杜 娟 蔡少蓮 梁惠連 陳興強(qiáng) 銀 杏 黃結(jié)英

肇慶醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校護(hù)理系，廣東肇慶 526020

根據(jù)我國社會發(fā)展統(tǒng)計公報2015 年的數(shù)據(jù)顯示［1］，60 歲及以上人口占全國總?cè)丝诘?6.1%。由于生理、代謝等原因老年人群易發(fā)生冠心病、癌癥、腦卒中、2 型糖尿病和動脈粥樣硬化等疾?。?-6］，這些疾病有部分源于營養(yǎng)的健康問題，而如能對此類疾病提前采取積極的預(yù)防措施，將對減輕或者延遲疾病的發(fā)展起到積極的作用［7-8］。據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)顯示［9-10］，生活在城市社區(qū)里的60 歲以上老年人口中，營養(yǎng)不良發(fā)生率為20%；60 歲以上在醫(yī)院住院的老年人口中，營養(yǎng)不良發(fā)生率為45%；60 歲以上在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)居住的老年人口中，營養(yǎng)不良發(fā)生率竟高達(dá)60%，由此可見60 歲以上的老年人營養(yǎng)不良現(xiàn)象仍然較為嚴(yán)重。

要改善老年人群的健康狀況，營養(yǎng)方面的課題將成為老年醫(yī)學(xué)研究的重要組成部分；協(xié)助老年人制訂合理的營養(yǎng)膳食搭配也是促進(jìn)老年人群健康提升的重要因素。我國社區(qū)護(hù)士是負(fù)責(zé)社區(qū)老年人群健康教育的重要群體，而目前還未有系統(tǒng)的培訓(xùn)課程適合社區(qū)護(hù)士及加強(qiáng)老年人群營養(yǎng)方面的健康教育知識的培訓(xùn)。Delphi 法確立適用于社區(qū)護(hù)士繼續(xù)教育培訓(xùn)的《老年人臨床營養(yǎng)》課程大綱。Delphi 法是采取匿名的方式廣泛征求專家的意見，經(jīng)過反復(fù)多次的信息交流和反饋修正，使專家的意見逐步趨向一致，最后根據(jù)專家的綜合意見，從而對評價對象作出的一種定量與定性相結(jié)合的預(yù)測、評價方法［11］。Delphi 法研究成敗的一個重要點就是遴選專家，專家應(yīng)是有護(hù)理研究相關(guān)的經(jīng)驗［12］。它的主要特點是專業(yè)性強(qiáng)、匿名性、信息反饋性、統(tǒng)計推斷性等［13］。因此，本研究旨在應(yīng)用Delphi 法，即專家函詢法，制訂適合社區(qū)護(hù)士且針對老年人群營養(yǎng)方面的健康教育知識的培訓(xùn)課程內(nèi)容，為老年人群營養(yǎng)方面的健康教育知識的培訓(xùn)課程提供相關(guān)參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2017 年10 月～2018 年1 月應(yīng)用Delphi 法，選取廣東省三級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、護(hù)理學(xué)院中在老年、營養(yǎng)、社區(qū)、教育有豐富經(jīng)驗的28 名專家。研究小組包括副教授1 名，講師2 名，助理講師2 名，主要負(fù)責(zé)主題的擬定，專家咨詢表的編制，咨詢專家的遴選，以及進(jìn)行結(jié)果的整理、匯總及統(tǒng)計分析。

1.2 咨詢專家的納入標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①涉及臨床護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理教育、老年護(hù)理、營養(yǎng)學(xué)領(lǐng)域之一且工作10 年以上；②本科及以上學(xué)歷；③具有中級以上技術(shù)職稱；④愿意參與本研究。

1.3 咨詢問卷的設(shè)計

咨詢問卷的內(nèi)容主要有：①調(diào)查說明：簡要說明本研究的背景、目的和意義；②專家的一般情況：醫(yī)院級別或?qū)W校名稱、所在科室或部門、行政職務(wù)、工作年限、技術(shù)職稱等；專家對指標(biāo)的熟悉程度；專家的自評判斷依據(jù)。③社區(qū)護(hù)士《老年人臨床營養(yǎng)》課程教學(xué)內(nèi)容專家咨詢表主要在前期調(diào)研以及文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上擬定，包括文獻(xiàn)及網(wǎng)絡(luò)資源。內(nèi)容分為老年膳食指南及應(yīng)用、老年人生理特點與營養(yǎng)需求、老年人營養(yǎng)篩查和評估、按照營養(yǎng)成分計算法編制食譜、按照食物交換份法編制食譜、老年人常見慢性疾病與膳食指導(dǎo)、老年人四季的膳食指導(dǎo)等7 章，共33 個條目的內(nèi)容；其中每一項內(nèi)容都采用Likert 5 級評分法，按照不重要、不太重要、一般重要、較重要、非常重要依次賦值1～5 分。得分越高，說明該方面的知識對于護(hù)理人員越重要。在問卷最后設(shè)置開放性問題，專家可對問卷中未提及的內(nèi)容作建議和補(bǔ)充。

1.4 調(diào)查方法

專家咨詢表的發(fā)放采用電子郵件發(fā)放和現(xiàn)場坐談回收兩種方式，同時電話跟蹤聯(lián)系。第一輪函詢請專家填寫一般情況，對每一知識點在學(xué)生學(xué)習(xí)后需要達(dá)到的學(xué)習(xí)目標(biāo)作出評判，填寫對問題的熟悉程度和判斷的依據(jù)，并邀請專家盡可能多地在修改意見欄中補(bǔ)充問卷條目或提出建議；在第一輪函詢中一致率達(dá)80%以上的知識點，在第二次函詢問卷中則該條目不再進(jìn)行咨詢，余下的條目和第一輪專家建議的新的條目組成第二輪函詢問卷，觀察其趨勢是否穩(wěn)定；根據(jù)第二輪函詢結(jié)果確定第三輪函詢問卷內(nèi)容，專家意見最終趨于一致后結(jié)束咨詢。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用Epidata 3.0 軟件進(jìn)行錄入，采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。專家一般情況的分析采用頻數(shù)、百分比表示；專家積極系數(shù)采用咨詢問卷的有效回收率、意見提出率表示［14］；專家的權(quán)威程度采用權(quán)威系數(shù)Cr 表示；專家的意見集中程度采用指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)、滿分比表示。

2 結(jié)果

2.1 咨詢專家的基本情況

本研究選擇的是擁有護(hù)理教學(xué)、護(hù)理管理、臨床護(hù)理工作經(jīng)驗的28 名專家，其中護(hù)理學(xué)教師5 名、護(hù)理管理者13 名、臨床護(hù)士10 名；高級職稱的專家19 名，中級職稱專家9 名；最高學(xué)歷為碩士18 名，本科10 名。

2.2 專家的積極性

本研究專家積極系數(shù)用問卷回收率和意見提出率表示。第一輪專家咨詢，問卷回收28 份，回收率為100.0%，12 名提出意見，提出意見率為42.6%；第二輪專家咨詢，問卷回收26 份，回收率為92.9%，6 名提出意見，提出意見率為23.1%；第三輪專家咨詢，問卷回收25 份，回收率為89.3%，1 名提出意見，提出意見率為4.0%。

2.3 專家的權(quán)威程度

專家的權(quán)威程度［15］是由專家的權(quán)威系數(shù)來反映，而權(quán)威系數(shù)又為專家對問卷內(nèi)容熟悉程度的系數(shù)和專家評定依據(jù)自評表的系數(shù)的算術(shù)均值，該數(shù)值越大表示專家權(quán)威度越高。本研究專家對問卷內(nèi)容熟悉程度賦值如下：很熟悉（1 分）、熟悉（0.8 分）、一般（0.6 分）、不熟悉（0.4 分）、很不熟悉（0.2 分），專家評定依據(jù)自評表及其影響程度賦值，見表1；函詢專家的權(quán)威系數(shù)，見表2。

表1 專家評定依據(jù)及其影響程度賦值表

表2 專家的權(quán)威程度情況

2.4 指標(biāo)的篩選

本研究按照專家對指標(biāo)的重要性評定及修改意見，第一輪專家咨詢中，在一級指標(biāo)“老年膳食指南及應(yīng)用”部分增加了二級指標(biāo)“老年人膳食指南的實踐應(yīng)用”、一級指標(biāo)“老年人生理特點與營養(yǎng)需求”部分增加了二級指標(biāo)“老年人營養(yǎng)應(yīng)注意的問題”；第二輪專家咨詢中，在一級指標(biāo)“老年人常見慢性疾病與膳食指導(dǎo)”部分刪除了二級指標(biāo)“前列腺增生老年人的膳食指導(dǎo)”；第三輪專家咨詢中，各指標(biāo)變異系數(shù)均在0.1 左右，波動幅度較小，結(jié)果顯示專家選擇趨于穩(wěn)定，結(jié)束咨詢。見表3。

表3 第三輪專家咨詢結(jié)果

3 討論

3.1 被函詢專家情況分析

Delphi 法中咨詢專家的選擇至關(guān)重要，一方面它是Delphi 法預(yù)測成敗的關(guān)鍵點［16］；另一方面繼續(xù)教育的課程設(shè)置在護(hù)理繼續(xù)教育培訓(xùn)過程中起著重要的作用，課程設(shè)置的不合理在一定程度上導(dǎo)致了整體護(hù)理質(zhì)量的提升較慢，制約護(hù)理專業(yè)的健康發(fā)展。因此本次遴選來自護(hù)理教學(xué)、護(hù)理管理、臨床護(hù)理工作經(jīng)驗3 方面的專家，并且有超過10 年從事該護(hù)理實踐經(jīng)歷，對老年護(hù)理相關(guān)知識熟悉，在老年護(hù)理領(lǐng)域具有一定的權(quán)威性。

3.2 被函詢專家積極性高

專家的積極系數(shù)［17］是指專家對本研究關(guān)心、合作的程度，一般以專家咨詢表的有效回收率和對每個問題的應(yīng)答率表示。有研究表明，Delphi 法的問卷回收率超過70%可視作為一次良好的調(diào)查并進(jìn)行統(tǒng)計分析。本研究對護(hù)理研究課程經(jīng)過三輪專家的函詢評價，第一輪回收率為100.0%、提出意見率為42.6%；第二輪回收率為92.9%、提出意見率為23.1%；第三輪回收率為89.3%、提出意見率為4.0%；三輪的回收率和提出意見率均較高說明專家對本研究重視并且參與度較高。

3.3 專家意見的權(quán)威程度

專家的權(quán)威程度由專家的熟悉程度系數(shù)和專家的評定系數(shù)兩個因素決定，德爾菲法專家的權(quán)威系數(shù)≥0.70 視為可接受程度［18］。此次研究三輪專家咨詢的權(quán)威系數(shù)分別為：第一輪為0.88、第二輪為0.89、第三輪為0.88，說明專家咨詢的判斷科學(xué)性大，權(quán)威程度高，研究結(jié)果具有科學(xué)性、可靠性。

3.4 本課程構(gòu)建的內(nèi)容分析

目前國內(nèi)外已經(jīng)擁有多種關(guān)于老年人營養(yǎng)狀況的評估工具［19］；同時專家們在營養(yǎng)方面也對高血壓、肥胖、冠心病等疾病采取了針對性的管理措施，取得了一定的效果［20-22］；國內(nèi)外專家還進(jìn)一步對高血壓、糖尿病、冠心病等疾病的管理形成了指南［23-25］。運用德爾菲法時：專家意見集中程度由專家對指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)和滿分比表示，滿分比越大，說明該指標(biāo)越重要。而在此次經(jīng)過三輪專家咨詢，有11 項指標(biāo)的滿分比≥80%，說明專家組對各級指標(biāo)的評分趨向集中。滿分比≥80%的指標(biāo)分別為：①老年人膳食指南的科學(xué)證據(jù)；②老年人膳食指南的實踐應(yīng)用；③營養(yǎng)篩查工具；④營養(yǎng)評估的內(nèi)容和方法；⑤主食、副食品種和數(shù)量的確定；⑥確定純能量食物的量；⑦食譜的評價與調(diào)整；⑧高血壓老年人的膳食指導(dǎo)；⑨慢性便秘老年人的膳食指導(dǎo)；⑩肥胖老年人的膳食指導(dǎo)。由此可見此次研究的《老年人臨床營養(yǎng)》課程不僅根據(jù)老年人群疾病的特點；同時結(jié)合疾病指南中營養(yǎng)的要點，具有實用性和科學(xué)性，可作為社區(qū)護(hù)士繼續(xù)教育培訓(xùn)的教學(xué)參考。