腦卒中是致死致殘的最重要疾病之一，不僅會(huì)導(dǎo)致病人機(jī)體殘疾，且對(duì)認(rèn)知、情感等有明顯損害[1]。腦卒中后疲勞(post-stroke fatigue，PSF)、腦卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是腦卒中后的常見(jiàn)癥狀[2]。流行病學(xué)資料顯示，PSD在腦卒中后5年內(nèi)的發(fā)生率為31%[3]，PSF的發(fā)病率為16%～74%[4]，80%～95%腦卒中病人有失眠及睡眠結(jié)構(gòu)的變化。多導(dǎo)睡眠圖能夠客觀反映睡眠質(zhì)量，本研究對(duì)伴有卒中后疲勞及卒中后抑郁的病人進(jìn)行多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)，以了解睡眠紊亂與腦卒中后疲勞及腦卒中后抑郁的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年9月—2017年11月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的首次就診的急性腦梗死住院病人64例，男35例，女29例；年齡(54.4±17.8)歲。其中伴有腦卒中后疲勞者(卒中后疲勞組)20例，伴有腦卒中后抑郁者(卒中后抑郁組)21例，不伴有卒中后抑郁、疲勞者(對(duì)照組)23例。卒中后抑郁組，男9例，女12例；年齡(53.7±12.8)歲。卒中后疲勞組，男10例，女10例；年齡(52.9±13.3)歲；對(duì)照組，男11例，女12例；年齡(51.4±12.4)歲。3組年齡、性別、梗死部位等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有病人均符合全國(guó)第4屆腦血管病會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)磁共振成像(MRI)證實(shí)為新發(fā)腦梗死，發(fā)病時(shí)間<72 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在交流障礙，不能配合完成調(diào)查及量表的評(píng)定；②既往有腦卒中病史及帕金森病等已知疲勞高發(fā)疾病者；③簡(jiǎn)易智力狀況檢查<27分；④存在卒中前疲勞(病人在卒中發(fā)病前疲勞感持續(xù)超過(guò)3個(gè)月)；⑤發(fā)病前已有抑郁等情感障礙者；⑥伴有嚴(yán)重心肺疾病者；⑦除外既往呼吸道梗阻疾病者。

1.2 方法 ①發(fā)病后2周、3個(gè)月，評(píng)價(jià)腦卒中后疲勞及腦卒中后抑郁情況，經(jīng)預(yù)適應(yīng)后行多導(dǎo)睡眠儀監(jiān)測(cè)，檢查前6 h不得服用相關(guān)藥物及含咖啡因的食物，受試者均于晚間21:00在單獨(dú)監(jiān)測(cè)病房監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)時(shí)間>8 h。②腦卒中后疲勞評(píng)價(jià)：采用疲勞嚴(yán)重度量表(fatigue severity scale，F(xiàn)SS)對(duì)卒中后疲勞程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表由9個(gè)條目組成，7個(gè)分值點(diǎn)，1 ～7分依次為非常不同意到非常同意，9個(gè)條目評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)的平均數(shù)即為總分。③卒中后抑郁評(píng)價(jià)：采用貝克抑郁量表第2版(BDⅠ-Ⅱ)，包含21個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題分值0～3分。0～13分為無(wú)抑郁，14～19分為輕度抑郁，20～28分為中度抑郁，29～63分為嚴(yán)重抑郁，分?jǐn)?shù)越高，抑郁越嚴(yán)重。④多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)：包括睡眠結(jié)構(gòu)[非快速眼球運(yùn)動(dòng)期(NREM)1+2期、NREM 3+4期、快速眼球運(yùn)動(dòng)期(REM)]、低通氣指數(shù)(AHI)、氧減指數(shù)(ODI)、夜間平均血氧飽和度、夜間最低血氧飽和度、覺(jué)醒時(shí)間等睡眠呼吸參數(shù)。⑤入組病人給予口服波立維或阿司匹林，每日1次；阿托伐他汀每日1次；靜脈給予依達(dá)拉奉治療。⑥FSS評(píng)分≥4分者診斷為卒中后疲勞。BDⅠ-Ⅱ評(píng)分≥14分者診斷為卒中后抑郁。所涉及的評(píng)分項(xiàng)目由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的同一名醫(yī)師評(píng)分。詢問(wèn)病人本人，了解病人情況，獨(dú)立填寫，完成評(píng)價(jià)。若病人不識(shí)字或書寫困難，則由陪同家屬幫助其填寫。由調(diào)查員逐條詢問(wèn)，依據(jù)病人的回答如實(shí)填寫。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 選用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。采用Spearman相關(guān)分析檢驗(yàn)二者是否有相關(guān)性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 卒中后疲勞組與對(duì)照組多導(dǎo)睡眠圖參數(shù)比較(見(jiàn)表1)

表1 卒中后疲勞組與對(duì)照組多導(dǎo)睡眠圖參數(shù)比較(±s)

2.2 卒中后抑郁組與對(duì)照組多導(dǎo)睡眠圖參數(shù)比較(見(jiàn)表2)

表2 卒中后抑郁組與對(duì)照組多導(dǎo)睡眠圖參數(shù)比較

2.3 Spearman相關(guān)分析 卒中后疲勞組2周、3個(gè)月時(shí)FSS評(píng)分與覺(jué)醒時(shí)間呈正相關(guān)性，與平均血氧飽和度呈負(fù)相關(guān)。卒中后抑郁組2周、3個(gè)月時(shí)BDI-Ⅱ評(píng)分與覺(jué)醒時(shí)間呈正相關(guān)，與平均血氧飽和度呈負(fù)相關(guān)。詳見(jiàn)表3。

表3 腦卒中后疲勞和腦卒中后抑郁相關(guān)分析(r值)

注：均P<0.05

3 討 論

近年來(lái)，許多學(xué)者意識(shí)到卒中后并發(fā)癥管理可能更為重要，不僅要關(guān)注病人肢體的功能恢復(fù)，更要把注意力集中在腦卒中后抑郁、腦卒中后疲勞等卒中后情感失禁問(wèn)題上，其已嚴(yán)重影響到卒中病人的預(yù)后及生活質(zhì)量[5]。同時(shí)，腦卒中后睡眠障礙臨床較為多見(jiàn)，76%～82%的腦卒中病人伴發(fā)腦卒中后睡眠障礙[6]。因此，應(yīng)該重視腦卒中后的康復(fù)治療。本研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后抑郁和疲勞病人多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)均有異常，與對(duì)照相比較，覺(jué)醒時(shí)間、平均血氧飽和度、低通氣指數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示伴有腦卒中后抑郁和腦卒中后疲勞病人的睡眠質(zhì)量可能較差，存在明顯的低氧血癥。進(jìn)一步分析其相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腦卒中后抑郁BDⅠ-Ⅱ評(píng)分和腦卒中后疲勞FSS評(píng)分與覺(jué)醒時(shí)間呈正相關(guān)，而與平均血氧飽和度呈負(fù)相關(guān)。認(rèn)為腦卒中后病人的夜間覺(jué)醒時(shí)間和平均血氧飽和度能夠反映腦卒中后抑郁和腦卒中后疲勞的程度，可能是預(yù)測(cè)指標(biāo)之一。

腦卒中后疲勞被認(rèn)為是病理性疲勞的一種[7]。腦卒中后疲勞和睡眠障礙有密切關(guān)系。腦卒中特定的損害部位會(huì)對(duì)睡眠有關(guān)的結(jié)構(gòu)系統(tǒng)等產(chǎn)生影響，導(dǎo)致睡眠障礙。腦卒中后疲勞與下丘腦-垂體-腎上腺軸有一定相關(guān)性[8]。腦卒中后抑郁與睡眠障礙密切相關(guān)。腦卒中后抑郁多伴有睡眠障礙，如入睡困難、眠淺多夢(mèng)、易驚醒和早醒。由于腦卒中導(dǎo)致病人神經(jīng)功能缺損，生活能力降低，社會(huì)和經(jīng)濟(jì)環(huán)境發(fā)生改變，導(dǎo)致病人心理應(yīng)激障礙，從而影響睡眠，反之長(zhǎng)期睡眠質(zhì)量下降能加重病人心理平衡失調(diào)。40%腦卒中病人有嚴(yán)重的異常睡眠，常同時(shí)伴發(fā)焦慮和抑郁[9]，睡眠障礙是最常見(jiàn)的腦卒中后抑郁非特異性癥狀[10]，且夜間睡眠結(jié)構(gòu)表現(xiàn)異常。在腦卒中后抑郁的致病機(jī)制中，生物-心理-社會(huì)模式被廣泛接受[11]。其神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)主要是因?yàn)槟X內(nèi)某些與胺類遞質(zhì)相關(guān)部位的損傷導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)的失衡，去甲腎上腺素和多巴胺系統(tǒng)數(shù)量減少或生物活性降低，最后導(dǎo)致抑郁癥狀的發(fā)生。已有研究表明，腦卒中后疲勞和腦卒中后抑郁之間存在著密切聯(lián)系[12]。腦卒中后病人由于機(jī)體殘疾和功能缺失導(dǎo)致心理負(fù)面反應(yīng)，從而出現(xiàn)疲勞及抑郁。分泌5-羥色胺、去甲腎上腺素的神經(jīng)元及其通路的破壞導(dǎo)致腦卒中后抑郁的出現(xiàn)，此途徑中，星形膠質(zhì)細(xì)胞的代謝降低而發(fā)生疲勞[13]。有研究證實(shí),血清白細(xì)胞介素1β(IL-1β)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)等細(xì)胞因子可能在抑郁的發(fā)病過(guò)程中發(fā)揮著重要的作用[14]。有研究報(bào)道，腦卒中后疲勞病人體內(nèi)白介素、腫瘤壞死因子等生物學(xué)因子發(fā)生改變，其可以激活下丘腦-垂體-腎上腺素軸并減弱神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞對(duì)谷氨酸的清除，從而導(dǎo)致疲勞[15]。下丘腦-垂體-腎上腺素軸的失衡是另一個(gè)潛在原因[16]。有研究顯示，在中風(fēng)后的3個(gè)月內(nèi)，肢體殘疾嚴(yán)重程度是與腦卒中后疲勞和腦卒中后抑郁相關(guān)的獨(dú)立因素[17]。

腦卒中后并發(fā)癥嚴(yán)重影響病人的康復(fù)與生活質(zhì)量，影響病人重返社會(huì)，并且可能增加腦卒中幸存者的死亡率[18]。本研究認(rèn)為，睡眠障礙與腦卒中后疲勞及抑郁之間相互影響，互為因果。應(yīng)關(guān)注腦卒中病人的后續(xù)問(wèn)題，這不僅有利于更加深入了解腦卒中的臨床發(fā)展過(guò)程，更有利于判斷病情及指導(dǎo)治療。