隨著多元變化的生活方式以及不斷加快的人口老齡化進(jìn)程，腦梗死在我國(guó)的發(fā)病率逐年增加，每年約有新發(fā)病例近250萬(wàn)，每年約有100萬(wàn)人因此致死，致殘率更是接近50%[1-2]。頸動(dòng)脈粥樣斑塊的存在是腦梗死發(fā)生的一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，尤其是不穩(wěn)定斑塊和腦梗死明顯相關(guān)[3]。研究表明，對(duì)腦梗死的發(fā)生起決定作用的粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定原因包括纖維帽的厚薄及完整性、炎癥反應(yīng)程度、脂質(zhì)核心的大小、斑塊內(nèi)新生血管情況等[4-5]。頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管在斑塊的發(fā)生、發(fā)展、不穩(wěn)定甚至破裂中起著非常重要的作用，因此，通過(guò)對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的新生血管進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)腦梗死診斷存在臨床價(jià)值[6-7]。超聲成像技術(shù)具有實(shí)時(shí)性、無(wú)創(chuàng)性、重復(fù)性、簡(jiǎn)便性等點(diǎn)，成了臨床診斷頸動(dòng)脈病變的主要方法，其中超聲造影作為血池顯像，讓造影微泡進(jìn)入靶器官毛細(xì)血管，將臟器血液供應(yīng)情況顯示出來(lái)[8-9]。對(duì)頸動(dòng)脈實(shí)施超聲造影，是讓造影微泡進(jìn)入動(dòng)脈血管，提升管腔顯示的清晰度，進(jìn)而對(duì)斑塊及其新生血管狀況加以顯示[10-11]。本研究分析了頸動(dòng)脈斑塊新生血管顯影程度在腦梗死的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年8月—2017年12月在我院住院診治的具有頸動(dòng)脈粥樣斑塊的腦卒中病人104例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～70歲；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；頭部CT或磁共振(MRI)檢查確診為頸動(dòng)脈粥樣斑塊；病人簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：腎功能不全病人；患有嚴(yán)重心血管疾病的病人；既往有腦梗死病史病人；妊娠與哺乳期婦女。其中有臨床癥狀的70例病人(有短暫性腦缺血發(fā)作史或有腦血管中風(fēng))為觀(guān)察組，無(wú)臨床癥狀的34例病人(沒(méi)有腦血管事件發(fā)作史)為對(duì)照組。兩組年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

注：1 mmHg=0.133 kPa

1.2 超聲造影 選擇IU22彩色多普勒超聲診斷儀，由飛利浦公司生產(chǎn)制造，頻率6 MHz，9 L探頭，機(jī)內(nèi)具備時(shí)間-強(qiáng)度曲線(xiàn)分析軟件。病人取平臥位，充分暴露頸部，沿頸動(dòng)脈由下向上進(jìn)行橫向、縱向掃查。然后調(diào)節(jié)到超聲造影模式，超聲造影劑是SonoVue，由六氟化硫的磷脂穩(wěn)定微泡組成，將微泡懸液抽吸1.5 mL至注射器，經(jīng)留置針刺入肘正中靜脈，將2 mL造影劑團(tuán)注，繼以5 mL生理鹽水沖注。聚焦點(diǎn)置于感興趣區(qū)，注射造影劑時(shí)開(kāi)始同步計(jì)時(shí)并存儲(chǔ)動(dòng)態(tài)圖像。設(shè)置機(jī)械指數(shù)為0.13，幀頻為每秒12，圖像深度3～5 cm。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 所有圖像的觀(guān)察和分析由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)生執(zhí)行，采用雙盲分析，意見(jiàn)不一致時(shí)進(jìn)行協(xié)商判定。①測(cè)量與記錄頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(IMT)及頸動(dòng)脈狹窄程度。頸動(dòng)脈狹窄判斷標(biāo)準(zhǔn)：IMT>1.0 mm為內(nèi)膜增厚。頸動(dòng)脈狹窄程度判斷標(biāo)準(zhǔn)，輕度狹窄：內(nèi)徑減少0%～50%(無(wú)血流動(dòng)力學(xué)意義狹窄)，表現(xiàn)為收縮期峰值流速<120 cm/s；頻譜存在；中度狹窄：內(nèi)徑減少51%～70%，表現(xiàn)為收縮期峰值流速>120 cm/s，舒張末期流速<40 cm/s，頻窗消失，頸內(nèi)動(dòng)脈收縮期峰速與頸總動(dòng)脈之比<2；內(nèi)徑減少71%～90%為嚴(yán)重狹窄，表現(xiàn)為收縮期峰值流速>170 cm/s；舒張末期流速>40 cm/s，頻窗消失，頸內(nèi)動(dòng)脈收縮期峰速與頸總動(dòng)脈之比>2；內(nèi)徑減少91%～99%為極嚴(yán)重狹窄，表現(xiàn)為收縮期峰值流速>200 cm/s；舒張末期流速>100 cm/s，頻窗消失，頸內(nèi)動(dòng)脈收縮期峰速與頸總動(dòng)脈之比>4；內(nèi)徑減少100%為閉塞，表現(xiàn)為閉塞段可見(jiàn)血栓回聲，閉塞段管腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)，同側(cè)頸總動(dòng)脈舒張期無(wú)血流信號(hào)，甚至出現(xiàn)反向波。重度狹窄包括嚴(yán)重狹窄、極嚴(yán)重狹窄、閉塞。②超聲造影表現(xiàn)，Ⅰ級(jí)：斑塊內(nèi)部以及基底都沒(méi)有出現(xiàn)增強(qiáng)的情況；Ⅱ級(jí)：斑塊基底發(fā)生線(xiàn)狀或者點(diǎn)狀增強(qiáng)；Ⅲ級(jí)：內(nèi)部中心位置出現(xiàn)增強(qiáng)的情況，逐漸覆蓋到整個(gè)斑塊。③記錄斑塊內(nèi)新生血管造影顯影情況與斑塊內(nèi)增強(qiáng)強(qiáng)度，斑塊峰值強(qiáng)度(PI)是指造影劑入斑塊內(nèi)達(dá)到的最高強(qiáng)度。

2 結(jié) 果

2.1 兩組頸動(dòng)脈狹窄與IMT增厚情況對(duì)比 觀(guān)察組頸動(dòng)脈狹窄率、IMT增厚率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組頸動(dòng)脈狹窄與IMT增厚情況比較 例(%)

2.2 兩組超聲造影增強(qiáng)表現(xiàn)比較 觀(guān)察組超聲造影增強(qiáng)顯示，Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)45例；對(duì)照組超聲造影增強(qiáng)顯示，Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)13例；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組超聲造影增強(qiáng)表現(xiàn)比較 例(%)

注：兩組超聲造影增強(qiáng)表現(xiàn)比較，P=0.002

2.3 兩組新生血管顯影與斑塊內(nèi)強(qiáng)度對(duì)比 觀(guān)察組新生血管顯影率與斑塊內(nèi)強(qiáng)度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組新生血管顯影與斑塊內(nèi)強(qiáng)度比較

2.4 診斷價(jià)值分析 在104例病人中，以粥樣硬化斑塊內(nèi)新生血管顯影峰值強(qiáng)度10.0 dB為截?cái)嘀?，預(yù)測(cè)病人發(fā)生腦梗死的特異性為62%，敏感性為74%，曲線(xiàn)下面積為0.74。

3 討 論

腦梗死具有發(fā)病率高、致殘率高、致死率高、復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，成為我國(guó)當(dāng)前首位致死和致殘病因，在發(fā)病率方面越來(lái)越高并且趨于年輕化[12]。頸動(dòng)脈粥樣斑塊、繼發(fā)新生血管是導(dǎo)致腦梗死的主要機(jī)制，其中粥樣硬化斑塊的一個(gè)非常重要的病理基礎(chǔ)即為新生血管，能夠?qū)е骂i動(dòng)脈粥樣病變惡化[13-14]。新生血管促進(jìn)斑塊發(fā)展的機(jī)制主要包括：①新生血管脆弱易破，刺激斑塊內(nèi)巨噬細(xì)胞分泌基質(zhì)金屬蛋白酶，導(dǎo)致斑塊破裂；②新生血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)更多的黏附分子，可釋放多種炎性細(xì)胞因子，誘導(dǎo)白細(xì)胞聚集，對(duì)細(xì)胞外基質(zhì)的降解有顯著影響[15]。

腦梗死病人雖然預(yù)后較差，但是多數(shù)病人在就診時(shí)無(wú)明顯臨床癥狀，導(dǎo)致發(fā)病多為突發(fā)性，病人死亡率高，為此需要加強(qiáng)影像學(xué)診斷[16]。當(dāng)前評(píng)價(jià)腦梗死病人頸動(dòng)脈粥樣斑塊的檢測(cè)手段比較多，包括彩色多普勒超聲、超聲造影、數(shù)字減影血管造影、CT血管造影、MR血管造影等[17]。其中超聲成像是應(yīng)用最廣泛的檢查手段之一，可以精確測(cè)量血管壁IMT及斑塊大小，也可動(dòng)態(tài)觀(guān)察血管的管腔形態(tài)變化[18]。其中頸動(dòng)脈狹窄就是各種原因?qū)е骂i動(dòng)脈的管腔出現(xiàn)狹窄，一直被認(rèn)為是腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；IMT可以作為冠心病及腦梗死的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，頸動(dòng)脈IMT每增厚0.1 mm，腦梗死的危險(xiǎn)就增加接近20%[19]。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組的狹窄率及IMT增厚率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明常規(guī)超聲診斷腦梗死有很好的價(jià)值。

超聲造影是使用造影微泡產(chǎn)生非線(xiàn)性諧波信號(hào)，從而獲得高信噪比圖像，彌補(bǔ)了常規(guī)超聲對(duì)微血管檢測(cè)的不足，可以顯示斑塊內(nèi)微小血管的灌注特征[20]。造影微氣泡是一種血管示蹤劑，超聲造影劑具有時(shí)間和空間的高分辨力，造影微氣泡是一種血管示蹤劑，通過(guò)造影劑增強(qiáng)斑塊內(nèi)的新生血管與組織學(xué)檢測(cè)斑塊內(nèi)血管的密度有很好的相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組超聲造影增強(qiáng)顯示，Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)45例；對(duì)照組超聲造影增強(qiáng)顯示，Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)13例；兩組分級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。從機(jī)制上分析，當(dāng)斑塊的性質(zhì)與回聲不同，則增強(qiáng)程度也存在差異，相比混合斑塊，軟斑塊的增強(qiáng)時(shí)間長(zhǎng)，且低回聲斑塊及混合回聲斑塊的增強(qiáng)強(qiáng)度顯著高于硬斑塊；纖維性、纖維脂質(zhì)性斑塊組織內(nèi)部造影增強(qiáng)明顯。而造影增強(qiáng)的強(qiáng)度較高時(shí)，則穩(wěn)定性較差，容易誘發(fā)新生血管的形成[21]。

超聲僅僅是大致評(píng)估斑塊穩(wěn)定性，無(wú)法顯示斑塊的組織學(xué)特性。而超聲造影技術(shù)可以清楚、動(dòng)態(tài)地顯示病人微循環(huán)灌注信息，尤其是造影劑的直徑與紅細(xì)胞極為接近，能夠當(dāng)作血流檢查的示蹤劑，對(duì)斑塊灌注進(jìn)行詳細(xì)觀(guān)察，有利于醫(yī)生掌握病人斑塊內(nèi)新生血管信息[22]。研究發(fā)現(xiàn)，斑塊內(nèi)新生血管有助于預(yù)測(cè)斑塊的易損性，當(dāng)增加新生血管時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致斑塊發(fā)生出血、破裂，可導(dǎo)致病人出現(xiàn)明顯的腦血管危險(xiǎn)事件[23]。新生血管的增加可引起斑塊出血及破裂，破壞斑塊的穩(wěn)定性，可導(dǎo)致新生血管的數(shù)量增加。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組新生血管顯影率與斑塊內(nèi)強(qiáng)度都顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；以斑塊內(nèi)新生血管顯影峰值強(qiáng)度 10.0 dB為截?cái)嘀?，預(yù)測(cè)病人發(fā)生腦梗死的特異性為62%，敏感性為74%，曲線(xiàn)下面積為0.74。主要在于有臨床癥狀的腦梗死病人的頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管極為豐富，穩(wěn)定性相對(duì)較差，存在易損特性[24]。本研究也有一定的局限性，如研究樣本量小，只選擇了最顯著的斑塊進(jìn)行分析，沒(méi)有界定斑塊內(nèi)血流動(dòng)力的狀態(tài)，可能會(huì)影響斑塊內(nèi)信號(hào)強(qiáng)度與新生血管的密度。

超聲造影技術(shù)可對(duì)腦梗死病人頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管增強(qiáng)與顯影情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，且與臨床癥狀有關(guān)系，具有很好的診斷價(jià)值。