劉悅晴，黃淑順

(湖北武漢航運(yùn)醫(yī)院內(nèi)科，430015)

慢性心力衰竭(CHF)是心血管疾病發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的終末狀態(tài)，目前CHF的發(fā)生發(fā)展機(jī)制尚不清楚，其中神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活起重要作用[1]。近年來CHF患者血清腦鈉肽水平異常引起研究者[2-3]關(guān)注，血清腦鈉肽(BNP)來源于心室，隨著心臟容量加大和壓力的升高，導(dǎo)致心室壁張力增高時(shí)會引起B(yǎng)NP的大量分泌，因此BNP常常作為心肌損傷的重要標(biāo)準(zhǔn)物，其水平異常被視為CHF死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因子和預(yù)測因子，對病情嚴(yán)重程度有重要的預(yù)測價(jià)值[4]。本研究分別根據(jù)其心功能分級以及BNP是否正常將觀察組患者進(jìn)行分組，比較各組患者之間觀察指標(biāo)的相關(guān)性，探討B(tài)NP水平與老年CHF患者心功能之間的相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年1月至2018年3月在我院收治的120例CHF患者作為觀察組，同期體檢的健康人群120例作為對照組。根據(jù)其心功能分級將觀察組患者進(jìn)行分組，心功能分級按美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)分級標(biāo)準(zhǔn)[5]。NYHA分級Ⅰ級41例，男33例，女8例；年齡范圍60～79歲，年齡(73.92±8.36)歲。NYHA分級Ⅱ級27例，男22例，女5例；年齡范圍61～80歲，年齡(70.51±8.23)歲。NYHA分級Ⅲ級31例，男25例，女6例；年齡范圍63～82歲，年齡(72.57±9.61)歲。NYHA分級Ⅳ級21例，男16例，女5例；年齡范圍63～84歲，年齡(74.25±9.73)歲。CHF患者的主要病因?yàn)楣谛牟?、高血壓性心臟病、擴(kuò)張型心肌病和風(fēng)濕性心臟病。同時(shí)根據(jù)其BNP是否正常進(jìn)行分組(0～500 ng/L為正常[6])。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2014年《中國心力衰竭指南》[7]；②經(jīng)評估后患者均有本次用藥治療指征，無絕對禁忌證；③患者及家屬均在醫(yī)師告知下自愿配合完成本次治療和研究；④納入對象均為老年患者(年齡≥60歲)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝腎功能不全患者；②既往惡性腫瘤等病史；③合并有精神疾病、免疫功能障礙、嚴(yán)重感染、癡呆等患者；④對本次研究用藥使用禁忌或過敏患者；⑤治療期間藥用依從性差，不能配合完成治療和研究患者。

1.3 觀察指標(biāo) 研究對象均于入院后次日早晨空腹采肘部外周血 4 mL，離心取上層血清后凍存待測。采用由美國MARKET公司提供的BNPELISA試劑盒，嚴(yán)格按照要求操作，結(jié)果在ALISEI全自動酶免儀定量比色，讀出BNP水平。并由本院超聲科醫(yī)師應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀(S5500 型，美國惠普)對在入院后對納入對象進(jìn)行左心室舒張末期容積(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)的測定，測定過程中患者均處于安靜狀態(tài)，且由同一名超聲醫(yī)師進(jìn)行測定。

2 結(jié)果

2.1 觀察組、對照組間BNP、LVEF、LVEDD比較 經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，觀察組的BNP、LVEDD均高于對照組，LVEF低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組間BNP、LVEF、LVEDD比較

注：BNP為腦鈉肽，LVEF為左心射血分?jǐn)?shù)，LVEDD為左心室舒張末期內(nèi)徑，下表同

2.2 不同心功能分級組間BNP、LVEF、LVEDD比較 經(jīng)方差分析及LSD-t檢驗(yàn)，四組間的BNP水平不同，且任意兩組間的BNP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨著心力衰竭級別的增加，BNP逐漸增加(P<0.05)；四組間的LVEF水平不同，且任意兩組間的LVEF差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨著心力衰竭級別的增加，LVEF逐漸降低(P<0.05)；四組間的LVEDD不同，且心力衰竭Ⅲ級與Ⅰ級、Ⅳ級與Ⅰ級、Ⅳ級與Ⅱ級間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同心功能分級組間BNP、LVEF、LVEDD比較

注：與Ⅰ級比較，aP<0.05；與Ⅱ級比較，bP<0.05；與Ⅲ級比較，cP<0.05

2.3 相關(guān)性分析 經(jīng)Pearson相關(guān)性分析，BNP與LVEF呈負(fù)相關(guān)、與LVEDD呈正相關(guān)(P<0.05)。見表3。

表3 BNP與LVEF、LVEDD相關(guān)性分析

2.4 BNP正常組、升高組間年平均住院次數(shù)、住院時(shí)間的比較 BNP升高組患者的年平均住院次數(shù)、住院時(shí)間均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 BNP正常組、升高組間年平均住院次數(shù)、住院時(shí)間的比較

3 討論

CHF是多種心臟疾病終末階段的嚴(yán)重表現(xiàn)，也是造成心臟疾病患者死亡的重要原因[8]。CHF的主要特征之一是水鈉潴留，但隨著心肌纖維化、心臟構(gòu)型重建及心肌缺失等的研究深入，神經(jīng)內(nèi)分泌的轉(zhuǎn)化過程也使心力衰竭的心臟功能、血流動力學(xué)和代謝改變等多種問題得到了解釋[9-10]。CHF的發(fā)展過程中神經(jīng)內(nèi)分泌因子系統(tǒng)的平衡遭到破壞，相關(guān)組織和血液循環(huán)中的多類神經(jīng)內(nèi)分泌因子濃度升高，加重心功能惡化和心肌損傷，促進(jìn)心室重塑，最終導(dǎo)致全身多器官系統(tǒng)出現(xiàn)病理改變[11]。其中BNP是一種心臟利鈉肽，屬于多肽結(jié)構(gòu)，能夠于機(jī)體的血液中進(jìn)行循環(huán)并存在于機(jī)體的骨髓以及心臟等重要器官中，主要由心室肌細(xì)胞合成與分泌，能產(chǎn)生利尿、擴(kuò)血管、利鈉以及抑制血管平滑肌等多種心血管效應(yīng)[12-13]。當(dāng)機(jī)體心室負(fù)荷擴(kuò)張或過重時(shí)，局部及全身激素可參與血管、心肌和腎臟的適應(yīng)性變化，激活利鈉肽系統(tǒng)，增加突發(fā)性合成且不受其他外界因素的干擾[14]。通過臨床研究[15-16]發(fā)現(xiàn)，對于CHF患者來說，血管擴(kuò)張以及水鈉排泄失衡能夠?qū)е滦呐K壓力或容量負(fù)荷增加導(dǎo)致心室壁張力升高，可促進(jìn)心室心肌細(xì)胞大量分泌 BNP，所以CHF患者的血清BNP含量相對較高，可作為對CHF進(jìn)行診斷的一項(xiàng)敏感指標(biāo)，與其病情具有重要關(guān)聯(lián)。同時(shí)心臟超聲作為CHF診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可通過患者血流、心腔動力學(xué)以及心臟結(jié)構(gòu)的變化進(jìn)行最為直觀的反映，因此內(nèi)分泌因子結(jié)合超聲與CHF的相關(guān)性是現(xiàn)階段臨床研究的重要方向[17]。

本研究結(jié)果提示，觀察組的BNP、LVEDD均高于對照組，LVEF低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明CHF 組患者血清BNP水平明顯高于健康人群。經(jīng)方差分析及LSD-t檢驗(yàn)，四組間的BNP水平不同，且任意兩組間的BNP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨著心力衰竭級別的增加，BNP逐漸增加。研究證實(shí)[18]，BNP在CHF患者中存在異常水平增高，且與 NYHA 心功能分級呈正相關(guān)，可反映心室壓力負(fù)荷和容量，在臨床上常用于心功能分級及病情預(yù)后評估。許多臨床研究[19-21]顯示，BNP與心功能 NYHA 分級有相關(guān)性，是預(yù)測 CHF 患者住院率和病死率的危險(xiǎn)因子；四組間的LVEF水平不同，且任意兩組間的LVEF有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，隨著心力衰竭級別的增加，LVEF逐漸降低；四組間的LVEDD不同，且心力衰竭III級與I級、IV級與I級、IV級與II級間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。顯著的心室壁張力變化是導(dǎo)致BNP含量升高的主要原因。如發(fā)生明顯的左室重構(gòu)且表現(xiàn)為左室心腔的擴(kuò)大和心功能的減退，BNP水平會明顯代償性增高。經(jīng)Pearson相關(guān)性分析，BNP與LVEF呈負(fù)相關(guān)、與LVEDD呈正相關(guān)，表明隨著CHF患者心功能惡化，患者為保證心排血量會出現(xiàn)心室代償性增大；BNP升高組患者的年平均住院次數(shù)、住院時(shí)間均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)國內(nèi)外研究[22-23]證實(shí)，在普通人群中，BNP 的表達(dá)與左室射血分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)，而與左心室質(zhì)量呈正相關(guān)，與本研究結(jié)果相一致，因而BNP水平是評價(jià)心功能以及左室重構(gòu)的有效指標(biāo)。

綜上所述，血清BNP是評估CHF程度和心室重構(gòu)的良好指標(biāo)，其指標(biāo)可根據(jù)患者的CHF程度產(chǎn)生變化，能很好地對CHF患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，且具有安全、便捷以及準(zhǔn)確率高的優(yōu)勢。