管甲亮，孫錦平，尹禮義，萬超，王永彬，秦橋基，周長勇

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院急診科，青島 266000)

冠心病二級預(yù)防是冠心病防治工作的基本策略之一。近年來大規(guī)模的臨床試驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)使冠心病二級預(yù)防的具體措施及策略得到長足發(fā)展,奠定了以循證醫(yī)學(xué)為核心的冠心病現(xiàn)代治療基礎(chǔ),其有效性和必要性得到了充分的肯定[1-2]。近年來，國內(nèi)外已有多項(xiàng)冠心病患者二級預(yù)防藥物使用現(xiàn)狀的研究，但是由于不同地區(qū)間醫(yī)療資源分配、經(jīng)濟(jì)文化、醫(yī)保政策及人文的差異，冠心病二級預(yù)防的規(guī)范程度及依從性存在明顯的人群和地域差異。在我國，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)術(shù)后患者的二級預(yù)防用藥的系統(tǒng)調(diào)查研究相對較少[3]。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取在2016年5月1日至2017年12月31日期間因冠心病在青島市主要4家三級甲等醫(yī)院住院接受PCI的冠心病患者共559例進(jìn)入本次隨訪研究，隨訪期間不明原因死亡8例(1.5%),失訪31例(8.81%)，完成隨訪者總計(jì)528例，隨訪率達(dá)94.5%。528例中男性333例，女性195例；年齡(63.3±13.5)歲；其中不穩(wěn)定型心絞痛117例，非ST段抬高型心肌梗死184例，ST段抬高型心肌梗死227例。

將青島市省部級甲醫(yī)院PCI術(shù)后218例患者分為A組，其中男性136例；年齡(64.6±12.4)歲。青島市市級三甲醫(yī)院乙、丙、丁PCI術(shù)后310例患者分為B組，其中男性197例；年齡(63.4±12.5)歲。A組與B組患者基本資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組間在患者年齡、體質(zhì)指數(shù)、性別、吸煙史、糖尿病史、高血壓史、血脂異常史、家族史差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷與排除標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)歐洲心臟病學(xué)會(huì)2017版急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南，2010年《中國高血壓防治指南修訂版》，2007年版《中國成人血脂異常防治指南》，2013年《中國2型糖尿病防治指南》，按WHO 1984年關(guān)于吸煙標(biāo)準(zhǔn)化建議所定義:為每天吸煙數(shù)大于1支，時(shí)間長于半年為吸煙者，戒煙時(shí)間少于半年仍定義為吸煙[4-6]。

1.3 隨訪方法及內(nèi)容 通過門診、電話及再住院等方式對入選患者進(jìn)行定期隨訪，收集患者基本資料、臨床病史、相關(guān)輔助檢查、住院期間藥物治療情況及出院后定期復(fù)查資料，觀察指標(biāo)：體質(zhì)量、吸煙、戒煙、血壓、血糖、血脂情況、二級預(yù)防藥物服用情況等

2 結(jié)果

2.1 所有入選患者住院期間及隨訪期間二級預(yù)防藥物應(yīng)用情況 入選患者中，4類藥物中抗血小板藥物使用率最高，僅有3例患者因體內(nèi)存在活動(dòng)性出血或胃潰瘍活動(dòng)期未應(yīng)用。統(tǒng)計(jì)分析表明：他汀類、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體阻滯劑(ARB)類、服用3種藥物及服用4種藥物的服用率隨著隨訪時(shí)間的延長，其下降趨勢與住院比較下降明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 不同醫(yī)院患者二級預(yù)防藥物應(yīng)用情況 統(tǒng)計(jì)分析表明A組與B組中他汀類、β受體阻滯劑及ACEI/ARB類3種藥物的服用率下降趨勢明顯主要表現(xiàn)在出院6月及出院12月，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在出院及出院1月A組與B組的各類藥物的服用率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在出院12月比較A組與B組各類藥物的服用率情況，抗血小板藥物兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而他汀類、β受體阻滯劑及ACEI/ARB類3種藥物的服用率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 急性冠脈綜合征PCI術(shù)后患者住院期間及隨訪期間二級預(yù)防藥物應(yīng)用情況(%)

注：PCI為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入,ACEI為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，ARB為血管緊張素受體阻滯劑，下表同；與住院時(shí)比較，aP<0.05，bP<0.01

表2 不同醫(yī)院急性冠脈綜合征PCI術(shù)后患者住院期間及隨訪期間二級預(yù)防藥物應(yīng)用情況(%)

注：與住院時(shí)比較，aP<0.05，bP<0.01；*P值為出院12月時(shí)A組與B組的比較

2.3 患者可控危險(xiǎn)因素達(dá)標(biāo)率情況 戒煙、體質(zhì)量達(dá)標(biāo)、血壓達(dá)標(biāo)及血脂達(dá)標(biāo)的可控危險(xiǎn)因素的達(dá)標(biāo)率較出院1月時(shí)均有明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 各時(shí)間點(diǎn)危險(xiǎn)因素達(dá)標(biāo)情況(%)

注：*為出院12月與出院1月比較結(jié)果

3 討論

積極控制冠心病可控危險(xiǎn)因素，如糖尿病、高血壓、吸煙、體質(zhì)指數(shù)、血脂異常等，對降低冠心病患者非致死性心肌梗死、充血性心力衰竭、心絞痛復(fù)發(fā)、靶血管血運(yùn)重建、支架內(nèi)血栓、因冠心病再入院等冠脈事件成效顯著，對改善患者預(yù)后及生活治療至關(guān)重要[7-8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，青島市的心血管科醫(yī)生對于指南所推薦的二級預(yù)防藥物在臨床應(yīng)用有很高認(rèn)識，住院時(shí)冠心病患者二級預(yù)防藥物的應(yīng)用比較規(guī)范，然而對于β受體阻滯劑及ACEI/ARB類的應(yīng)用仍不夠理想，隨著隨訪的進(jìn)行發(fā)現(xiàn)，患者出院1月時(shí)、3月、12月二級預(yù)防藥物的服用率均隨著隨訪時(shí)間的延長而逐漸下降，而且同一地區(qū)不同醫(yī)院仍存在差異，可想而知對于未規(guī)律門診隨訪、農(nóng)村及基層社區(qū)患者其藥物服用率將更嚴(yán)峻，對于我國冠心病患者不能長期堅(jiān)持服用二級預(yù)防藥物治療。因此冠心病PCI術(shù)后患者強(qiáng)化二級預(yù)防藥物的規(guī)范化治療并長期服用，對降低心血管不良事件是行之有效的。隨著隨訪時(shí)間的延長，體質(zhì)量控制達(dá)標(biāo)率越高，而血脂控制達(dá)標(biāo)率卻越來越低，其中血脂的控制主要通過飲食、運(yùn)動(dòng)及他汀類藥物相互結(jié)合才能達(dá)到最佳效果[9-12]。血脂達(dá)標(biāo)率最低，在出院12月時(shí)僅20.5%，研究提示在出院隨訪期間高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率卻不理想，提高高?；颊哐獕旱倪_(dá)標(biāo)率，進(jìn)而降低高血壓對冠心病患者危害。本次研究的吸煙患者戒煙成功率為：出院1月(75.2%)，出院3月(59.5%)，出院6月(44.2%)，出院12月(9.0%)。隨著隨訪的時(shí)間延長，部分患者對于吸煙這一常見危險(xiǎn)因素認(rèn)識不夠，因此不管時(shí)在門診隨訪及對患者家屬教育學(xué)習(xí)時(shí)，應(yīng)多次強(qiáng)調(diào)戒煙的重要性[13-15]。

目前，老年患者對疾病的認(rèn)識不夠[16]，造成治療藥依從性差，此外也受患者自身文化程度和經(jīng)濟(jì)水平的制約，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的宣傳教育與全民健康教育學(xué)習(xí)，加強(qiáng)對患者的隨訪和指導(dǎo)，督促患者長期規(guī)范化治療，也應(yīng)重視對醫(yī)生專業(yè)知識的培訓(xùn)，尤其是要加強(qiáng)對相關(guān)指南與共識的學(xué)習(xí)和應(yīng)用，落實(shí)冠心病的規(guī)范化治療和綜合治療[17]，如不能積極有效地規(guī)避可控危險(xiǎn)因素，減緩冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊進(jìn)展過程，患者術(shù)后再次發(fā)病和心臟不良事件也將明顯升高。