目前臨床上穩(wěn)定動脈粥樣硬化軟斑塊的主要藥物是他汀類藥物，其原理主要是抑制羥甲基戊二酸單酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶，從而抑制膽固醇合成，并通過降低低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，改善內(nèi)皮功能，抗血栓，抑制血管的炎癥過程，達到抑制斑塊內(nèi)新生血管，穩(wěn)定斑塊，預(yù)防斑塊破裂、出血及血栓形成[1]。超聲造影對于頸動脈斑塊內(nèi)新生血管的檢測具有較高的敏感性[2-3]，而且能夠定量評價新生血管在斑塊內(nèi)的密度及分布[4-5]。他汀類藥物阿托伐他汀在臨床上廣泛應(yīng)用，臨床效果較滿意。本研究旨在應(yīng)用超聲造影成像技術(shù)評估頸動脈粥樣硬化軟斑塊病人服用阿托伐他汀的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年6月—2018年6月在我院住院，經(jīng)頸部血管常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)頸動脈粥樣硬化軟斑塊病人64例(斑塊總數(shù)87個)，其中男52例，女12例；年齡40～72(56.2±9.6)歲。經(jīng)頸動脈軟斑塊超聲造影檢查評估為斑塊內(nèi)新生血管Ⅲ級或Ⅳ級病人，且未曾服用過他汀類藥物。排除斑塊所在管腔狹窄率>65%且有外科治療指證者；急性腦栓塞、腦出血、腔隙性腦梗死、不穩(wěn)定型心絞痛病史者；急性肝、腎功能損害者；自身免疫性疾病者；有超聲造影禁忌證者；服藥后出現(xiàn)肝腎功能損害而停藥、不按醫(yī)囑服藥及失訪者。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢測 常規(guī)超聲檢查采用Philips IU22彩色超聲診斷儀，L9-3線陣探頭，頻率為7～12 MHz，常規(guī)測量頸動脈內(nèi)中膜厚度(IMT)，斑塊總積分(Crouse積分)、斑塊厚度、長軸面積。檢查時病人取頭仰平臥位，以血管長軸圖像為基準，掃描范圍包括頸總動脈及其分叉、頸外動脈、頸內(nèi)動脈。各測量3次，取3次的平均值為IMT。正常頸動脈管壁二維超聲聲像圖為“雙線樣”3層回聲，內(nèi)膜層及外膜層均呈連續(xù)等回聲光帶，中膜層為一暗帶，兩條亮線之間的距離即為IMT[6]。IMT<1.0 mm為正常值，IMT≥1.2 mm為斑塊形成[7]。Crouse積分：掃描范圍內(nèi)不考慮各個斑塊的長度，將兩側(cè)頸動脈孤立性斑塊的最大厚度相加，即為斑塊Crouse積分[8]。參照中國醫(yī)師協(xié)會超聲醫(yī)師分會2009年制定《血管超聲檢查指南》， 軟斑塊定義為斑塊內(nèi)回聲低于管壁回聲者。

選擇頸總動脈分叉處及頸內(nèi)動脈起始段厚度2.0 mm以上斑塊進行超聲造影檢查，如存在多個斑塊時則取斑塊厚度最大者，同時記錄斑塊的位置、回聲、大小、形狀及斑塊表面特征等。啟動CPI模式，焦點設(shè)置在頸動脈后方，將超聲閃爍幀數(shù)、機械指數(shù)、頻率分別設(shè)置為12幀、0.08、1.7～3.4 MHz，保持探頭在每例病人的檢查位置不變。將SonoVue(意大利Bracco公司，含六氟化硫59 mg)與5.0 mL生理鹽水混合振蕩至混懸液，采用團注法經(jīng)肘部淺靜脈注射2.0 mL，隨后立即推注5.0 mL生理鹽水溶液。注射造影劑的同時同步計時并存儲動態(tài)圖像，觀察2～3 min，直至造影劑排空為止。重復(fù)造影檢查時兩次造影間隔時間≥15 min。超聲造影觀察內(nèi)容，①定性指標(biāo)：觀察斑塊內(nèi)新生血管的灌注形式、生長部位及數(shù)量。參照黃品同等[2]報道的斑塊超聲造影分級標(biāo)準，Ⅰ級：斑塊無增強；Ⅱ級：斑塊基底部或肩部增強；Ⅲ級：斑塊基底部和肩部增強；Ⅳ級：斑塊基底部、肩部及內(nèi)部增強。②量化指標(biāo)：通過ACQ造影軟件對斑塊進行時間-強度曲線分析，定量分析斑塊內(nèi)的血流灌注情況，記錄斑塊造影增強強度(EI)、曲線下面積(AUC)等參數(shù)。③超聲造影圖像分析：回放造影動態(tài)圖像，使用ACQ分析斑塊內(nèi)造影感興趣區(qū)，記錄斑塊內(nèi)部血管起源及分布情況，造影劑到達時間(AT)、達峰時間(TTP)等參數(shù)，生成分析數(shù)據(jù)。所有分析由另一位醫(yī)師完成。服藥 6 個月后行超聲檢查復(fù)查，所有檢查由同一醫(yī)師完成，全部檢查過程雙盲進行，并對同一個部位的同一個斑塊行超聲造影檢查。

1.2.2 血脂檢測 分別于開始治療前3 d內(nèi)及服藥治療后6個月進行血脂檢測。抽血前3 d禁高脂飲食，禁食12 h后抽取靜脈血，測定低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG)及總膽固醇(TC)。

1.2.3 降脂治療 經(jīng)超聲造影評估為Ⅲ級或Ⅳ級的頸動脈軟斑塊病人入選有效病例，給予20 mg/d劑量的阿托伐他汀(輝瑞制藥有限公司，每片20 mg)口服，治療6個月；治療期間常規(guī)給予飲食控制、降血壓、控制血糖、抗血小板藥物等治療。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后血脂水平比較 治療后頸動脈軟斑塊病人血清LDL-C、TG及TC均較治療前明顯降低(P<0.01)。詳見表1。

表1 治療前后血脂水平比較 (±s) mmol/L

2.2 治療前后頸動脈IMT、斑塊Gensini積分比較 治療前后頸動脈IMT、斑塊Gensini積分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；斑塊厚度及長軸面積較治療前略減少，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 治療前后頸動脈IMT、斑塊Gensini積分比較(±s)

2.3 治療前后AT、TTP、EI、AUC比較 治療前后AT及TTP無明顯變化；治療后EI及AUC與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。詳見表3。

表3 治療前后AT、TTP、EI、AUC比較(±s)

3 討 論

頸動脈斑塊內(nèi)新生血管是頸動脈粥樣硬化形成斑塊的重要病理基礎(chǔ)，可促進動脈粥樣硬化病變的發(fā)展演變，甚至誘發(fā)斑塊內(nèi)出血、斑塊破裂，是導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定的主要和重要因素之一，也是引發(fā)急性心腦血管疾病的重要危險因素，危害性大，所以臨床十分重視對軟斑塊的干預(yù)治療。

他汀類降脂藥是穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊最重要，也是目前研究最深入廣泛的藥物，具有調(diào)脂、抗炎、抗血小板活化等多效性，能增加斑塊的穩(wěn)定性，降脂的同時也能延緩動脈粥樣硬化的進展。主要用于治療原發(fā)性和繼發(fā)性高膽固醇血癥，對高脂血癥均有一定療效，臨床應(yīng)用廣泛。

超聲造影劑直徑為2～10 μm，大小接近紅細胞，有類似紅細胞的血流動力學(xué)特征，可以通過肺循環(huán)，作為血流示蹤劑可觀察到斑塊內(nèi)的血流灌注情況，從而了解斑塊內(nèi)的新生血管[9]。實驗證實超聲造影增強所示斑塊內(nèi)的新生血管與相應(yīng)組織標(biāo)本中所見的新生血管在數(shù)量上密切相關(guān)[10]。應(yīng)用超聲造影技術(shù)對頸動脈斑塊的新生血管檢測敏感性較高，而且具有定量評價的功能。

本研究中頸動脈軟斑塊新生血管Ⅲ級或Ⅳ級的病人服用阿托伐他汀后病人的血脂及斑塊情況得到明顯改善，治療后IMT、斑塊Gensini積分均明顯變小。同時發(fā)現(xiàn)治療前后AT、TTP、EI、AUC比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。部分病例斑塊回聲較治療前有所增強，22例表現(xiàn)為混合回聲斑塊，16個斑塊增強明顯，表現(xiàn)為硬斑塊。斑塊內(nèi)造影劑充盈方式及EI也發(fā)生改變，治療前造影劑從管壁處及管腔內(nèi)向斑塊內(nèi)點線狀增強或均勻性增強，治療后以斑塊近心端與周邊纖維帽增強最明顯，EI明顯減弱，提示治療后斑塊內(nèi)病理性新生血管可能減少，斑塊趨于穩(wěn)定。

綜上所述，應(yīng)用超聲造影成像技術(shù)評估頸動脈粥樣硬化軟斑塊病人服用他汀類藥物效果，有利于指導(dǎo)合理用藥，評估藥物療效。