股骨近端骨折常伴嚴(yán)重且劇烈疼痛感,老年人群是其發(fā)病主體,因機(jī)體組織器官存在不同程度衰老性病變,且伴各類慢性基礎(chǔ)性疾病,內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性不佳,此時(shí)若使用曲馬多、嗎啡等鎮(zhèn)痛藥物可能會(huì)帶來(lái)負(fù)面影響,影響預(yù)后[1-3]。超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯是一種常用阻滯手段,用于髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中,能帶來(lái)理想的鎮(zhèn)痛效果[4-5]。但傳統(tǒng)阻滯是在病人腹股溝韌帶處開(kāi)展,雖能獲得較盲穿阻滯更好的鎮(zhèn)痛效果,但局部麻醉藥物在髂筋膜間隙內(nèi)擴(kuò)散效果并不十分理想,鎮(zhèn)痛效果難以達(dá)到預(yù)期[6-8]。我們對(duì)我院近兩年收治的35例股骨近端骨折老年病人實(shí)施超聲引導(dǎo)下腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯,本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯用于老年股骨近端骨折的價(jià)值,分析該阻滯對(duì)病人疼痛及認(rèn)知功能的影響,以指導(dǎo)臨床?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意后,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將我院近兩年收治的70例股骨近端骨折老年病人分為研究組與對(duì)照組,各35例,全部入組病人及其家屬對(duì)本次研究知情同意,且均簽署手術(shù)知情同意書。研究組男15例,女20例;年齡60～90歲,平均(74.12±10.17)歲;美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists,ASA)分級(jí):Ⅱ級(jí)21例,Ⅲ級(jí)14例;骨折部位:股骨頸骨折19例,粗隆間骨折16例。對(duì)照組男16例,女19例;年齡61～89歲,平均(75.02±10.04)歲;ASA分級(jí):Ⅱ級(jí)20例,Ⅲ級(jí)15例;骨折部位:股骨頸骨折20例,粗隆間骨折15例。2組一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):① 病人年齡60～90歲;② ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí);③ 經(jīng)影像學(xué)手段證實(shí)為股骨頸骨折或股骨粗隆間骨折者;④ 病人術(shù)后蘇醒時(shí)間<1 h。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):① 合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、嚴(yán)重心肺疾病者;② 合并復(fù)合傷者;③ 骨折前伴慢性疼痛并長(zhǎng)時(shí)間使用鎮(zhèn)痛藥物;④ 有嚴(yán)重視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、語(yǔ)言等障礙無(wú)法很好地配合手術(shù)者;⑤ 對(duì)阿片類藥物及酰胺類局部麻醉藥物過(guò)敏者。

1.3 麻醉方法 對(duì)照組實(shí)施超聲引導(dǎo)下腹股溝韌帶處髂筋膜阻滯,研究組實(shí)施超聲引導(dǎo)下腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯。

1.3.1 對(duì)照組:入室建立靜脈通路,監(jiān)測(cè)心率、血壓、心電圖及血氧飽和度等體征。術(shù)中病人取仰臥位,并指導(dǎo)下肢伸直外展,消毒鋪巾后使用深圳華聲醫(yī)療技術(shù)股份有限公司提供的Naviu型彩色超聲診斷系統(tǒng),將頻率調(diào)整至8～12 MHz,取髂前上棘及恥骨結(jié)節(jié)連線中外1/3處交點(diǎn)尾側(cè)1 cm作為穿刺點(diǎn),將超聲探頭水平放置于腹股溝皮膚褶皺處保證垂直于大腿長(zhǎng)軸,于超聲下仔細(xì)觀察髂筋膜韌帶周圍回聲情況,直至出現(xiàn)高回聲并覆蓋不均勻質(zhì)地低回聲時(shí),使用德國(guó)貝朗提供的型號(hào)為0.71×80 mm的Stimuplex D型外周神經(jīng)叢刺激針(D型)與皮膚呈45°角穿刺,利用平面外技術(shù)經(jīng)頭側(cè)進(jìn)針,待筋膜內(nèi)發(fā)現(xiàn)針尖,在超聲下仔細(xì)觀察筋膜平面移動(dòng)情況,感受到≥2次突破感后,使用5 mL生理鹽水向內(nèi)注射,若在超聲下觀察到液體沿髂筋膜擴(kuò)散則定位準(zhǔn)確,回抽若無(wú)血,則使用30 mL 0.2%鹽酸羅哌卡因向內(nèi)緩慢注射,每當(dāng)注射5 mL羅哌卡因后便需要回抽1次,直至完全注射。結(jié)束注射后使用無(wú)菌敷料常規(guī)覆蓋穿刺點(diǎn),并對(duì)穿刺點(diǎn)下方實(shí)施壓迫避免藥物出現(xiàn)遠(yuǎn)處擴(kuò)散。

1.3.2 研究組:取仰臥位,觸診定位患側(cè)髂前上棘,使用二維超聲儀將線陣探頭置于病人腹股溝韌帶上,經(jīng)短軸掃描識(shí)別股動(dòng)脈,后將探頭向外側(cè)橫向移動(dòng)以識(shí)別縫匠肌。后放置縫匠肌于屏幕中央,向頭側(cè)追蹤,待探頭移動(dòng)至髂前上棘后,縫匠肌消失;髂前上棘下的低回聲陰影識(shí)別容易,陰影內(nèi)側(cè)為髂肌,在確定了髂肌與髂前上棘后,內(nèi)旋超聲探頭轉(zhuǎn)至病人肚臍,將其作為超聲探頭最后位置;使用平面內(nèi)技術(shù)經(jīng)病人髂棘側(cè)進(jìn)針,此時(shí)需輕微旋轉(zhuǎn)探頭,以躲避髂前上棘的骨性結(jié)構(gòu),留下適當(dāng)?shù)倪M(jìn)針位置,便于進(jìn)針,此時(shí)可發(fā)現(xiàn)超聲所獲圖像有些許變化;除采用平面內(nèi)技術(shù)外還可利用平面外技術(shù),自探頭上方或下方進(jìn)針,將髂筋膜刺破,若針尖位于髂筋膜下,可給予生理鹽水2 mL,確定獲得的針尖位置是否正確,位置滿意后,向內(nèi)注射30 mL 0.2%羅哌卡因。注射結(jié)束后將探頭向內(nèi)側(cè)股神經(jīng)方向橫向移動(dòng),在該位置很容易識(shí)別局部麻醉藥物向內(nèi)側(cè)與尾側(cè)的擴(kuò)散情況。

1.4 觀察指標(biāo) (1)疼痛感:分別于術(shù)后1 h、4 h、8 h、12 h、24 h,使用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scoring,VAS)評(píng)估病人術(shù)后疼痛情況,0分代表無(wú)痛,10分代表劇烈疼痛。(2)阿片類藥物消耗量:分別于術(shù)后1 h、4 h、8 h、12 h、24 h,記錄病人阿片類藥物消耗量。(3)認(rèn)知功能和分別于術(shù)前、術(shù)后1 d、2 d、3 d使用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal cognitive assessment,MoCA)評(píng)價(jià)[9]:量表總評(píng)分為30分,分值<26分提示已經(jīng)出現(xiàn)認(rèn)知損害;分值≥26分提示認(rèn)知功能正常,分值越低認(rèn)知損害越嚴(yán)重。(4)并發(fā)癥:記錄病人穿刺部位血腫、局麻藥物中毒等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 VAS評(píng)分 術(shù)后各時(shí)點(diǎn),研究組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

2.2 阿片類藥物消耗量 術(shù)后各時(shí)點(diǎn),研究組阿片類藥物消耗量均少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 2組VAS評(píng)分比較分,n=35)

注:與術(shù)前比較,**P<0.01;與對(duì)照組比較,△△P<0.01

表2 2組病人術(shù)后各時(shí)點(diǎn)阿片類藥物消耗量比較

注:與對(duì)照組比較,*P<0.05,**P<0.01

2.3 MoCA評(píng)分 2組術(shù)前、術(shù)后1 d MoCA評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后2 d、3 d,研究組MoCA評(píng)分均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 2組病人各時(shí)點(diǎn)MoCA評(píng)分比較分,n=35)

注:與對(duì)照組比較,**P<0.01

2.4 并發(fā)癥 2組圍術(shù)期均無(wú)相關(guān)并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

股骨近端骨折手術(shù)為大型手術(shù),大型骨科手術(shù)開(kāi)展不僅會(huì)造成劇烈疼痛感與嚴(yán)重創(chuàng)傷后應(yīng)激,激活病人交感-腎上腺素髓質(zhì)系統(tǒng)大量釋放兒茶酚胺,同時(shí)還將激活病人其他系統(tǒng),刺激大量糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素、抗利尿激素、胰高血糖素分泌并釋放。

髂筋膜阻滯是一種向髂筋膜間隙注射局麻藥物并保證藥物擴(kuò)散,以阻斷股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)與閉孔神經(jīng),達(dá)到理想的麻醉鎮(zhèn)痛效果的手段[10]。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展與應(yīng)用,經(jīng)超聲引導(dǎo)連續(xù)髂筋膜間隙阻滯的出現(xiàn)使得傳統(tǒng)髂筋膜間隙阻滯缺陷得以彌補(bǔ),這類方法可借助超聲可視條件,清晰分辨闊筋膜、髂筋膜、腰髂肌及髂筋膜間隙內(nèi)血管與神經(jīng),并向神經(jīng)周圍置入導(dǎo)管,向內(nèi)注射藥物，并能準(zhǔn)確查看液體在間隙內(nèi)擴(kuò)散情況,同時(shí)確定導(dǎo)管開(kāi)口位置,該技術(shù)不僅提高了股骨近端骨折手術(shù)成功率,同時(shí)還減少了不良反應(yīng)發(fā)生[11-12]。超聲引導(dǎo)下腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯是最新的阻滯技術(shù),該阻滯方法是經(jīng)腹股溝韌帶上方近端髂窩里股外側(cè)神經(jīng)穿刺,該點(diǎn)與股神經(jīng)位置極為接近,即使是向內(nèi)注射較小容量的藥物也能夠達(dá)到同時(shí)阻滯多支神經(jīng)的效果[13]。根據(jù)腹股溝韌帶髂筋膜的特點(diǎn),本研究對(duì)比了由腹股溝韌帶處髂筋膜阻滯與腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯用于老年股骨近端骨折手術(shù)的效果，結(jié)果顯示,術(shù)后各時(shí)點(diǎn),研究組疼痛感較對(duì)照組輕微,阿片類藥物消耗量少于對(duì)照組,病人認(rèn)知功能所受影響不及對(duì)照組,且2組圍術(shù)期均未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥與不良反應(yīng)。究其原因?yàn)?腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯操作更簡(jiǎn)單,股外側(cè)皮神經(jīng)行走區(qū)域走形分布更穩(wěn)定,能夠百分之百成功地將股外側(cè)皮神經(jīng)及股神經(jīng)阻斷,產(chǎn)生的區(qū)域阻滯效果可直接阻滯外周神經(jīng)，抑制傷害性刺激的傳導(dǎo),阻滯區(qū)域血管發(fā)生擴(kuò)張,加速血流速度,使得降解前位蛋白原與凝血酶得到很好的抑制,從而抑制血小板功能與血栓烷信號(hào)通路,達(dá)到稀釋血液的目的,抑制凝血功能,產(chǎn)生更為理想的鎮(zhèn)痛效果,并能夠減少血栓的形成,故不會(huì)對(duì)病人認(rèn)知功能產(chǎn)生明顯影響,增加手術(shù)安全性[14]。目前與腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯應(yīng)用有關(guān)的研究報(bào)道較少,故在未來(lái)還應(yīng)大量開(kāi)展前瞻性研究加以證實(shí)。

綜上所述,老年股骨近端骨折術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯,利于增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果,減少術(shù)后阿片類藥物消耗量,且不會(huì)對(duì)病人認(rèn)知功能產(chǎn)生明顯影響,病人圍術(shù)期無(wú)相關(guān)并發(fā)癥與不良反應(yīng)發(fā)生,安全可靠,值得推廣應(yīng)用。