位、側(cè)位居股骨頸1/2則視為滿意。沖洗切口,放置引流管,縫合。對照組采用切開復(fù)位DHS內(nèi)固定治療:于患側(cè)大粗隆下外側(cè)行一道長10 cm左右的切口,切開皮膚及皮下組織,使得股骨大粗隆充分暴露,骨折復(fù)位后,大粗隆基底下3 cm將一枚克氏針向股骨頸和頭內(nèi)鉆入,借助C型臂X線機(jī)輔助,對前傾角進(jìn)行調(diào)整,直至復(fù)位效果滿意為止,再由股骨粗隆插入1枚克氏針經(jīng)股骨頸達(dá)到股骨軟骨,最后沿導(dǎo)針方向置入加壓螺釘與髖螺釘,固定側(cè)面鋼板。對切口進(jìn)行沖洗,常規(guī)放置引流管,逐層縫合切口。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)臨床指標(biāo),包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間以及手術(shù)費用。(2)優(yōu)良率判定:根據(jù)髖關(guān)節(jié)Harris功能評分標(biāo)準(zhǔn)的評分情況,分值0～100分。評分≥90分表示優(yōu),評分在80～89分之間表示良,評分在70～79分之間表示尚可,評分<70分表示差[4]。優(yōu)良率為優(yōu)率和良率之和。(3)記錄并發(fā)癥發(fā)生情況,主要包括骨折不愈合、切割、股骨頸縮短和髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻等,計算并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)指標(biāo)和恢復(fù)指標(biāo)比較 2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);觀察組手術(shù)費用明顯高于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 2組手術(shù)指標(biāo)和恢復(fù)指標(biāo)結(jié)果比較

注:與對照組比較,**P<0.01

2.2 2組手術(shù)療效比較 2組療效比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.283,P=0.595)。見表2。

表2 2組手術(shù)療效比較

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較(n,%)

注:與對照組比較,*P<0.05

3 討論

切開復(fù)位DHS內(nèi)固定屬于髓外固定,適用于穩(wěn)定性粗隆間骨折,為角度固定的側(cè)方滑動加壓鋼板,具有動力和靜力加壓作用,具有結(jié)構(gòu)堅固、抗彎力強(qiáng)的特點,能有效對抗髖部的內(nèi)翻剪切力,能保留骨折端嵌插穩(wěn)定的動力性壓應(yīng)力[5]。本研究病人中,穩(wěn)定性骨折病人不少,因而在制定手術(shù)方案時,考慮了切開復(fù)位DHS內(nèi)固定。但是,切開復(fù)位DHS內(nèi)固定治療也存在一定的局限[6]。有研究報道認(rèn)為切開復(fù)位對病人的創(chuàng)傷比較大,引發(fā)的并發(fā)癥比較多,可能對于老年病人而言不太適合[7]。但從另一個方面而言,切開復(fù)位DHS內(nèi)固定因為技術(shù)要求和費用要求方面不高,因而基層醫(yī)院在制定手術(shù)治療方案時,在保證手術(shù)適應(yīng)證時,可以考慮選擇切開復(fù)位DHS內(nèi)固定治療[8]。

閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定手術(shù),是一種髓內(nèi)固定手術(shù),將固定主釘放置在髖腔結(jié)構(gòu)內(nèi)部,屬于內(nèi)膨脹擠壓方式,能夠?qū)崿F(xiàn)負(fù)荷傳導(dǎo),對股骨內(nèi)、外側(cè)結(jié)構(gòu)應(yīng)力的提升作用明顯,進(jìn)而有利于增加固定的穩(wěn)定性[9]。研究認(rèn)為,閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折,相較于其他內(nèi)固定手術(shù)類型,在手術(shù)創(chuàng)傷、穩(wěn)定性、并發(fā)癥率等方面有著較為明顯的優(yōu)勢,而其費用較高的問題又在一定程度上約束了其發(fā)展[10]。此外,有研究表明對于合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的老年病人,閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定手術(shù)的固定力并不足以抵抗骨質(zhì)疏松癥狀[11-12]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間方面,同對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),說明了相較于切開復(fù)位DHS內(nèi)固定治療,閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定在手術(shù)治療和恢復(fù)方面并不具備明顯優(yōu)勢。在手術(shù)費用方面,觀察組高于對照組(P<0.05),提示了閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定給病人造成的經(jīng)濟(jì)壓力更大。在臨床治療優(yōu)良率方面,切開復(fù)位DHS內(nèi)固定和閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療均有利于老年股骨粗隆間骨折病人功能的恢復(fù),是促進(jìn)病人健康的重要手術(shù)方式。

綜上所述,在老年股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定治療中,切開復(fù)位DHS內(nèi)固定治療和閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療均比較常見,兩種手術(shù)方式均有各自的優(yōu)點。切開復(fù)位DHS內(nèi)固定成熟度較高、費用低,閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定并發(fā)癥少、安全性高,這就要求在選擇手術(shù)方式時,根據(jù)病人的情況加以選擇,最大限度地符合病人的實際需求,提高治療的水平。高齡病人是一個比較特殊的群體,術(shù)后長期隨訪存在困難,切開復(fù)位DHS內(nèi)固定治療和閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療遠(yuǎn)期效果是否有所區(qū)別,有待今后進(jìn)一步探究證實。