姚美玉 聞 鑫 韓鳳娟 李遠(yuǎn)峰

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科，黑龍江哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，黑龍江哈爾濱 150040；3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨傷科，黑龍江哈爾濱 150040

婦科是理論與實(shí)踐緊密結(jié)合的臨床學(xué)科，臨床實(shí)踐是醫(yī)學(xué)生實(shí)現(xiàn)“學(xué)生→醫(yī)生”這一角色轉(zhuǎn)變的重要階段。國務(wù)院《中醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展規(guī)劃綱要（2006-2020 年）》指出：“系統(tǒng)繼承中醫(yī)藥的寶貴知識和經(jīng)驗(yàn)是中醫(yī)藥發(fā)展創(chuàng)新的源泉和基礎(chǔ)?！泵现嗅t(yī)經(jīng)驗(yàn)是中醫(yī)藥知識的精華，是中醫(yī)傳承的核心［1-2］。如何更好、更完整地繼承名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，培養(yǎng)出具備濃厚的中醫(yī)文化底蘊(yùn)為主、中西醫(yī)結(jié)合特色為輔的更高知識水平與實(shí)踐技能的中醫(yī)婦科學(xué)研究生，是值得深思和探討的問題。

1 目前中醫(yī)婦科臨床實(shí)踐教學(xué)的現(xiàn)狀及問題

1.1 教學(xué)對象因素

從本科升入碩士，此類學(xué)生均具備足夠的知識儲備及應(yīng)試能力，但臨床實(shí)踐能力良莠不齊，存在很多高分低能的學(xué)生。學(xué)會如何從醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床醫(yī)生，具備獨(dú)立的診療能力是臨床實(shí)踐教學(xué)的關(guān)鍵。

1.2 教學(xué)資源不足

為適應(yīng)社會發(fā)展和社會需求，研究生招生規(guī)模不斷擴(kuò)大，導(dǎo)致一個導(dǎo)師需要帶教多名學(xué)生，學(xué)生臨床操作機(jī)會減少，降低了臨床實(shí)踐教學(xué)的質(zhì)量。

1.3 名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承的瓶頸

傳統(tǒng)臨床教學(xué)模式下名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)只有部分顯性知識表達(dá)出來，而更重要的隱性知識因難以表述而不易傳授，難以完整傳承；傳統(tǒng)的臨床實(shí)踐往往忽視對理論的思考，實(shí)踐教學(xué)系統(tǒng)化不足，名老中醫(yī)的臨床經(jīng)驗(yàn)難以上升為學(xué)術(shù)思想［3］。

1.4 法律和倫理的限制

《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《侵權(quán)責(zé)任法》明確了各級別醫(yī)務(wù)工作者在醫(yī)療過程中應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任和需要遵守的行為規(guī)范［4］。研一階段未取得醫(yī)師資格證的碩士生在臨床實(shí)踐階段沒有完善的法律法規(guī)保護(hù)，發(fā)生醫(yī)患沖突就會被視為非法行醫(yī)。婦科診療涉及患者隱私，女性患者多敏感，對學(xué)生信任度低，常以無教學(xué)義務(wù)拒絕其診治［5］，亦或是初入臨床的學(xué)生操作不規(guī)范，引起患者反感，打消學(xué)生的實(shí)踐積極性，使臨床教學(xué)效果大打折扣。

2 隱性知識及中醫(yī)隱性知識

根據(jù)知識的屬性將其分為隱性知識和顯性知識。隱性知識，包括個體經(jīng)驗(yàn)、思維模式、心智模式、直覺和訣竅，具有慣例性、個體性、意會性、緘默性、難表述性等特征，難以直接傳授，只能在實(shí)踐中觀察和體會。顯性知識，則可以用規(guī)范化和系統(tǒng)化的語言、文字、圖像等有形的載體進(jìn)行傳播。相對于顯性知識，隱性知識由于其非編碼性、路徑依賴性、壟斷性等特性，更難獲得掌握，但因其相對顯性知識更加完善且更易創(chuàng)造價值，故對隱性知識的挖掘和掌握才是制勝的關(guān)鍵。

《易經(jīng)》中言：至理至道，只可意會，不可言傳；只可己悟，不可他教。中醫(yī)學(xué)作為典型的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，其知識特點(diǎn)和人文內(nèi)涵決定了其蘊(yùn)含著豐富的“書不盡言，言不盡意”的隱性知識［6］，為中醫(yī)傳承的命脈和中醫(yī)藥知識不斷創(chuàng)新的源泉［7］。中醫(yī)隱性知識指中醫(yī)醫(yī)者在長期的臨床實(shí)踐之后形成的、難以用語言表述和傳授的知識和經(jīng)驗(yàn)，這些知識來源于歷代醫(yī)家對外部世界的感知和判斷，基于主觀的直覺、預(yù)感和洞見而深深植根于中醫(yī)學(xué)的理論體系之中［8］。

3 SECI 模型和場

日本學(xué)者野中郁次郎等在知識分類的基礎(chǔ)上建立了SECI 模型，闡述了知識的創(chuàng)造是不斷螺旋上升的動態(tài)過程，為知識的創(chuàng)造和管理提供了有效的架構(gòu)。此模型中，知識的轉(zhuǎn)化過程分為社會化、外化、結(jié)合化和內(nèi)化四個階段，并分別對應(yīng)四個場，即分享、創(chuàng)造及運(yùn)用知識的動態(tài)情境：原始場、對話場、系統(tǒng)場、練習(xí)場，如圖1。

圖1 SECI 知識轉(zhuǎn)化模型

4 基于SECI 模型的臨床實(shí)踐系統(tǒng)

為促進(jìn)知識完整、高效地轉(zhuǎn)化和升華，基于SECI模型構(gòu)建中醫(yī)婦科臨床實(shí)踐教學(xué)模型，促進(jìn)學(xué)生將老師的隱性知識轉(zhuǎn)化為自己的隱性知識，實(shí)現(xiàn)知識的共享、轉(zhuǎn)化和創(chuàng)造［9］。

4.1 原始場——隱性知識社會化

社會化發(fā)生于非正式交流中，表現(xiàn)為個體之間隱性知識的共享，通過師生共同活動實(shí)現(xiàn)經(jīng)驗(yàn)的共享是此階段知識轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵，主要目標(biāo)是觀念的養(yǎng)成而非技能培訓(xùn)。研一還未取得醫(yī)師資格證的情況下，為避免醫(yī)患糾紛，學(xué)生以臨床觀摩為主，這是一個自我認(rèn)知的過程。侍診名師左右，心領(lǐng)神會老師的遣方用藥，以及同病異治、異病同治等原則的利用；認(rèn)真觀摩老師的診療操作，為之后實(shí)踐打下基礎(chǔ)。

4.2 互動場——隱性知識外化

此階段實(shí)現(xiàn)抽象的隱性知識轉(zhuǎn)化為具體、明晰的顯性知識，通過師生間的交流對話、病例討論和名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想交流會議，從多層次、多角度促進(jìn)組織知識的積累、沉淀，將老師的隱性知識以易于理解的語言、文字等形式分享給學(xué)生。兩個月的“觀摩式”學(xué)習(xí)后，學(xué)生對科室制度和老師診治思路初步了解，轉(zhuǎn)為“半?yún)⑴c式”，參與臨床診治的部分過程。面對患者時老師對學(xué)生進(jìn)行引導(dǎo)式提問和指點(diǎn)，并囑其查閱文獻(xiàn)、跟蹤研究進(jìn)展，將成果匯總并反饋，實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長。

4.3 系統(tǒng)場——顯性知識融合

通過對顯性知識的組合、整理，實(shí)現(xiàn)孤立、清晰的顯性知識到系統(tǒng)、復(fù)雜的顯性知識的轉(zhuǎn)化，即顯性知識的融合，通過融合使名老的學(xué)術(shù)思想成為創(chuàng)新的基礎(chǔ)［3］。利用中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)等媒介，結(jié)合專家本人校審［10］，形成以病為綱的名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)庫［11］，同時整理出名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)集等專著。通過多樣化知識的搜集整理，獲得新的發(fā)現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)臨床科研一體化，建立中醫(yī)臨床科研范式，將構(gòu)建數(shù)據(jù)庫過程中發(fā)現(xiàn)的規(guī)律和經(jīng)驗(yàn)“悟性升華”為知識，再讓普性知識、悟性、邏輯工具回到臨床中去，實(shí)現(xiàn)真實(shí)世界中醫(yī)的繼承與創(chuàng)新［12］。

4.4 實(shí)踐場——顯性知識內(nèi)化

內(nèi)化是學(xué)習(xí)與實(shí)踐結(jié)合，在做中學(xué)的過程中使學(xué)生將明晰的顯性知識轉(zhuǎn)化為內(nèi)在的個人經(jīng)驗(yàn)［13］。此階段碩士生已完成醫(yī)師資格考試，經(jīng)歷了社會化、外顯化、結(jié)合化一步步地知識轉(zhuǎn)化，逐漸掌握了老師的學(xué)術(shù)思想和經(jīng)驗(yàn)，具備了基本的臨床診治思維和操作能力，臨床實(shí)踐形式從互動場的“半?yún)⑴c式”轉(zhuǎn)化為“全參與式”。在診治前完成病史采集、病例書寫；在老師監(jiān)督及患者知情同意下進(jìn)行診療方案的制訂、中藥方劑的選用化裁和基礎(chǔ)的診療操作。

四種動態(tài)場下，知識的創(chuàng)造、轉(zhuǎn)化、共享是一個螺旋遞進(jìn)的過程，促使老師高度個人化的隱性知識通過共享化、概念化、系統(tǒng)化轉(zhuǎn)化為顯性知識，學(xué)生將獲得的顯性知識內(nèi)化為自身隱性知識，如此周期循環(huán)而使知識持續(xù)代代相傳并創(chuàng)造出新的知識。

5 臨床實(shí)踐知識轉(zhuǎn)化不同階段的能力要求

結(jié)合中醫(yī)婦科學(xué)學(xué)科特點(diǎn)、碩士研究生特點(diǎn)，以及新階段對教學(xué)培養(yǎng)的要求，對以名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承要求背景下的臨床實(shí)踐知識轉(zhuǎn)化的四個過程提出了能力要求，見圖2。

圖2 名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承背景下臨床實(shí)踐知識轉(zhuǎn)化的能力要求

5.1 醫(yī)乃仁術(shù)對社會化提出了要求

中醫(yī)藥的理論模式、思維方法、診療手段等均與中國傳統(tǒng)文化思想一脈相承，中醫(yī)傳承必須有傳統(tǒng)文化背景做支撐，才能在歷史發(fā)展中保持穩(wěn)定性、整體性和延續(xù)性［14］，名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想的形成皆有深刻的文化背景［15-16］。中國傳統(tǒng)文化認(rèn)為醫(yī)乃仁術(shù)，“仁”即醫(yī)者仁心，“術(shù)”即醫(yī)者之技術(shù)，要求醫(yī)者既要有高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，又要有深厚的文化底蘊(yùn)［17］。宋國賓認(rèn)為仁愛之心有三：憐愛，謂醫(yī)者當(dāng)具惻隱之心；和愛，謂醫(yī)者當(dāng)舉止溫和；博愛，謂愛人之心當(dāng)博施濟(jì)眾。侍診過程中，名老高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)潛移默化的影響著學(xué)生，培養(yǎng)學(xué)生樹立濟(jì)世救人的情懷［18］。中醫(yī)婦科研究生的培養(yǎng)既要突出中醫(yī)的特色與優(yōu)勢，又要保證跟師時及時領(lǐng)悟老師不經(jīng)意流露的隱性知識，要求學(xué)生具備扎實(shí)的中醫(yī)基本功，其訓(xùn)練的主要途徑便是讀經(jīng)典。作為中醫(yī)學(xué)研究生，要認(rèn)真研讀《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》等中醫(yī)經(jīng)典古籍，理解其中蘊(yùn)含的中醫(yī)理論之精華，培養(yǎng)深邃敏銳的思辨能力和觸類旁通的醫(yī)學(xué)靈感；作為中醫(yī)婦科學(xué)研究生，也要學(xué)習(xí)《傅青主女科》《婦人大全良方》等?？漆t(yī)著，原汁原味地體會先賢的婦科智慧；為更好地繼承名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想，要加強(qiáng)名老中醫(yī)論著研讀，把握其學(xué)術(shù)思想和淵源，為之后更深入、高效地學(xué)習(xí)實(shí)踐打下基礎(chǔ)。

5.2 以問題為導(dǎo)向的案例式教學(xué)對外化能力提出了要求

傳統(tǒng)的臨床教學(xué)以“灌輸式”為主，缺乏學(xué)生主動參與的臨床實(shí)踐，束縛了碩士研究生的發(fā)展。在以問題為導(dǎo)向的案例式教學(xué)中，學(xué)生由被動接受到主動探索，有助于拓寬學(xué)生思維、增進(jìn)信息反饋、調(diào)動其學(xué)習(xí)的熱情。在臨床中遇到典型或疑難病例，由高年級研究生整理匯總，定期進(jìn)行科室病例討論；低年級研究生負(fù)責(zé)在討論前以病例為框架去搜集相關(guān)材料，此過程要求學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和歸納信息能力；老師在課前了解該疾病在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最新的研究進(jìn)展，旨在討論中給予學(xué)生最前沿的知識。討論課上，學(xué)生可以聽到科室內(nèi)不同老師對該病例的見解與看法，體會不同流派的臨床視角、解決思路、實(shí)施路徑，并對自己的疑惑進(jìn)行提問。最后，學(xué)生對討論前后所收獲的知識做總結(jié)報(bào)告，加深對該疾病的理解。這種以問題為導(dǎo)向、以人的動力為根本推動機(jī)制，觸動和激發(fā)了學(xué)生鉆研中醫(yī)、應(yīng)用中醫(yī)和知識分享的熱情和積極性，同時也促進(jìn)了老師隱性知識的分享、利用，形成了師生之間互動交流、攜手并進(jìn)的良好氛圍，促進(jìn)了融合各老師及其流派所長，實(shí)現(xiàn)構(gòu)建中醫(yī)婦科臨床最佳診療方案的愿景。

5.3 引進(jìn)循證思維對結(jié)合化能力提出了要求

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和生殖健康問題的日益突出，各種婦科學(xué)術(shù)思想不斷充斥，要如何選出最切實(shí)有效的診療方案，是當(dāng)下亟需解決的重要問題。循證醫(yī)學(xué)以其“任何醫(yī)療行為都遵循最新、最佳的科學(xué)依據(jù)”為特點(diǎn)成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的主旋律，名老中醫(yī)思想從臨床經(jīng)驗(yàn)，到理論探索，再到反復(fù)臨床驗(yàn)證，其形成過程符合循證原則，故循證思維可作為中藥現(xiàn)代化、國際化的重要途徑［19-20］。雖然循證中醫(yī)學(xué)研究逐漸開展，但高級別證據(jù)來源相對匱乏，制約了中醫(yī)的發(fā)展。對此，應(yīng)重視以名老中醫(yī)為主體的專家經(jīng)驗(yàn)整理，構(gòu)建遵循循證醫(yī)學(xué)的名老中醫(yī)數(shù)據(jù)庫，凝練學(xué)術(shù)精華，再通過臨床研究驗(yàn)證其可靠性，在推廣中獲得高級別證據(jù)［21］。首先對臨床案例整理匯總，針對采集信息的模糊性和不完整性，對數(shù)據(jù)進(jìn)行規(guī)范化預(yù)處理，編制符合機(jī)器學(xué)習(xí)的信息采集表，保證數(shù)據(jù)的完整性；再利用聚類分析、關(guān)聯(lián)分析等數(shù)據(jù)挖掘方法進(jìn)行數(shù)據(jù)的定量研究，同時重視中醫(yī)藥的定性研究，為定量研究所不能解決的問題提供答案，豐富中醫(yī)藥臨床療效評價的內(nèi)容和方法，為循證醫(yī)學(xué)提供更多供選擇的證據(jù)［22］。最終將數(shù)據(jù)分析結(jié)果同名老中醫(yī)交流核實(shí)得出結(jié)論［23］。名老中醫(yī)數(shù)據(jù)庫可作為最便捷、最客觀的臨床決策的證據(jù)支持［24］，能提高臨床診療技術(shù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。此過程訓(xùn)練了學(xué)生嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲兴季S［25］，有助于促進(jìn)中醫(yī)科研高速、高質(zhì)量發(fā)展，是實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥現(xiàn)代化、國際化的必經(jīng)之路。

5.4 良好的醫(yī)患溝通對內(nèi)化能力提出了要求

隨著健康觀念的深化、患者法律意識的不斷提高，醫(yī)患關(guān)系愈加緊張，而婦科因診療的隱私性與高風(fēng)險(xiǎn)性，醫(yī)療糾紛發(fā)生率更高，良好的醫(yī)患溝通對維護(hù)醫(yī)患雙方共同利益具有重要意義。導(dǎo)師作為臨床教學(xué)的負(fù)責(zé)人，不僅要保證自身和患者良好的醫(yī)患關(guān)系，更要保證學(xué)生與患者的和諧，以達(dá)到教學(xué)與治療同時順利進(jìn)行。在診療過程中設(shè)法使學(xué)生真正融入臨床工作中，向患者表示學(xué)生在診療和促進(jìn)疾病痊愈的過程中擔(dān)任著重要的角色，而不單純將臨床實(shí)踐看作教學(xué)過程。以患者的個人權(quán)利至上為原則，將個人隱私作為醫(yī)學(xué)實(shí)踐中知情同意的理論基礎(chǔ)，充分發(fā)揮知情同意書在法律上界定醫(yī)患之間責(zé)權(quán)關(guān)系的重要作用。保證學(xué)生的診療操作在老師的監(jiān)督指導(dǎo)下進(jìn)行，增加患者的依從性。同時，老師作為臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生要客觀地評估診療風(fēng)險(xiǎn)，決定哪些操作由學(xué)生做，哪些由老師完成，保證任何形式的臨床操作都以完成治療和使患者受益為基礎(chǔ)。注重培養(yǎng)學(xué)生善于運(yùn)用語言藝術(shù)達(dá)到有效溝通，以科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度結(jié)合通俗易懂的語言履行告知義務(wù)，既要避免不恰當(dāng)?shù)慕忉屪尰颊吒械娇謶?，又不能過于輕描淡寫使患者輕視疾病，促使患者對疾病產(chǎn)生正確的認(rèn)知。學(xué)生良好的醫(yī)患溝通有助于彌補(bǔ)由于醫(yī)療資源匱乏所導(dǎo)致的醫(yī)患溝通時間不足的缺陷，提高了醫(yī)生臨床診療的工作效率，使診療過程更加完善。

6 小結(jié)

本文基于SECI 模型和中醫(yī)富含隱性知識的特點(diǎn)，設(shè)計(jì)了名老中醫(yī)傳承要求下的中醫(yī)婦科臨床實(shí)踐教學(xué)模型，并已在院校順利實(shí)施，旨在培養(yǎng)具備深厚文化底蘊(yùn)、扎實(shí)臨床技能、嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)素養(yǎng)以及高尚醫(yī)學(xué)人文精神的崗位勝任力的碩士研究生［5］，為祖國培養(yǎng)高層次中醫(yī)人才，促進(jìn)世界更全面地理解并認(rèn)可中醫(yī)。