徐慕娟 王 玲 韓 鉞

深圳市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東深圳 518033

急性心肌梗死（AMI）是一種臨床常見的危急重癥，是炎癥、栓塞、冠狀動(dòng)脈痙攣等因素導(dǎo)致心肌供血障礙，機(jī)體在受到情緒、寒冷等因素后引發(fā)胸骨后劇烈持續(xù)疼痛等癥狀，具有發(fā)病率高、致殘致死率高的特點(diǎn)，占致死疾病的首位［1］。近年來(lái)，隨著人口老齡化的加劇和生活壓力的增大，AMI 的發(fā)病率逐年增高，我國(guó)每年新發(fā)AMI 患者有50 萬(wàn)以上，嚴(yán)重威脅人們的身體健康［2］。AMI 患者由于病情難愈，體質(zhì)較差，心功能有嚴(yán)重的損傷，多并發(fā)心力衰竭，而AMI 并發(fā)心力衰竭后病情進(jìn)展更快，治療難度增大，預(yù)后極差［3］。目前，臨床治療AMI 后心力衰竭多采用血管擴(kuò)張劑、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等藥物，然而療效并不理想［4］。中醫(yī)認(rèn)為，AMI 后心力衰竭的病機(jī)為心陽(yáng)不足，陽(yáng)氣不足則血行不暢，導(dǎo)致氣虛血瘀，故治療應(yīng)以祛瘀利水、益氣化濕為宜［5］。益氣活血湯是由黨參、黃芪、桂枝、薤白、丹參、當(dāng)歸、桃仁、白術(shù)、茯苓、附子、甘草等多味中藥煎制而成的湯劑，出自《醫(yī)宗金鑒》，具有補(bǔ)中益氣、活血化瘀之功效。本研究探討益氣活血湯輔助治療AMI 后心力衰竭的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取深圳市中醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）2015 年6 月～2019 年2 月收治的80 例AMI 后心力衰竭患者為研究對(duì)象。本研究經(jīng)符合我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的相關(guān)規(guī)定。納入標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［6］中相關(guān)規(guī)定；②心力衰竭符合《內(nèi)科學(xué)》（第8 版）［7］中相關(guān)規(guī)定；③心功能分級(jí)Killip Ⅱ～Ⅲ級(jí)；④中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》［8］中相關(guān)規(guī)定，辨證分型為氣虛血瘀證；⑤年齡＞18 歲；⑥經(jīng)患者及其家屬同意，并簽署治療知情同意書；⑦患者臨床資料完整且臨床依從性高。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有心源性休克、機(jī)械并發(fā)癥；②梗阻性心肌病、重度瓣膜關(guān)閉不全、重度主動(dòng)脈瓣狹窄等引發(fā)的慢性心力衰竭；③伴有痛風(fēng)、慢性阻塞性肺疾??；④伴有心、肝、腎等重大臟器病變；⑤過(guò)敏性體質(zhì)；⑥處于特殊時(shí)期，如妊娠期或哺乳期；⑦精神意識(shí)障礙。

按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組（40 例）和研究組（40 例）。對(duì)照組中男22 例，女18 例；年齡40～80 歲，平均（58.16±9.33）歲；AMI 至急性心力衰竭時(shí)間18～76 h，平均（36.41±5.17）h；梗死部位：前壁15 例，下壁10 例，側(cè)壁8 例，后壁7 例；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)26 例，Ⅲ級(jí)14 例。研究組中男23 例，女17 例；年齡40～77 歲，平均（57.04±11.37）歲；AMI 至急性心力衰竭時(shí)間18～73 h，平均（35.40±6.48）h；梗死部位：前壁17 例，下壁9 例，側(cè)壁9 例，后壁5 例；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)28 例，Ⅲ級(jí)12 例。兩組患者基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)治療，包括血管擴(kuò)張、常規(guī)抗凝、β 受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑、抗血小板藥物等。研究組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予自擬益氣活血湯治療，方中包括黨參20 g、黃芪40 g、桂枝15 g、薤白15 g、丹參15 g、當(dāng)歸15 g、桃仁15 g、白術(shù)15 g、茯苓15 g、附子10 g（先煎）、甘草6 g，加水煎至300 mL，300 mL/劑，1 劑/d，分早晚2 次溫服。兩組均治療2 周。

1.3 觀察指標(biāo)

①應(yīng)用飛利浦IE33 型心臟彩超測(cè)定兩組治療前后心功能指標(biāo)，包括左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、中心靜脈壓（CVP）及心率（HR）。②由同一名醫(yī)師采集所有患者的靜脈血5 mL，患者需在空腹?fàn)顟B(tài)下，以2000 r/min、13.5 cm 的離心半徑，離心15 min 以分離血清，放置于2～8℃冰箱中保存?zhèn)溆?。?yīng)用南京建成生物工程研究所的雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（ELISA）試劑盒檢測(cè)兩組治療前后血清超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-10（IL-10）、內(nèi)皮素（ET）、一氧化氮（NO）水平。③比較兩組治療期間不良反應(yīng)情況，包括惡心嘔吐、肝功能異常、皮疹等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理軟件為SPSS 19.0，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較

兩組治療前各心功能指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。兩組治療后的LVEF 高于治療前，LVEDD、CVP 低于治療前，HR 慢于治療前，且研究組治療后的LVEF、LVEDD、CVP 及HR 均較對(duì)照組改善明顯，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。見表1。

表1 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較（）

注：與對(duì)照組治療后比較，*P ＜0.01。LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；LVEDD：左心室舒張末期內(nèi)徑；CVP：中心靜脈壓；HR：心率。1 cmH2O=0.098 kPa

2.2 兩組患者治療前后炎癥指標(biāo)比較

兩組治療前各項(xiàng)炎癥指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。兩組治療后血清hs-CRP、TNF-α 水平均低于治療前，IL-10 水平高于治療前，且研究組治療后血清hs-CRP、TNF-α 及IL-10 水平均較對(duì)照組改善明顯，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者治療前后炎癥指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者治療前后炎癥指標(biāo)比較（）

注：與對(duì)照組治療后比較，*P ＜0.01。hs-CRP：超敏C 反應(yīng)蛋白；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL-10：白介素-10

2.3 兩組患者治療前后內(nèi)皮功能指標(biāo)比較

兩組治療前各項(xiàng)內(nèi)皮功能指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。兩組治療后血清ET 水平低于治療前，NO 水平高于治療前，且研究組治療后血清ET、NO 水平均較對(duì)照組改善明顯，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。見表3。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

治療期間，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表4。

表3 兩組患者治療前后內(nèi)皮功能指標(biāo)比較（）

表3 兩組患者治療前后內(nèi)皮功能指標(biāo)比較（）

注：與對(duì)照組治療后比較，*P ＜0.01。ET：內(nèi)皮素；NO：一氧化氮

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較（例）

3 討論

研究表明，AMI 患者的心肌供血受阻或心臟冠脈血管發(fā)生急性閉塞會(huì)導(dǎo)致心肌收縮功能障礙，心臟泵血功能下降，最終引發(fā)心力衰竭［9］。AMI 多并發(fā)心力衰竭、惡性心律失常等，其中并發(fā)心力衰竭的治療難度最大，預(yù)后最差，死亡率最高［10］。西醫(yī)治療AMI 后心力衰竭的臨床首選治療方案為聯(lián)合應(yīng)用擴(kuò)血管藥物、利尿劑、抗醛固酮藥物、強(qiáng)心劑及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，有明確的療效，然而整體療效較差，患者的依從性不高［11］。中醫(yī)認(rèn)為，AMI 后心力衰竭屬“心悸”“脫證”“喘證”等范疇，心主脈，脈為血運(yùn)通道，心助血液于脈中運(yùn)行來(lái)濡養(yǎng)全身，心陽(yáng)不足，則血運(yùn)不暢，以致氣虛血瘀，故治療應(yīng)以補(bǔ)血益氣、活血化瘀為宜［12］。我院自擬益氣活血湯中的黨參、黃芪具有振奮心陽(yáng)、補(bǔ)氣益氣之功效，桂枝、附子具有溫通心陽(yáng)之功效，薤白具有通陽(yáng)理氣之功效，丹參、當(dāng)歸、桃仁具有補(bǔ)血益氣、活血化瘀之功效，白術(shù)、茯苓具有消腫利尿、利水滲濕之功效，甘草調(diào)和諸藥，諸藥合用，共奏溫通心陽(yáng)、補(bǔ)血益氣、活血化瘀之功［13］。本研究探討益氣活血湯輔助治療AMI 后心力衰竭的臨床效果，以期為臨床治療AMI 后心力衰竭提供新的思路。

本研究結(jié)果顯示，研究組治療后LVEF 明顯高于對(duì)照組，LVEDD、CVP 明顯低于對(duì)照組，HR 明顯慢于對(duì)照組（P ＜0.01）。提示自擬益氣活血湯輔助治療AMI 后心力衰竭的臨床效果顯著，能夠明顯改善心功能。有文獻(xiàn)報(bào)道［14-15］，益氣活血湯能夠通過(guò)抑制細(xì)胞的凋亡來(lái)減輕心力衰竭，改善心功能?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，益氣活血湯中的黨參、黃芪、丹參、當(dāng)歸、桃仁等成分能夠提高冠脈循環(huán)血量，有鈣通道阻滯劑樣作用和抗氧自由基損傷的作用，因此有助于心功能改善，減輕患者心力衰竭［16］。本研究結(jié)果還顯示，研究組治療后血清hs-CRP、TNF-α、ET 水平均明顯低于對(duì)照組，血清IL-10、NO 水平均明顯高于對(duì)照組（P ＜0.01）。提示自擬益氣活血湯輔助治療AMI 后心力衰竭，能夠調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能，改善機(jī)體炎性反應(yīng)。研究表明，缺血再灌注損傷是AMI 患者死亡的主要因素，而hs-CRP、TNF-α 等炎性因子水平升高是缺血再灌注損傷的主要特征，能夠?qū)е虏豢赡嫘匀毖獡p傷的發(fā)生［17］。hs-CRP、TNF-α 是炎性因子，急性炎性反應(yīng)發(fā)生時(shí)水平明顯升高；IL-10 是炎癥抑制因子，其水平在急性炎性反應(yīng)發(fā)生時(shí)水平明顯降低［18］。研究顯示，血管內(nèi)皮功能損傷是動(dòng)脈粥樣硬化的起始因素，且伴隨疾病的發(fā)生、發(fā)展［19］。ET 是一種由心肌細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的生物活性肽，具有較強(qiáng)的縮血管作用，其血清水平在心力衰竭或心肌梗死時(shí)明顯升高［20］。NO 具有明顯的擴(kuò)血管作用，其血清水平在心力衰竭時(shí)明顯下降［21］。有文獻(xiàn)報(bào)道［22］，黨參、附子能夠直接作用于心衰細(xì)胞，抑制相關(guān)炎性因子的釋放，從而改善心功能，還能清除氧自由基，減少其與心肌細(xì)胞的作用，防止心肌細(xì)胞的損傷和功能障礙，保護(hù)血管內(nèi)皮功能。由本研究結(jié)果推測(cè)，自擬益氣活血湯輔助治療AMI 后心力衰竭，可能通過(guò)調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能、改善機(jī)體炎性反應(yīng)來(lái)發(fā)揮療效。另外本研究結(jié)果顯示，治療期間，兩組不良反應(yīng)均較少，不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。提示自擬益氣活血湯輔助治療AMI 后心力衰竭的不良反應(yīng)少，安全性較好。

綜上所述，自擬益氣活血湯輔助治療AMI 后心力衰竭的臨床效果顯著，能夠明顯改善心功能、機(jī)體炎性反應(yīng)，調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能，且安全性較好。