陳云江，龔艷春

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，上海 200025)

慢性心力衰竭(CHF)即持續(xù)存在的心力衰竭狀態(tài)，多以呼吸困難、乏力、體液潴留為主要臨床表現(xiàn)[1]。目前臨床上治療CHF的關(guān)鍵是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過渡激活，阻斷心肌重構(gòu)。在治療CHF的常規(guī)藥物基礎(chǔ)上應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑(如β受體阻斷劑)可顯著改善患者的臨床癥狀，提高活動耐量，改善心肌重塑。而傳統(tǒng)β受體阻斷劑如美托洛爾僅僅阻斷β1受體，而卡維地洛可全面阻斷β1、β2和α受體，具有抗氧化損傷，改善心肌重構(gòu)等作用[2-3]。因此本研究旨在探討卡維地洛治療CHF的臨床效果，并分析其對左心重構(gòu)，BNP和Hs-cTnT水平的影響及藥物安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年1月至2019年1月我院收治的CHF患者120例，按治療方案不同將其分為對照組(n=60)和觀察組(n=60)。對照組，男35例，女25例；年齡范圍40～71歲，年齡(59.6±5.7)歲；參照美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)心功能分級[4]:Ⅱ級20例，Ⅲ級30例，Ⅳ級10例。觀察組，男32例，女28例；年齡范圍41～70歲，年齡(59.8±5.8)歲；心功能分級:Ⅱ級18例，Ⅲ級32例，Ⅳ級10例。兩組患者性別、年齡及NYHA心功能分級等資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均符合《慢性心力衰竭診斷治療指南(2007)》[5]的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)NYHA心功能分級:Ⅱ-Ⅳ級者；(3)年齡40～75歲；(4)超聲心動圖左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<40%；(5)心率>60次/分，血壓>90/60 mm Hg；(6)思路清晰，溝通無障礙，且積極配合治療者；(7)患者及家屬已簽署本次研究知情同意書等。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；(2)合并有高血脂、糖尿病、高血壓等疾病者；(3)近3個月內(nèi)曾有不穩(wěn)定性心絞痛及急性心肌梗死；(4)妊娠或哺乳期婦女；(5)合并急性肺水腫、肺源性心臟病、嚴(yán)重肝、腎疾病者等；(6)對本次研究中使用藥物過敏者等。

1.3 治療方法 兩組患者均給予強心、利尿、擴張血管等常規(guī)藥物治療治療2周。對照組:在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上口服美托洛爾(阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn))，初始劑量為6.25 毫克/次，2次/天，若耐受性良好，3周后劑量增加至25 毫克/次，2次/天，持續(xù)治療3個月。觀察組:在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上口服卡維地洛(上海羅氏制藥有限公司生產(chǎn))治療，初始劑量為3.125 毫克/次，2次/天，若耐受性良好，7 d后增至6.25 毫克/次，2次/天，每2周增加1倍劑量，直至最大耐受量，目標(biāo)劑量25 mg/d，持續(xù)治療3個月。

1.4 觀察指標(biāo) (1)統(tǒng)計兩組治療后臨床療效。(2)采用GE VIVID7彩色超聲診斷儀檢測兩組患者治療前后心功能，主要指標(biāo):左心室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末容積(LVESD)，計算LVEF。(3)分別于治療前后抽取兩組患者晨起空腹靜脈血5 mL，通過3 000 r/min離心10 min分離血清，將其放置于-70 ℃的冰箱里儲存?zhèn)溆?。通過Cobas e601全自動免疫分析儀(北京邁潤醫(yī)療醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))采用電化學(xué)發(fā)光法檢測兩組治療前后血清B型尿鈉肽(BNP)、超敏肌鈣蛋白T(hs-cTnT)，所有試劑盒均使用配套產(chǎn)品，操作過程嚴(yán)格按照說明書進行。(4)統(tǒng)計兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，主要包括頭暈、乏力、頭痛及惡心等。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 按文獻[6]標(biāo)準(zhǔn)評定本次研究中兩組患者治療后臨床療效。(1)顯效:CHF患者臨床癥狀及體征基本消失，NYHA心功能分級恢復(fù)到Ⅰ級水平或改善2級以上；(2)有效:CHF患者癥狀、體征均有所好轉(zhuǎn)，心功能較治療前已改善1級，但仍未恢復(fù)到到Ⅰ級水平；(3)無效:上述指標(biāo)CHF患者均無明顯改善或反而加重。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/本次研究總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 治療后觀察組的臨床總有效率為91.67%，對照組的臨床總有效率為75.00%，經(jīng)比較，觀察組的臨床總有效率顯著高于對照組的臨床總有效率(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

注:兩組總有效率比較，χ2=6.000，P=0.014

2.2 左心重構(gòu)指標(biāo) 治療后兩組LVEDD和LVESD指標(biāo)較治療前顯著減小，且觀察組顯著小于對照組(P<0.05或P<0.01)；LVEF指標(biāo)較治療前顯著增加，且觀察組LVEF指標(biāo)顯著高于對照組LVEF指標(biāo)(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 兩組患者治療前后左心重構(gòu)指標(biāo)比較

注:LVEDD為左心室舒張末內(nèi)徑，LVESD為左心室收縮末容積，LVEF為左室射血分?jǐn)?shù)；與本組治療前比較，aP<0.05

2.3 BNP及hs-cTnT水平 治療后兩組患者血清BNP及hs-cTnT水平較治療前均顯著下降。經(jīng)組間比較，觀察組血清BNP及hs-cTnT水平均低于對照組血清BNP及hs-cTnT水平(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后BNP及hs-cTnT水平比較

注:BNP為B型尿鈉肽，hs-cTnT為超敏肌鈣蛋白T；與本組治療前比較，aP<0.05

2.4 不良反應(yīng) 兩組患者均未有嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。治療期間，患者肝功、腎功變化不大。觀察組出現(xiàn)頭暈、乏力2例，頭痛3例，不良反應(yīng)發(fā)生率8.33%；對照組出現(xiàn)頭痛2例，惡心1例，不良反應(yīng)發(fā)生率5.00%。兩組比較，χ2=0.536，P=0.464，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

CHF是由心肌梗死、炎癥等多種因素引起的心肌損傷，影響心肌的結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致心室功能低下。近年來，CHF臨床治療模式由增加心肌收縮力為主要治療方向轉(zhuǎn)變?yōu)橐宰钄嗌窠?jīng)內(nèi)分泌過渡激活及延緩心室重構(gòu)為主要治療方向[7]。其中β受體阻滯劑可抑制神經(jīng)內(nèi)分泌，治療CHF有顯著的臨床療效。

不同β受體阻滯劑其藥理作用及臨床療效也不盡相同，卡維地洛是一種新型的非選擇性β受體阻滯劑，美托洛爾則為選擇性β1受體阻滯劑，有研究證明[8-9]，卡維地洛與受體間的親和力是美托洛爾的11倍。在本研究中，觀察組治療后的臨床療效顯著高于對照組，提示在相同時間內(nèi)卡維地洛比美托洛爾臨床療效更顯著，可有效改善患者臨床癥狀及體征?？ňS地洛可通過阻斷β1、β2受體可促使心肌收縮反應(yīng)性增強，降低心肌耗氧量，延緩心室重構(gòu)，減輕心力衰竭程度，改善臨床癥狀；卡維地洛還可阻斷α受體，從而擴張外周血管，改善血流動力學(xué)，減輕心臟負(fù)荷[10-12]。本次研究內(nèi)容顯示，觀察組臨床有效率(91.67%)顯著高于對照組臨床有效率(75.00%)，治療3個月后觀察組患者心功能指標(biāo)(LVEDD，LVESD)均顯著小于對照組，而觀察組心功能指標(biāo)-LVEF顯著高于對照組，提示卡維地洛治療CHF患者療效確切，能有效延緩心室重構(gòu)，改善心功能。

BNP是檢驗心室功能是否障礙的特異性敏感指標(biāo)，當(dāng)心臟血容量增加、壓力超負(fù)荷時可不斷地刺激BNP分泌[13]。研究[14-15]發(fā)現(xiàn)，心肌細(xì)胞在缺血缺氧狀態(tài)下心肌受損越嚴(yán)重血液中hs-cTnT含量越高，對心力衰竭嚴(yán)重程度及不良事件發(fā)生有極高的預(yù)測價值。研究[16]指出，卡維地洛可顯著降低CHF患者的血清BNP水平，清除氧自由基，有效減少心肌細(xì)胞的凋亡，且可擴張末梢血管，減輕耗氧量，增加心肌能量儲備，從而降低hs-cTnT水平。本研究結(jié)果中，與治療前相比，治療后，兩組患者血清BNP及hs-cTnT水平均顯著下降，且觀察組顯著小于對照組，說明了卡維地洛可顯著改善CHF患者心肌供血，提高心輸出量，增加心肌收縮力，在改善心功能方面作用強于美托洛爾。此外，本次研究結(jié)果顯示，兩組患者不良反應(yīng)經(jīng)比較差異不顯著，提示卡維地洛治療CHF不會明顯增加患者相關(guān)不良反應(yīng)，用藥安全。

綜上所述，卡維地洛可有效改善CHF患者臨床療效，改善左心重構(gòu)指標(biāo)，提高心功能，降低BNP、hs-cTnT水平，安全性良好。